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摘要：目的：分析48岁后临近绝经及已绝经妇女子宫内膜癌和单纯良性息肉（EP）的高频二维阴道超声临床特点，增强对二病的鉴别，提高子宫内膜癌的早期诊断率?方法：将2013年6月至2014年6月间于昆明市延安医院经术后病理确诊为子宫内膜癌或单纯良性息肉的患者，在≥48岁病例中各选取20例，对其术前二维阴道超声检查测量的子宫内膜厚度?局灶型内膜癌肿块的平均直径?息肉平均直径进行回顾性对照分析，比较以上参数在二病诊断上的临床价值?结果：子宫内膜癌组与良性子宫内膜息肉组间比较：内膜厚度比较差异有统计学意义（T=283，p<0.05），局灶型内膜癌肿块平均直径与息肉组的比较差异有统计学意义（T=115，p<0.05）?此外，本研究发现当宫腔内包块平均直径≥15mm时，子宫内膜癌的检出率为83.3%?结论 在近绝经及绝经后妇女的子宫内膜良恶性病变鉴别诊断中，高频二维阴道超声的检查指标里包块平均直径及内膜厚度是极有临床价值的两个参数?
关键词：二维超声；内膜癌；息肉
【中图分类号】R271.11+6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0008-02
子宫内膜癌及内膜息肉是女性子宫内膜常见的恶性与良性病变，其中内膜癌随年龄衰老发病率上升，内膜息肉则在女性50岁时有一发病高峰[1]，故本文特地选取48岁以上临近绝经及已绝经妇女作为研究对象?她们常因有较相似的临床表现如月经异常?绝经后阴道流血等难以确诊而要重点参考超声检查结果，因此如何通过超声检查手段增强对二病的识别，提高子宫内膜癌的早期诊断率，改善患者预后即是本研究之主要目的?
资料与方法
一、研究对象
选取2013年6月至2014年6月间因不规则阴道流血或绝经后阴道出血在昆明市延安医院妇科住院的患者40例，其入选标准为：（1）最近6个月未接受过任何激素治疗；（2）检查前无刮宫?宫腔镜操作史；（3）无放疗和化疗史；（4）所有患者均在我院接受子宫内膜活检，并且子宫内膜癌患者都经手术治疗有全子宫标本，内膜息肉患者全为单纯良性内膜息肉，周围内膜為各期正常内膜组织，所有标本均有相应的病理结果；（5）来院就诊时年龄均≥48岁，其中子宫内膜癌组20例平均年龄59.5岁，子宫内膜息肉组20例平均年龄54.3岁，两组患者年龄无显著差异?
二、仪器及检查内容
此40例患者初诊及术前均在排空尿液后行二维阴道超声检查，采用GE E8超声成像仪，IC5-9-D探头，频率7.5-10.0MHz?TVS检查内容：测量两组对象子宫内膜厚度，观察子宫内膜回声状况以及内膜基底部是否光滑?完整，与肌层结合带（uterine junction zone UJZ）边界是否清晰；宫腔内部有无异常回声包块及其大小?形态?边界?血流情况?子宫内膜厚度的测量：取子宫纵切面垂直于宫腔的长轴，于最厚处测量双层内膜厚度；内膜癌肿块及息肉的测量：自包块外缘分别测量其长?宽及厚度后取平均值?
三?统计学处理
采用秩和检验方法分别对两组研究对象的子宫内膜厚度?肿块型内膜癌和息肉的团块平均直径进行检验，当P<0.05时认为差异有统计学意义?
结果
一、超声诊断
目前，超声在分析诊断子宫内膜病变时经常观察使用的参数有：子宫内膜的厚度?回声性质，其彩色多普勒显像（CDFI）血流情况?宫腔内有无异常回声包块及其大小?形态，与周围组织关系；内膜及包块内的彩色多普勒超声显像（CDFI）血流情况?但在病变的早期，尤其对于大部分内膜恶性肿瘤的诊断，上述参数无论单独还是联合应用目前皆无定量标准而多靠医师经验判断，故而加强对相应指标的研究便成为当务之急?
二?二维超声表现
细致分析这40名患者的二维超声表现，我们发现：20例子宫内膜癌患者与20名子宫息肉患者尽管个体差异复杂多样，但就群体而言，确有一些值得重视的特征?
首先是，无论内膜癌组还是息肉组，其患者不是表现为内膜增厚便是表现为包块，如：
子宫内膜癌组中有13例超声表现为内膜层增厚，回声多强弱不均匀，宫腔内未见异常包块，这些患者内膜厚度均超过5mm，处于5mm-36mm，平均厚度13.5mm，有2例子宫结合带边界显示尚清晰，11例显示不清，有4例内膜层内CDFI探及点条状血流信号，RI平均值0.50；此组中另7例超声检查内膜层无明显增厚或显示不清，但宫壁上均见异常包块凸向宫腔，形态不规则，表面大多凹凸不光滑，包块回声强度略低于息肉之回声，包块直径在8mm—46mm间，平均直径26.6mm，UJZ均显示不清，血流情况有6例CDFI探及血流信号，1例呈点状，5例呈丰富的点条状，4例可见包块中心有较为粗大的条状血流通过，RI平均值0.41?
子宫内膜息肉组20例患者均检测到内膜厚度，分布区间为1mm—17mm，平均厚度7.8mm，且内膜回声多不均匀，其中14例患者宫腔内探及高回声包块，形态较规整，表面光滑，包块直径3mm—21.5mm，平均直径7.9mm，有12例包块CDFI探及条状或点状血流信号，多分布于包块的周边，仅一例包块中心见点状血流信号，RI平均值0.55，有2例未见血流信号?该组患者有6例患者UJZ可见，其余14例均显示不清?
上述情况透露出的一个重要信息是，内膜癌组与内膜息肉组患者在内膜厚度和包块大小方面可能存在着差异?为此，我们又专门制作了表1，从中可见，内膜癌组的内膜厚度均值13.5mm与包块直径均值26.6mm远大于息肉组的相应数值7.8mm和7.9mm，但这是否为客观存在而非偶然呢，我们继而又进行了秩和检验?表1. 内膜癌组与息
三.秩和检验
鉴定均值大小，实质是对两事物样本数值大小分布进行比较?检验，表2列出了内膜癌组7名检测到异常包块患者的各自包块直径与息肉组14名检测到包块患者各自包块直径按大小的混合排序，每个数据对应的序数称为它的秩，再计算内膜癌组样本对应秩之和，称为秩和T，结果得到秩和T=10+11+16+18+19+20+21=115? 而按文献[2]算得的P=0.05对应的秩和区间下限T1=50.7，上限T2=103.3，由于本例T=115>T2=103.3，故可认为内膜癌组患者与息肉组患者包块大小差异明显，前者的包块直径均值26.6mm远大于后者的7.9mm，其信度P达到0.05?
同理，我们亦得到内膜癌组内膜厚度均值13.5mm显著大于息肉组均值7.8mm的又一结果，因其秩和T=283>T2=274.1，对应的P值达到0.05?
四.定性认识与定量指标
超声检查妇女子宫内膜癌和息肉涉及的参数很多，尽快取得对这些参数功能的定性认识和定量标准，无疑是提高超声检查水平的重要基础工作?在初步取得子宫内膜癌患者的内膜厚度均值和包块直径均值显著大于息肉患者的定性认识基础上，我们又发现还可将包块直径≥15mm作为恶性倾向指标，表2中7名检测到异常包块的内膜癌患者有5名达此标准，比率71.4%，而14名息肉患者仅出现1例，比率7.1%?这也就意味着，对这21例呈有包块表现的患者，在不知包块性质的情况下，只需籍助包块平均直径≥15mm这个指标，便可区分出内膜癌高危人群（6名包块直径≥15mm患者中有5名患有内膜癌，比率高达83.3%）以及低危人群，对此做X?检验，结果显示此指标意义显著，信度P=0.05?
讨论
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占生殖道肿瘤25%～30%，在我国其发病率仅次于宫颈癌居第二位[3]，在美国和欧洲多个发达国家及地区则高居妇女生殖系统癌症的首位，目前全世界范围内发病都呈上升趋势，且发病率随年龄增长升高，绝经后妇女高发?而子宫内膜息肉，这一常见子宫内膜良性病变与子宫内膜癌有着相似的临床表现，其中约62.3%的患者发生于绝经前，37.7%为绝经后，高峰年龄50岁[1] ?二者在绝经期妇女中，表现出相似的临床症状，如月经异常及绝经后的阴道流血?腹痛等，因此也给鉴别诊断增加了困难?子宫内膜癌的早发现能极大提高患者5年生存率，改善预后?虽然目前有宫腔镜?MRI等检查手段，但因宫腔镜手术操作过程中存在一定的风险（如感染?子宫穿孔甚或癌细胞扩散等），同时子宫内膜癌中约85%-90%为I型患者常常合并一系列内分泌代谢紊乱包括高血糖?高血脂以及与此相关的高血压等病症[4]而难以耐受手术，以及检查价格较高等因素，故现尚未完全普及?
子宫内膜癌多发生于老年妇女，其病理改变80%为子宫内膜腺样癌[5]，多数继发于子宫内膜不典型增生[6]?而子宫内膜息肉是由局部子宫内膜组织良性增生突出于内膜表面，其周围为正常生长的子宫内膜组织?本次研究发现，48岁后妇女子宫内膜癌组和内膜息肉组中宫腔内无包块的患者二维超声图像比较，内膜大多数显示为强弱不等的不均匀回声，因此仅就超声显示的回声性质鉴别病变良恶性有一定难度，尚待今后细致研究?子宫结合带?内膜和包块彩色血流显像及血流指数RI等，亦有类似情况?相比上述情况，本研究结果显示，48岁后妇女子宫内膜癌组中表现内膜增厚者较普遍，其内膜厚度均值13.5mm，明显大于息肉组均值7.8mm（P<0.05），这也符合二者的病理学改变基础?恶性肿瘤细胞的异型性使其具有体积比正常细胞大?形态大小不一致等特点，同时，生长动力学方面，恶性细胞的倍增时间短，呈进化性生长及生长过度，故相较于内膜良性病变，在相同生长时间段内其厚度更大?正是基于此，内膜厚度分析有明显临床价值?在病理诊断中，子宫内膜息肉的特点是局部内膜基底层中的腺体和间质增生，而内膜癌则是在内膜不典型增生基础上的发展，包括肿瘤血管和腺体的快速增生以及细胞的异型性改变，故而包块大多生长迅速且形态不规整?内膜癌组中未见内膜增厚而表现以包块形式的7名患者，其包块直径均值26.6mm更远远大于息肉组14名患者的包块直径均值7.9mm?进一步分析还发现，仅以包块直径≥15mm这一单一指标就可以区分出子宫内膜癌高危人群?
本研究取得的上述定性认识和定量指标明显有助于提高超声对二病的诊断水平，即当临近绝经及已绝经的就诊患者内膜厚度值或包块直径均值明显大于息肉组相应数值（7.8mm，7.9mm）时便应予警惕，详加观察，特别当包块直径≥15mm时，其为子宫内膜癌的可能性极高，据此认识，当时超聲漏诊的某些病例的恶性病变有可能会被及时注意到?
毫无疑问，这些初次发现的定量判断指标还需今后更多病例的认证，而此类研究的逐步深入也必将不断丰富超声检查对子宫内膜癌和子宫内膜息肉的诊断依据，使诊断更加客观化?
参考文献
[1] 陈正云，林俊.子宫内膜息肉的临床特点和治疗策略[J].实用妇产科杂志，2005，21（7）：391-392.
[2] 中国科学院数学研究所概率统计室.常用数理统计表[M].北京：科学出版社，1974：102-105.
[3] 易晓芳，郑文新.子宫内膜癌的分型及其临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（1）：15-17.
[4] Liu FS.Molecular carcinogenesis of endometrial cancer[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2007，46：26-32.
[5] Norris HJ，Tavassdi FA.Endometrial hyperplasia and carcinoma：diagnostic consideration[J].Am J Surg Pathol，1983，7：839-847.
[6] Sherman ME，Bur ME，Kurman RJ.P53 in endometrial cancer and its putative precursors：evidence for diverse pathways of tumorigenesis[J]Hum Pathol，1995，26：1268-1274.
关键词：二维超声；内膜癌；息肉
【中图分类号】R271.11+6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）05-0008-02
子宫内膜癌及内膜息肉是女性子宫内膜常见的恶性与良性病变，其中内膜癌随年龄衰老发病率上升，内膜息肉则在女性50岁时有一发病高峰[1]，故本文特地选取48岁以上临近绝经及已绝经妇女作为研究对象?她们常因有较相似的临床表现如月经异常?绝经后阴道流血等难以确诊而要重点参考超声检查结果，因此如何通过超声检查手段增强对二病的识别，提高子宫内膜癌的早期诊断率，改善患者预后即是本研究之主要目的?
资料与方法
一、研究对象
选取2013年6月至2014年6月间因不规则阴道流血或绝经后阴道出血在昆明市延安医院妇科住院的患者40例，其入选标准为：（1）最近6个月未接受过任何激素治疗；（2）检查前无刮宫?宫腔镜操作史；（3）无放疗和化疗史；（4）所有患者均在我院接受子宫内膜活检，并且子宫内膜癌患者都经手术治疗有全子宫标本，内膜息肉患者全为单纯良性内膜息肉，周围内膜為各期正常内膜组织，所有标本均有相应的病理结果；（5）来院就诊时年龄均≥48岁，其中子宫内膜癌组20例平均年龄59.5岁，子宫内膜息肉组20例平均年龄54.3岁，两组患者年龄无显著差异?
二、仪器及检查内容
此40例患者初诊及术前均在排空尿液后行二维阴道超声检查，采用GE E8超声成像仪，IC5-9-D探头，频率7.5-10.0MHz?TVS检查内容：测量两组对象子宫内膜厚度，观察子宫内膜回声状况以及内膜基底部是否光滑?完整，与肌层结合带（uterine junction zone UJZ）边界是否清晰；宫腔内部有无异常回声包块及其大小?形态?边界?血流情况?子宫内膜厚度的测量：取子宫纵切面垂直于宫腔的长轴，于最厚处测量双层内膜厚度；内膜癌肿块及息肉的测量：自包块外缘分别测量其长?宽及厚度后取平均值?
三?统计学处理
采用秩和检验方法分别对两组研究对象的子宫内膜厚度?肿块型内膜癌和息肉的团块平均直径进行检验，当P<0.05时认为差异有统计学意义?
结果
一、超声诊断
目前，超声在分析诊断子宫内膜病变时经常观察使用的参数有：子宫内膜的厚度?回声性质，其彩色多普勒显像（CDFI）血流情况?宫腔内有无异常回声包块及其大小?形态，与周围组织关系；内膜及包块内的彩色多普勒超声显像（CDFI）血流情况?但在病变的早期，尤其对于大部分内膜恶性肿瘤的诊断，上述参数无论单独还是联合应用目前皆无定量标准而多靠医师经验判断，故而加强对相应指标的研究便成为当务之急?
二?二维超声表现
细致分析这40名患者的二维超声表现，我们发现：20例子宫内膜癌患者与20名子宫息肉患者尽管个体差异复杂多样，但就群体而言，确有一些值得重视的特征?
首先是，无论内膜癌组还是息肉组，其患者不是表现为内膜增厚便是表现为包块，如：
子宫内膜癌组中有13例超声表现为内膜层增厚，回声多强弱不均匀，宫腔内未见异常包块，这些患者内膜厚度均超过5mm，处于5mm-36mm，平均厚度13.5mm，有2例子宫结合带边界显示尚清晰，11例显示不清，有4例内膜层内CDFI探及点条状血流信号，RI平均值0.50；此组中另7例超声检查内膜层无明显增厚或显示不清，但宫壁上均见异常包块凸向宫腔，形态不规则，表面大多凹凸不光滑，包块回声强度略低于息肉之回声，包块直径在8mm—46mm间，平均直径26.6mm，UJZ均显示不清，血流情况有6例CDFI探及血流信号，1例呈点状，5例呈丰富的点条状，4例可见包块中心有较为粗大的条状血流通过，RI平均值0.41?
子宫内膜息肉组20例患者均检测到内膜厚度，分布区间为1mm—17mm，平均厚度7.8mm，且内膜回声多不均匀，其中14例患者宫腔内探及高回声包块，形态较规整，表面光滑，包块直径3mm—21.5mm，平均直径7.9mm，有12例包块CDFI探及条状或点状血流信号，多分布于包块的周边，仅一例包块中心见点状血流信号，RI平均值0.55，有2例未见血流信号?该组患者有6例患者UJZ可见，其余14例均显示不清?
上述情况透露出的一个重要信息是，内膜癌组与内膜息肉组患者在内膜厚度和包块大小方面可能存在着差异?为此，我们又专门制作了表1，从中可见，内膜癌组的内膜厚度均值13.5mm与包块直径均值26.6mm远大于息肉组的相应数值7.8mm和7.9mm，但这是否为客观存在而非偶然呢，我们继而又进行了秩和检验?表1. 内膜癌组与息
三.秩和检验
鉴定均值大小，实质是对两事物样本数值大小分布进行比较?检验，表2列出了内膜癌组7名检测到异常包块患者的各自包块直径与息肉组14名检测到包块患者各自包块直径按大小的混合排序，每个数据对应的序数称为它的秩，再计算内膜癌组样本对应秩之和，称为秩和T，结果得到秩和T=10+11+16+18+19+20+21=115? 而按文献[2]算得的P=0.05对应的秩和区间下限T1=50.7，上限T2=103.3，由于本例T=115>T2=103.3，故可认为内膜癌组患者与息肉组患者包块大小差异明显，前者的包块直径均值26.6mm远大于后者的7.9mm，其信度P达到0.05?
同理，我们亦得到内膜癌组内膜厚度均值13.5mm显著大于息肉组均值7.8mm的又一结果，因其秩和T=283>T2=274.1，对应的P值达到0.05?
四.定性认识与定量指标
超声检查妇女子宫内膜癌和息肉涉及的参数很多，尽快取得对这些参数功能的定性认识和定量标准，无疑是提高超声检查水平的重要基础工作?在初步取得子宫内膜癌患者的内膜厚度均值和包块直径均值显著大于息肉患者的定性认识基础上，我们又发现还可将包块直径≥15mm作为恶性倾向指标，表2中7名检测到异常包块的内膜癌患者有5名达此标准，比率71.4%，而14名息肉患者仅出现1例，比率7.1%?这也就意味着，对这21例呈有包块表现的患者，在不知包块性质的情况下，只需籍助包块平均直径≥15mm这个指标，便可区分出内膜癌高危人群（6名包块直径≥15mm患者中有5名患有内膜癌，比率高达83.3%）以及低危人群，对此做X?检验，结果显示此指标意义显著，信度P=0.05?
讨论
子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤之一，占生殖道肿瘤25%～30%，在我国其发病率仅次于宫颈癌居第二位[3]，在美国和欧洲多个发达国家及地区则高居妇女生殖系统癌症的首位，目前全世界范围内发病都呈上升趋势，且发病率随年龄增长升高，绝经后妇女高发?而子宫内膜息肉，这一常见子宫内膜良性病变与子宫内膜癌有着相似的临床表现，其中约62.3%的患者发生于绝经前，37.7%为绝经后，高峰年龄50岁[1] ?二者在绝经期妇女中，表现出相似的临床症状，如月经异常及绝经后的阴道流血?腹痛等，因此也给鉴别诊断增加了困难?子宫内膜癌的早发现能极大提高患者5年生存率，改善预后?虽然目前有宫腔镜?MRI等检查手段，但因宫腔镜手术操作过程中存在一定的风险（如感染?子宫穿孔甚或癌细胞扩散等），同时子宫内膜癌中约85%-90%为I型患者常常合并一系列内分泌代谢紊乱包括高血糖?高血脂以及与此相关的高血压等病症[4]而难以耐受手术，以及检查价格较高等因素，故现尚未完全普及?
子宫内膜癌多发生于老年妇女，其病理改变80%为子宫内膜腺样癌[5]，多数继发于子宫内膜不典型增生[6]?而子宫内膜息肉是由局部子宫内膜组织良性增生突出于内膜表面，其周围为正常生长的子宫内膜组织?本次研究发现，48岁后妇女子宫内膜癌组和内膜息肉组中宫腔内无包块的患者二维超声图像比较，内膜大多数显示为强弱不等的不均匀回声，因此仅就超声显示的回声性质鉴别病变良恶性有一定难度，尚待今后细致研究?子宫结合带?内膜和包块彩色血流显像及血流指数RI等，亦有类似情况?相比上述情况，本研究结果显示，48岁后妇女子宫内膜癌组中表现内膜增厚者较普遍，其内膜厚度均值13.5mm，明显大于息肉组均值7.8mm（P<0.05），这也符合二者的病理学改变基础?恶性肿瘤细胞的异型性使其具有体积比正常细胞大?形态大小不一致等特点，同时，生长动力学方面，恶性细胞的倍增时间短，呈进化性生长及生长过度，故相较于内膜良性病变，在相同生长时间段内其厚度更大?正是基于此，内膜厚度分析有明显临床价值?在病理诊断中，子宫内膜息肉的特点是局部内膜基底层中的腺体和间质增生，而内膜癌则是在内膜不典型增生基础上的发展，包括肿瘤血管和腺体的快速增生以及细胞的异型性改变，故而包块大多生长迅速且形态不规整?内膜癌组中未见内膜增厚而表现以包块形式的7名患者，其包块直径均值26.6mm更远远大于息肉组14名患者的包块直径均值7.9mm?进一步分析还发现，仅以包块直径≥15mm这一单一指标就可以区分出子宫内膜癌高危人群?
本研究取得的上述定性认识和定量指标明显有助于提高超声对二病的诊断水平，即当临近绝经及已绝经的就诊患者内膜厚度值或包块直径均值明显大于息肉组相应数值（7.8mm，7.9mm）时便应予警惕，详加观察，特别当包块直径≥15mm时，其为子宫内膜癌的可能性极高，据此认识，当时超聲漏诊的某些病例的恶性病变有可能会被及时注意到?
毫无疑问，这些初次发现的定量判断指标还需今后更多病例的认证，而此类研究的逐步深入也必将不断丰富超声检查对子宫内膜癌和子宫内膜息肉的诊断依据，使诊断更加客观化?
参考文献
[1] 陈正云，林俊.子宫内膜息肉的临床特点和治疗策略[J].实用妇产科杂志，2005，21（7）：391-392.
[2] 中国科学院数学研究所概率统计室.常用数理统计表[M].北京：科学出版社，1974：102-105.
[3] 易晓芳，郑文新.子宫内膜癌的分型及其临床意义[J].中国实用妇科与产科杂志，2008，24（1）：15-17.
[4] Liu FS.Molecular carcinogenesis of endometrial cancer[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2007，46：26-32.
[5] Norris HJ，Tavassdi FA.Endometrial hyperplasia and carcinoma：diagnostic consideration[J].Am J Surg Pathol，1983，7：839-847.
[6] Sherman ME，Bur ME，Kurman RJ.P53 in endometrial cancer and its putative precursors：evidence for diverse pathways of tumorigenesis[J]Hum Pathol，1995，26：1268-1274.