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摘 要 目的:观察鼻内镜手术联合微波热凝治疗合并有鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎的疗效。方法:98例伴有鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者,随机分为两组,A组62例在鼻内镜下行鼻中隔黏膜下矫正术,同时联合微波热凝筛前神经终末区域,B组36例在鼻内镜下单独行微波热凝下鼻甲、鼻丘及与鼻丘对应的鼻中隔等筛前神经终末区域,记录术前和术后病人症状和体征的改变。结果:术后随访1个月,A组总有效率为100%;B组总有效率为94.4%,两组间近期疗效差异无显著性,P>0.05。术后1年,A组总有效率为96.8%;B组总有效率为80.6%,两组间远期疗效差异具有显著性,P<0.05。结论:对伴有鼻中隔偏曲的常年性变应性鼻炎患者,鼻内镜手术结合微波热凝治疗是一种安全有效的治疗方法。
关键词 常年性 变应性 鼻炎 鼻中隔偏曲 鼻内镜手术 微波热凝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.096
AbstractObjective:To observe the clinical effect of endoscopic surgery and microwave coagulation for perennial allergic rhinitis with nasal septum deviation. Method:98 patients with perennial allergic rhinitis were randomly divided into two groups(A and B),62 cases of A group were treated with nasal septum correction and anterior ethmoidad never microwave coagulation under nasal endoscopy.36 cases of B group were treated with anterior ethmoidad never microwave coagulation under nasal endoscopy.Result:Total effective rate of one month after operation was 100% in A group,94.4% in B group,there was not significant difference,P>0.05.one year after operation,total effective rate was 96.8% in A group,80.6% in B group,there was significant difference,P<0.05.between two groups.Conclusion:It is a safely effective therapy forperennial allergic rhinitis with nasal septum deviation to apply septum correction and anterior ethmoidal nerve microwave coagulation under nasal endoscopy.
Key wordsperennial allergic rhinitis nasal septum deviation endoscopic surgery microwave coagulation
資料与方法
2005年3月～2007年5月根据变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[1],选择了98例常年性变应性鼻炎合并有鼻中隔偏曲的患者进行手术治疗。男52例,女46例,年龄18～60岁,平均34岁;病史6个月～10年,平均4年。所有患者均接受过抗组胺药和皮质类固醇药物全身和局部治疗,疗效不佳或不愿接受长期药物治疗。
治疗方法:患者取半卧位,1%麻黄碱收缩鼻腔后,用1%丁卡因行两侧鼻腔黏膜表面麻醉,再用1%利多卡因加少许0.1%盐酸肾上腺素行两侧鼻中隔粘软骨膜下浸润麻醉。先行鼻内窥镜下的鼻中隔黏膜下矫正术,将偏曲的鼻中隔矫正满意后,使用WB100-DB型微波治疗仪。调节输出功率30～40W,时间控制4秒。在鼻内镜直视下,将微波探针分别插入双侧鼻丘、与鼻丘对应的鼻中隔黏膜、中鼻甲后上方及下鼻甲外下方黏膜下进行热凝,使黏膜局部变成白斑。术后鼻腔凡士林纱条填塞1天,并口服抗生素及地塞米松片3～5天,以减轻黏膜反应性肿胀及预防感染,术后定期随访复查,清理鼻腔分泌物及痂皮。B组仅做鼻腔多点微波热凝。观察其间不用抗组胺和皮质类固醇等药物,以免干扰疗效观察。于术后1个月和1年分别进行近期和远期疗效评定。
疗效评定标准[1]:疗效=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。≥51%为显效,50%～21%为有效,≤20%为无效。
统计学方法:组间疗效比较用X2检验进行统计学处理。
结 果
疗效:患者术后1～2周均有鼻塞加重,但喷嚏、鼻痒、流清涕较术前明显减轻。术后1个月患者鼻腔黏膜肿胀、伪膜及干痂多已消失,记录术后1个月后治疗效果作为近期疗效,术后1年的疗效为长期疗效,结果见表1。
术后1个月,A组症状和体征均有明显改善,B组2例症状和体征改善不明显,但两组疗效差异无显著性,P>0.05。术后1年,A组有2例复发,总有效率96.8%,B组有7例复发,总有效率80.6%,2组疗效差异有显著性,P<0.05。
不良反应及并发症:术后2周内鼻黏膜反应性肿胀、鼻塞明显,3周后鼻黏膜肿胀基本消退,但鼻腔仍有较少许干痂,需要随时清理。所有患者术后检查无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、黏膜萎缩及嗅觉障碍等并发症。
讨 论
常年性变应性鼻炎(PAR)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病,是临床常见病、多发病,部分患者合并有鼻中隔偏曲和鼻甲黏膜肥厚,药物治疗长期效果不理想。
本病的变应原可能是尘螨、羽毛、动物皮屑或霉菌。临床表现中结膜炎不常见,常有鼻塞,引起耳咽管阻塞,导致听力异常,尤其是在儿童。应与鼻窦炎和鼻息肉鉴别。鼻窦炎和鼻息肉可能是变应性鼻炎的并发症。某些慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉的患者,变应原皮试呈阴性,鼻腔分泌物有大量嗜酸细胞,这些人在用阿司匹林和其他非类固醇抗炎药时容易出现严重反应。这些人中不易治疗的严重哮喘发作也是这种不良反应的表现。有这种反应的人应避免使用非类固醇抗炎药。有慢性鼻塞、流涕但无鼻窦炎、鼻息肉或其他过敏原因的人可能患有不同程度的萎缩性鼻炎,它不是由变态反应引起的。
变应性鼻炎是一种以鼻黏膜病变为主的Ⅰ型变态反应性疾病,其发病机制十分复杂,皮质类固醇和抗组胺药是目前治疗变应性鼻炎的一线药物,但在临床上有许多合并鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大的PAR患者,即使接受正规系统的药物治疗,症状控制也不明显。研究表明,变应性鼻炎的发病机理虽以鼻黏膜局部的异常免疫反应为主,但其临床症状仍与鼻腔的植物神经支配和神经反射密切相关,选择性地阻断鼻腔副交感神经支配,降低副交感神经的兴奋性,或降低鼻黏膜感觉敏感部位敏感性,即可阻断感觉-副交感神经反射,破坏喷嚏反射弧传入通路,使鼻黏膜血管扩张减轻,腺体分泌减少以及对外界刺激敏感性下降,从而使患者的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状得以缓解或消除[2]。
鼻中隔偏曲对PAR的发生发展有一定影响,鼻中隔偏曲不但造成鼻腔机械性阻塞,抗原积聚,而且鼻内结构异常易受到气流的不平衡刺激而引起异常的神经反射及鼻内植物神经功能紊乱,释放更多的化学物质,加重临床症状[3]。鼻腔的副交感神经主要来源于翼管神经和筛前神经。筛前神经筛分支分布于鼻中隔及鼻腔外侧壁的黏膜血管壁上和腺体周围,是鼻腔最敏感部位和鼻黏膜浆液腺高密度区,兴奋时可引起腺体分泌、血管扩张和鼻血流量增加,喷嚏、流涕的发生往往源于该部位所受的异常刺激。阻断筛前神经鼻内支即可切断鼻腔前部的副交感神经纤维,有效降低该部位的神经敏性,并抑制其血管扩张和腺体分泌[4]。
所以鼻内镜下鼻中隔矫正手术,结合微波热凝鼻腔副交感神经密集区域的治疗手段,不仅可以去除结构异常带来的机械性阻塞,还可通过微波的热凝作用阻断筛前神经,破坏副交感神经密集分布区的鼻腔黏膜的感觉神经末梢和刺激物受体,从而降低了鼻黏膜的兴奋性,达到治疗变应性鼻炎的目的。
鼻内窥下鼻中隔偏曲矫正手术联合微波热凝具有视野清晰,操作精细准确,创伤小,恢复快,疗效确切等优点,对合并鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大,药物治疗症状控制不理想的PAR患者,采取此种治疗手段,疗效安全满意。
参考文献
1 顾之燕,董震.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005,40(3):166-167.
2 韩德民.变应性鼻炎.北京:人民卫生出版社,2005:318.
3 杨平常,张涛源,范道生,等.鼻中隔矫正和筛前神经电灼联用治疗鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10(5):285-287.
4 许庚,李源,钟杰夫.翼管神经切断术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可行性探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26(5):278-280.
关键词 常年性 变应性 鼻炎 鼻中隔偏曲 鼻内镜手术 微波热凝
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.01.096
AbstractObjective:To observe the clinical effect of endoscopic surgery and microwave coagulation for perennial allergic rhinitis with nasal septum deviation. Method:98 patients with perennial allergic rhinitis were randomly divided into two groups(A and B),62 cases of A group were treated with nasal septum correction and anterior ethmoidad never microwave coagulation under nasal endoscopy.36 cases of B group were treated with anterior ethmoidad never microwave coagulation under nasal endoscopy.Result:Total effective rate of one month after operation was 100% in A group,94.4% in B group,there was not significant difference,P>0.05.one year after operation,total effective rate was 96.8% in A group,80.6% in B group,there was significant difference,P<0.05.between two groups.Conclusion:It is a safely effective therapy forperennial allergic rhinitis with nasal septum deviation to apply septum correction and anterior ethmoidal nerve microwave coagulation under nasal endoscopy.
Key wordsperennial allergic rhinitis nasal septum deviation endoscopic surgery microwave coagulation
資料与方法
2005年3月～2007年5月根据变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案[1],选择了98例常年性变应性鼻炎合并有鼻中隔偏曲的患者进行手术治疗。男52例,女46例,年龄18～60岁,平均34岁;病史6个月～10年,平均4年。所有患者均接受过抗组胺药和皮质类固醇药物全身和局部治疗,疗效不佳或不愿接受长期药物治疗。
治疗方法:患者取半卧位,1%麻黄碱收缩鼻腔后,用1%丁卡因行两侧鼻腔黏膜表面麻醉,再用1%利多卡因加少许0.1%盐酸肾上腺素行两侧鼻中隔粘软骨膜下浸润麻醉。先行鼻内窥镜下的鼻中隔黏膜下矫正术,将偏曲的鼻中隔矫正满意后,使用WB100-DB型微波治疗仪。调节输出功率30～40W,时间控制4秒。在鼻内镜直视下,将微波探针分别插入双侧鼻丘、与鼻丘对应的鼻中隔黏膜、中鼻甲后上方及下鼻甲外下方黏膜下进行热凝,使黏膜局部变成白斑。术后鼻腔凡士林纱条填塞1天,并口服抗生素及地塞米松片3～5天,以减轻黏膜反应性肿胀及预防感染,术后定期随访复查,清理鼻腔分泌物及痂皮。B组仅做鼻腔多点微波热凝。观察其间不用抗组胺和皮质类固醇等药物,以免干扰疗效观察。于术后1个月和1年分别进行近期和远期疗效评定。
疗效评定标准[1]:疗效=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。≥51%为显效,50%～21%为有效,≤20%为无效。
统计学方法:组间疗效比较用X2检验进行统计学处理。
结 果
疗效:患者术后1～2周均有鼻塞加重,但喷嚏、鼻痒、流清涕较术前明显减轻。术后1个月患者鼻腔黏膜肿胀、伪膜及干痂多已消失,记录术后1个月后治疗效果作为近期疗效,术后1年的疗效为长期疗效,结果见表1。
术后1个月,A组症状和体征均有明显改善,B组2例症状和体征改善不明显,但两组疗效差异无显著性,P>0.05。术后1年,A组有2例复发,总有效率96.8%,B组有7例复发,总有效率80.6%,2组疗效差异有显著性,P<0.05。
不良反应及并发症:术后2周内鼻黏膜反应性肿胀、鼻塞明显,3周后鼻黏膜肿胀基本消退,但鼻腔仍有较少许干痂,需要随时清理。所有患者术后检查无鼻腔粘连、鼻中隔穿孔、黏膜萎缩及嗅觉障碍等并发症。
讨 论
常年性变应性鼻炎(PAR)是发生在鼻黏膜的变态反应性疾病,是临床常见病、多发病,部分患者合并有鼻中隔偏曲和鼻甲黏膜肥厚,药物治疗长期效果不理想。
本病的变应原可能是尘螨、羽毛、动物皮屑或霉菌。临床表现中结膜炎不常见,常有鼻塞,引起耳咽管阻塞,导致听力异常,尤其是在儿童。应与鼻窦炎和鼻息肉鉴别。鼻窦炎和鼻息肉可能是变应性鼻炎的并发症。某些慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉的患者,变应原皮试呈阴性,鼻腔分泌物有大量嗜酸细胞,这些人在用阿司匹林和其他非类固醇抗炎药时容易出现严重反应。这些人中不易治疗的严重哮喘发作也是这种不良反应的表现。有这种反应的人应避免使用非类固醇抗炎药。有慢性鼻塞、流涕但无鼻窦炎、鼻息肉或其他过敏原因的人可能患有不同程度的萎缩性鼻炎,它不是由变态反应引起的。
变应性鼻炎是一种以鼻黏膜病变为主的Ⅰ型变态反应性疾病,其发病机制十分复杂,皮质类固醇和抗组胺药是目前治疗变应性鼻炎的一线药物,但在临床上有许多合并鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大的PAR患者,即使接受正规系统的药物治疗,症状控制也不明显。研究表明,变应性鼻炎的发病机理虽以鼻黏膜局部的异常免疫反应为主,但其临床症状仍与鼻腔的植物神经支配和神经反射密切相关,选择性地阻断鼻腔副交感神经支配,降低副交感神经的兴奋性,或降低鼻黏膜感觉敏感部位敏感性,即可阻断感觉-副交感神经反射,破坏喷嚏反射弧传入通路,使鼻黏膜血管扩张减轻,腺体分泌减少以及对外界刺激敏感性下降,从而使患者的鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕等症状得以缓解或消除[2]。
鼻中隔偏曲对PAR的发生发展有一定影响,鼻中隔偏曲不但造成鼻腔机械性阻塞,抗原积聚,而且鼻内结构异常易受到气流的不平衡刺激而引起异常的神经反射及鼻内植物神经功能紊乱,释放更多的化学物质,加重临床症状[3]。鼻腔的副交感神经主要来源于翼管神经和筛前神经。筛前神经筛分支分布于鼻中隔及鼻腔外侧壁的黏膜血管壁上和腺体周围,是鼻腔最敏感部位和鼻黏膜浆液腺高密度区,兴奋时可引起腺体分泌、血管扩张和鼻血流量增加,喷嚏、流涕的发生往往源于该部位所受的异常刺激。阻断筛前神经鼻内支即可切断鼻腔前部的副交感神经纤维,有效降低该部位的神经敏性,并抑制其血管扩张和腺体分泌[4]。
所以鼻内镜下鼻中隔矫正手术,结合微波热凝鼻腔副交感神经密集区域的治疗手段,不仅可以去除结构异常带来的机械性阻塞,还可通过微波的热凝作用阻断筛前神经,破坏副交感神经密集分布区的鼻腔黏膜的感觉神经末梢和刺激物受体,从而降低了鼻黏膜的兴奋性,达到治疗变应性鼻炎的目的。
鼻内窥下鼻中隔偏曲矫正手术联合微波热凝具有视野清晰,操作精细准确,创伤小,恢复快,疗效确切等优点,对合并鼻中隔偏曲或下鼻甲肥大,药物治疗症状控制不理想的PAR患者,采取此种治疗手段,疗效安全满意。
参考文献
1 顾之燕,董震.变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2005,40(3):166-167.
2 韩德民.变应性鼻炎.北京:人民卫生出版社,2005:318.
3 杨平常,张涛源,范道生,等.鼻中隔矫正和筛前神经电灼联用治疗鼻中隔偏曲伴变应性鼻炎.临床耳鼻咽喉科杂志,1996,10(5):285-287.
4 许庚,李源,钟杰夫.翼管神经切断术后复发原因及手术治疗血管运动性鼻炎可行性探讨.中华耳鼻咽喉科杂志,1991,26(5):278-280.