摘 要:目的:探讨大面积脑梗死的手术方法。方法:16例大面积脑梗死患者均行标准大骨瓣减压并颞浅动脉贴敷术。结果:本组治疗方法取得了较好的疗效。结论:标准大骨瓣减压并颞浅动脉贴敷术是治疗大面积脑梗死的有效手段。
　　关键词:脑梗死 大骨瓣减压 颞浅动脉贴敷
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.18.084
　　
　　资料与资料
　　2000年1月～2008年6月收治急性大面积脑梗死患者18例,男8例,女10例;年龄26～75岁,平均61.7岁;其中26岁女患者为围产期大面积脑梗死。
　　临床表现:发病以一侧肢体麻木乏力并进行加重语言含糊不清15例,3例伴有意识障碍。发病至入院时间5小时～3天,平均22小时。5例第1次CT无明显异常,症状加重查MR确认为大面积脑梗死。术前一侧瞳孔散大5例,均先在神经内科治疗,但丧失了最佳溶栓时间,病情进行性加重而转我科手术治疗。
　　影像学表现:均行CT或MR证实为大面积脑梗死,其中大脑中动脉供血区12例,1例伴有梗死后出血。
　　方法:18例患者均采用[1]大骨瓣开颅术,剪开硬膜充分减压,骨窗缘悬吊防止硬膜外血肿,撕破脑表面蛛网膜,充分游离颞浅动脉置于脑表面固定于蛛网膜,硬膜及颞肌筋膜减张缝合,伴有梗死后出血者亦不清除血肿。
　　
　　结 果
　　术后随访6个月～3年,肌力恢复Ⅳ级、生活自理4例,肌力恢复Ⅱ～Ⅲ级10例,Ⅰ级3例,伴有不完全性失语4例,死亡1例。
　　
　　讨 论
　　随着我国老年人的增多,急性大面积脑梗死患者日趋增多,传统内科治疗效果不佳,我科采用标准大骨瓣减压并颞浅动脉贴敷术治疗急性大面积脑梗死取得了较好的效果。
　　目前以脑梗死病灶直径大于4cm或面积达20cm2或者波及2个以上脑叶为大面积脑梗死[2],以大脑中动脉供血区多见,本组有12例,常见原因有各种心瓣膜病和心房颤动,颈内动脉狭窄闭塞及弓上大动脉管壁栓子脱落所致。本病起病急,梗死区周围水肿及梗死后出血致颅高压症状使病情迅速恶化。本组均经内科治疗而病情进行加重,若不行外科手术可能脑疝死亡,手术可明显降低神经内科治疗的大面积脑梗死患者的死亡率和致残率。标准大骨瓣减压强调骨窗足够大,前至额部发际,后到顶结节后方3cm,咬平颅前中颅底充分减压。术中发现大骨瓣去除后,使颅内供血动脉因减压后血流顺畅,血液回流亦更通畅,可见梗死周围脑组织色泽由灰暗变为红润,脑博动改善,术后瞳孔多立刻恢复,中线结构亦逐渐恢复,颞浅动脉贴敷脑表面后,生长新生血管建立侧支循环以利血供,进一步改善梗死区的血液循环,减少再灌注损伤,提高手术疗效,术后随访梗死区面积均有缩小。由于尽量保持了硬脑膜的完整性,为后期行颅骨修补提供了条件。对于手术时机,有文献报道如果保守治疗不能有效减少危急升高的颅内压[3],去骨瓣压手术应当纳入考虑范围。故笔者建议尽量在意识障碍不深、脑疝发生前手术。若一侧瞳孔散大对光消失时宜尽早施行手术,能避免由于急剧升高的颅内压引起继发性脑干损伤。如果脑压明显增高,还可加行脑内减压,即切除患侧非重要功能区的脑组织。术后除常规对症治疗外,还应控制血糖、防治应激性溃疡、维持水电解质平衡等综合措施。
　　综合本组16例经大骨瓣减压并颞浅动脉贴敷术取得了较好的效果,死亡率和神经功能不全的发生率均较文献报导低,丰富了大面积脑梗死的治疗方法。
　　
　　参考文献
　　1 徐伟,等.老年重型颅脑损伤患者的围手术期治疗.中华老年医学杂志,2000,19:425-427.
　　2 黄宁,等.25例大面积脑梗死临床分析.右江民族医学院学报,2003,4:25.
　　3 尹波,等.去骨瓣减压辅以亚低温治疗大面积脑梗死.浙江创伤外科杂志,2004,4:220.