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【中图分类号】R681.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0715-01
【关键词】 失眠/中医药疗法
失眠，又称不寐，是指不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者有入睡困难或睡后易醒，有醒后不能再寐，也有时寐时醒等，重者整夜不能入眠，久之严重影响人们的正常学习、工作、生活健康。
失眠在《黄帝内经》中称为“不得卧”、“目不暝”。认为邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《素问》记载有“胃不合则卧不安”。汉代张仲景《伤寒杂病论》以及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”。明代李中梓提出不寐病因有五，分别是气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和。明清两代医家又指出不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。
1.失眠的病因与发病
失眠的病因是多方面的，也往往是多种病因的复合作用。《素问？至真要大论》有“夫百病之所生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”黄帝曰：“夫百病之所生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处。气合而有形，得脏而有名，余知其然也。”失眠与其他疾病的发生一样，归结起来其基本的病因不外乎以下几个方面： （ 1）情志失调 多因情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，扰动心神，神不能安而致不寐，也可因嬉笑无度、暴受惊恐所致心神不安而不寐；（ 2）饮食不节 暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，痰热上扰，胃气失和，不得安眠；（ 3）劳逸失调 劳逸过度、思虑过度导致心脾虚弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心导致心神失养而致失眠；（ 4）病后体虚，阴阳虚衰 久病血虚，年老血亏，导致心血不足，心失所养，心神不安而不寐。这与现代医学对失眠的病因认识也基本是一致的：（ 1）心理行为障碍；（ 2）环境性失眠；（ 3）精神疾病；（ 4）神经系统疾病（脑器质性失眠）；（ 5）躯体疾病；（ 6）睡眠节律失调性；（ 7）药物引起；（ 8）老年期失眠；（ 9）各种睡眠疾病伴随的失眠。
临床失眠病证中有一过性失眠，短期失眠和慢性失眠。一过性失眠常由环境因素的改变所致，干扰因素的去除或对新环境的适应，睡眠即可恢复正常。短期失眠（ 持续时间< 3 周），常因精神紧张或躯体疾病引起，精神因素缓解或躯体疾病痊愈后，失眠多会消失。但如果处理不当，也有可能转为慢性失眠。而慢性失眠（ 持续时间> 3 周） ，则是各种因素综合性作用于个体所致，这也是我们临床中要着重解决的问题。
2.病机
不寐的病机总体来说可以概括为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。病位在心，与肝、脾、肾密切相关。心主神明，神安则寐，神不安则不寐。阴阳气血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅着以实证为主。心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，或有心肾不交，水火失济，心神失养，神不安宁，多属虚证，久病可表现为虚实夹杂，或为淤血所致。
西医学认为失眠的病因一方面与本身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传因素有关；另一方面则与外界的特定条件如睡眠环境、睡眠习惯、精神因素、躯体疾病和药物因素等有关。失眠病因比较复杂，发病与个体的体质和性格特征有很大的相关性。特别是情志因素越来越成为临床失眠症的主要原因，现代社会，由于生活节奏的不断加快，工作、家庭和社会的压力越来越重，精神因素及不良的生活习惯、环境污染等因素导致人们的情绪急躁、易怒，不能通过正常的渠道排解抑郁的情绪，久而久之导致情志疾病的发生。
肝为刚脏，主升主动，喜条达而恶抑郁。肝气郁滞，肝的疏泄功能失常引起气机失调，多由精神刺激、情志抑郁或其他脏腑病证长期不愈，影响了肝的疏泄功能而致，气滞瘀滞，情志抑郁，导致急躁易怒，喜太息，胸胁少腹胀问或窜痛。或自觉咽中有物吐之不出，咽之不下，俗称“梅核气”。或颈部瘿瘤，腹部疤瘕。妇女乳房作胀结块，月经失调，痛经，闭经。久而化火，上扰心神，心神不能安，导致失眠的发生，伴有舌红苔黄，脉弦等表现。
3.治则治法总结
卢尚岭教授根据临床经验，以柴胡疏肝散为基本方根据证候不同组方治疗失眠一症。常用组方如下：柴胡15g 白芍15g 枳壳（麸炒） 12g栀子12g 茯苓 30g 炒酸枣仁45g 。若胸闷胁胀，喜欢叹气，叹气则舒，加香附、郁金等增强疏肝解郁的功效；若出现难以入睡，易醒，醒后难以入睡，应加用生龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等镇静安神；
若肝火上炎所致急躁易怒，伴有头晕头痛，目赤耳鸣，大便秘结，应当加黄芩、龙胆草清肝泻火，泽泻、车前子清利湿热，生地，知母滋阴养血；若伴有胸闷脘痞，嗳气烦恶，头重目眩，脉滑数，应当加半夏、陈皮、苍术、厚朴健脾燥湿，理气化痰；若出现心悸健忘，记忆力下降，乏力食少，四肢倦怠，面色少华，舌淡，脉细，应当加人参、白术、益气健脾，当归、黄芪补气生血，远志、茯神补心益脾安神，不寐较重者，可加用五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；若出现入睡困难，心计多梦，伴随 ，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，男子遗精，女子月经不调，舌红脉细数，应当加熟地、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓，泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泻相火，若相火过旺，可加黄连、肉桂清心泻火，引火归原。
4.病案举例
患者张某某，女，53岁，退休，主诉：失眠20年余，加重1月余。患者20年出现失眠症状，近1月来因私事致入睡困难，多梦，易醒，醒后难以入睡，睡眠时间短，每夜仅能入睡1-2小时左右，头胀痛，头晕，时有恶心，无呕吐，饭后脘腹胀闷不適，平素易烦易怒，焦虑、紧张，口干口苦，纳差，食少，小便可，大便4-5次一日，便稀。辩证为阴阳失调，肝郁化火，上扰心神。治疗宜调和阴阳，疏肝清热，宁心安神。柴胡疏肝散合酸枣仁汤加味主之：柴胡12g枳壳15g半夏15g黄连12g栀子12g知母15g百合45g酸枣仁60g黄芪45g芡实30g竹茹12g。7剂后症状明显缓解，夜寐转安，入睡时间大幅减短，每晚可睡5-6小时，时有做梦，大便如常，上方去黄连、茯苓、芡实继服14剂后夜寐正常，诸症和解。方中柴胡、枳壳疏肝破气解郁，黄连、栀子清热泻火，知母、百合、酸枣仁、芡实滋阴安神，半夏燥湿化痰，健脾理气。
治疗失眠应当注意掌握三个要领：1.注意调整脏腑气血阴阳平衡。如补益心脾，应佐以醒脾运脾药，疏肝泻火，注意养血柔肝，体现“体阴用阳”之意2.强调在辨证论治基础上施以安神镇静。3.主义精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅。
【关键词】 失眠/中医药疗法
失眠，又称不寐，是指不能获得正常睡眠为特征的一种病证，主要表现为睡眠时间、深度的不足，轻者有入睡困难或睡后易醒，有醒后不能再寐，也有时寐时醒等，重者整夜不能入眠，久之严重影响人们的正常学习、工作、生活健康。
失眠在《黄帝内经》中称为“不得卧”、“目不暝”。认为邪气客于脏腑，卫气行于阳，不能入阴所得。《素问》记载有“胃不合则卧不安”。汉代张仲景《伤寒杂病论》以及《金匮要略》中将其病因分为外感和内伤两类，提出“虚劳虚烦不得眠”。明代李中梓提出不寐病因有五，分别是气虚、阴虚、痰滞、水停、胃不和。明清两代医家又指出不寐的病因与肾阴盛衰及阳虚有关。
1.失眠的病因与发病
失眠的病因是多方面的，也往往是多种病因的复合作用。《素问？至真要大论》有“夫百病之所生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”黄帝曰：“夫百病之所生者，必起于燥湿、寒暑、风雨、阴阳、喜怒、饮食、居处。气合而有形，得脏而有名，余知其然也。”失眠与其他疾病的发生一样，归结起来其基本的病因不外乎以下几个方面： （ 1）情志失调 多因情志不遂，暴怒伤肝，肝气郁结，肝郁化火，扰动心神，神不能安而致不寐，也可因嬉笑无度、暴受惊恐所致心神不安而不寐；（ 2）饮食不节 暴饮暴食，宿食停滞，脾胃受损，酿生痰热，痰热上扰，胃气失和，不得安眠；（ 3）劳逸失调 劳逸过度、思虑过度导致心脾虚弱，运化不健，气血生化乏源，不能上奉于心导致心神失养而致失眠；（ 4）病后体虚，阴阳虚衰 久病血虚，年老血亏，导致心血不足，心失所养，心神不安而不寐。这与现代医学对失眠的病因认识也基本是一致的：（ 1）心理行为障碍；（ 2）环境性失眠；（ 3）精神疾病；（ 4）神经系统疾病（脑器质性失眠）；（ 5）躯体疾病；（ 6）睡眠节律失调性；（ 7）药物引起；（ 8）老年期失眠；（ 9）各种睡眠疾病伴随的失眠。
临床失眠病证中有一过性失眠，短期失眠和慢性失眠。一过性失眠常由环境因素的改变所致，干扰因素的去除或对新环境的适应，睡眠即可恢复正常。短期失眠（ 持续时间< 3 周），常因精神紧张或躯体疾病引起，精神因素缓解或躯体疾病痊愈后，失眠多会消失。但如果处理不当，也有可能转为慢性失眠。而慢性失眠（ 持续时间> 3 周） ，则是各种因素综合性作用于个体所致，这也是我们临床中要着重解决的问题。
2.病机
不寐的病机总体来说可以概括为阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得入阴。病位在心，与肝、脾、肾密切相关。心主神明，神安则寐，神不安则不寐。阴阳气血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，则心神得养；受藏于肝，则下交于肾，则神志安宁。若肝郁化火，或痰热内扰，神不安宅着以实证为主。心脾两虚，气血不足，或心胆气虚，或有心肾不交，水火失济，心神失养，神不安宁，多属虚证，久病可表现为虚实夹杂，或为淤血所致。
西医学认为失眠的病因一方面与本身的易感素质包括个性、性别、年龄和遗传因素有关；另一方面则与外界的特定条件如睡眠环境、睡眠习惯、精神因素、躯体疾病和药物因素等有关。失眠病因比较复杂，发病与个体的体质和性格特征有很大的相关性。特别是情志因素越来越成为临床失眠症的主要原因，现代社会，由于生活节奏的不断加快，工作、家庭和社会的压力越来越重，精神因素及不良的生活习惯、环境污染等因素导致人们的情绪急躁、易怒，不能通过正常的渠道排解抑郁的情绪，久而久之导致情志疾病的发生。
肝为刚脏，主升主动，喜条达而恶抑郁。肝气郁滞，肝的疏泄功能失常引起气机失调，多由精神刺激、情志抑郁或其他脏腑病证长期不愈，影响了肝的疏泄功能而致，气滞瘀滞，情志抑郁，导致急躁易怒，喜太息，胸胁少腹胀问或窜痛。或自觉咽中有物吐之不出，咽之不下，俗称“梅核气”。或颈部瘿瘤，腹部疤瘕。妇女乳房作胀结块，月经失调，痛经，闭经。久而化火，上扰心神，心神不能安，导致失眠的发生，伴有舌红苔黄，脉弦等表现。
3.治则治法总结
卢尚岭教授根据临床经验，以柴胡疏肝散为基本方根据证候不同组方治疗失眠一症。常用组方如下：柴胡15g 白芍15g 枳壳（麸炒） 12g栀子12g 茯苓 30g 炒酸枣仁45g 。若胸闷胁胀，喜欢叹气，叹气则舒，加香附、郁金等增强疏肝解郁的功效；若出现难以入睡，易醒，醒后难以入睡，应加用生龙骨、牡蛎、磁石、珍珠母等镇静安神；
若肝火上炎所致急躁易怒，伴有头晕头痛，目赤耳鸣，大便秘结，应当加黄芩、龙胆草清肝泻火，泽泻、车前子清利湿热，生地，知母滋阴养血；若伴有胸闷脘痞，嗳气烦恶，头重目眩，脉滑数，应当加半夏、陈皮、苍术、厚朴健脾燥湿，理气化痰；若出现心悸健忘，记忆力下降，乏力食少，四肢倦怠，面色少华，舌淡，脉细，应当加人参、白术、益气健脾，当归、黄芪补气生血，远志、茯神补心益脾安神，不寐较重者，可加用五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁养心安神；若出现入睡困难，心计多梦，伴随 ，腰膝酸软，潮热盗汗，五心烦热，男子遗精，女子月经不调，舌红脉细数，应当加熟地、山萸肉、山药滋补肝肾，填精益髓，泽泻、茯苓、丹皮健脾渗湿，清泻相火，若相火过旺，可加黄连、肉桂清心泻火，引火归原。
4.病案举例
患者张某某，女，53岁，退休，主诉：失眠20年余，加重1月余。患者20年出现失眠症状，近1月来因私事致入睡困难，多梦，易醒，醒后难以入睡，睡眠时间短，每夜仅能入睡1-2小时左右，头胀痛，头晕，时有恶心，无呕吐，饭后脘腹胀闷不適，平素易烦易怒，焦虑、紧张，口干口苦，纳差，食少，小便可，大便4-5次一日，便稀。辩证为阴阳失调，肝郁化火，上扰心神。治疗宜调和阴阳，疏肝清热，宁心安神。柴胡疏肝散合酸枣仁汤加味主之：柴胡12g枳壳15g半夏15g黄连12g栀子12g知母15g百合45g酸枣仁60g黄芪45g芡实30g竹茹12g。7剂后症状明显缓解，夜寐转安，入睡时间大幅减短，每晚可睡5-6小时，时有做梦，大便如常，上方去黄连、茯苓、芡实继服14剂后夜寐正常，诸症和解。方中柴胡、枳壳疏肝破气解郁，黄连、栀子清热泻火，知母、百合、酸枣仁、芡实滋阴安神，半夏燥湿化痰，健脾理气。
治疗失眠应当注意掌握三个要领：1.注意调整脏腑气血阴阳平衡。如补益心脾，应佐以醒脾运脾药，疏肝泻火，注意养血柔肝，体现“体阴用阳”之意2.强调在辨证论治基础上施以安神镇静。3.主义精神治疗的作用。消除顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅。