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【摘 要】 目的：探讨经阴道B超声监测克罗米芬诱导排卵在不孕症治疗中的应用价值。卵泡生长、发育、排卵的过程。指导临床用药，评价临床治疗效果。方法：对95例排卵障碍导致不孕患者使用克罗米芬促卵泡治疗的同时进行超声观察，从月经第10天开始监测卵泡发育及子宫内膜增殖的厚度，观察卵泡的数目、大小、形态、边界、内部回声、生长速度及是否破裂排卵。从而指导临床用药、性生活。结果:95例经排卵治疗后卵泡发育成熟70例，占73.68.%，卵泡发育不成熟8例，占8.42%;未破裂卵泡黄素化综合症13例，占16.67%;卵巢过度刺激综合症4例，占4.20%。结论:超声监测排卵并指导临床用药及性生活，对不孕症治疗患者有重要的临床意义。
【关键词】 超声监测；卵泡发育；不孕症
卵泡发育及排卵障碍为卵巢因素致不孕症最常见原因，在超声普及之前主要通过基础体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液评分、性激素测定来预测排卵期，但这些检测不能连续观察卵泡发育过程、卵泡所在部位、卵泡大小、形态、排卵而阴道超声具有无损伤、直观性好，易重复性等优点，能直接观察卵泡的发育过程，成为卵泡发育和排卵监测的主要手段。探讨不孕症患者对服用克罗米芬治疗卵泡发育及排卵障碍中经阴道超声对卵泡发育情况进行连续监测的临床价值，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本院2006年1月～2010年12月95例因排卵障碍不孕就诊的妇女，年龄22～38岁，月经周期25～33d,在作超声监测排卵之前均作妇科检查无生殖系统器质性病变并至少一侧输卵管通畅，男方排除不孕因素。
1.2 方法
月经第5天开始每天口服克罗米芬50mg～100mg,共5天后进行卵泡监测卵，采用非利浦-HDI4000超声诊断仪，探头频率5.0～7.5MHZ,患者取膀胱截石位行经阴道超声检查，以纵切、横切、斜切多切面扫查。重点观查卵泡大小、数目、边界、内部回声、子宫内膜厚度及子宫直肠窝有无积液。卵泡最大直径<15mm时，每两天监测1次，卵泡的径>15mm时，每一天监测1次，至卵泡成熟排卵为止。当优势卵泡直径达20mm，仍不排卵时，立即肌肉注射HCG5000IU～10000IU促进排卵，并逐日监测，直至卵泡消失，如未排卵则一直跟踪监测到下次月经。
2 结果
B超监测情况，本组95例用药物诱发排卵的患者中，显示卵泡发育成熟并排卵70例，占73.68.%，卵泡发育不成熟8例，占8.42%;未破裂卵泡黄素化综合症13例，占16.67%;卵巢过度刺激综合症4例，占4.20%。经药物诱导后，卵泡发育生长的数目多于自然发育的卵泡，常出现两个或两个以上的优势卵泡，当卵泡接近成熟时与自然成熟卵泡发育基本相同。
2.1 卵泡生长情况及排卵特征
其声像图表现如下。① 成熟卵泡型声像图表现：一侧卵巢内见圆形或椭圆性无回声，直径18～26mm,边界清晰，张力高，壁薄、囊液清，卵泡位置突向卵巢表面一侧，表面无卵巢覆盖，部分卵泡内可见卵丘，排卵后成熟卵泡缩小或消失，缩小卵泡形态不规则，内见光点、黄体形成，子宫直肠窝见少量积液②卵泡发育不良型声像图表现;卵巢内无优势卵泡或卵泡生长缓慢，张力低，过正常排卵日直径<17mm,连续观察发现卵泡停止生长并逐渐萎缩闭锁。③未破裂卵泡黄素化综合症声像图表现:卵泡生长发育正常且有成熟卵泡征像，给予肌肉注射HCG后无排卵征像，2～3天后卵泡直径达3～4cm，卵泡内无回声区内出现点、线样回声，直到下次月经来潮后逐渐缩小到消失。④卵巢过度刺激综合症声像图表现:卵巢明显增大，直径达到50～100mm。卵巢内见多个大小不等暗区，互相挤压，常伴有腹腔及盆腔积液等。
2.2 子宫内膜
良好的子宫内膜是胚胎着床的必要条件。内膜生长的好与否,还可间接反映卵泡的质量。当内膜厚度大于8mm,说明卵子质量好，雌激素水平高，子宫内膜容受性高，受孕率高[1]。因此，要受孕成功，准确测量子宫内膜厚度及掌握其回声特征是很重要的，本组排卵正常型内膜厚度为8～12mm，呈三线型，外层和中央为强回声，外层与宫腔线中线之间为低回声。而卵泡发育不成熟时，内膜为均质强回声，无宫腔中线回声。
3 讨论
阴道超声监测卵泡生长发育是判断不孕症治疗效果的重要监测指标。在月经周期规律的育龄妇女，排卵障碍是导致不孕症的重要原因之一，通常占不孕症的25%左右。目前克罗米芬及绒毛膜促性腺激素是促卵泡发育及诱导排卵的首选药物，而阴道超声具有无损伤、直观性好，易重复性等优点，成为临床医生很好掌握卵泡的生长发育及排卵不可替代的辅助检查手段。为了能准确判断有无排卵，必须连续超声监测卵泡3个月以上的月经周期。对卵泡发育异常无排卵者可通过药物治疗促进排卵，克罗米芬可通过增加促性腺激素水平，刺激卵泡发育，文献报告，克罗米芬促排卵率为72～76%[2,3],本文促排卵率为 73.68 %，与文献一致。药物诱导排卵治疗过程中需要密切观察卵泡生长情况。要掌握好使用克罗米芬的剂量，剂量不足易导致卵泡发育迟缓或卵泡闭锁，剂量过大则有可能发生卵巢过度刺激综合症，还要注意HCG给药时间，过早给予将导致卵泡闭锁，延迟给药则可能造成卵泡过熟老化和排卵困难，当优势卵泡直径达 20mm，仍不排卵，立即肌肉注射 HCG5000～10000IU 诱发排卵，再逐日 B 超监测。监测过程中卵泡直径连续 2 次不见增大或渐小，停止监测；监测中卵泡直径较前次增大或大小正常、可连续监测[4]。卵巢过度刺激综合症是HCG诱导排卵治疗不孕症中最严重的并發症，一般发生在HCG注射后5～8天，超声检查发现双侧卵巢增大直径达5.ocm以上，内见多个卵泡同时发育，此时临床医生应及时调整治疗方案慎用或停用HCG[5]。由此可见，阴道超声因可实时动态、直接观测卵巢卵泡生长发育及排卵情况，确准判断卵泡的形态、大小、数目，有无排卵及排卵后的黄体的情况。在治疗排卵障碍引起的不孕症中，能清楚了解治疗过程中的卵巢的动态变化，对指导受孕、指导临床用药时间等提供了可靠的依据;对提高受孕率,减少药物诱导排卵的并发症的发生,具有重要临床意义。
参考文献
[1]何娟、阴道B超联合尿LH试纸监测排卵56例结果分析.广西医学2011,33（4）:468.
[2]曹泽毅中华妇产科学[M]第2版.人民卫生出版社.2000：2333.
[3]郭晓枫，范蕾，李彤.超声监测氯米芬治疗不孕症的应用价值[j]临床军医杂志，2004,12（32）:83.
[4]曹洪祝.周文琼.曾凡瑜.高茜.潘清.B 超在不孕症中监测卵泡发育 505 例的临床价值，中国现代医生，2008 ，46（ 28）115.
[5]李治安 ，临床超声诊断学.第一版人民卫生出版社2003.1471-1472.
【关键词】 超声监测；卵泡发育；不孕症
卵泡发育及排卵障碍为卵巢因素致不孕症最常见原因，在超声普及之前主要通过基础体温测定、阴道脱落细胞涂片检查、宫颈粘液评分、性激素测定来预测排卵期，但这些检测不能连续观察卵泡发育过程、卵泡所在部位、卵泡大小、形态、排卵而阴道超声具有无损伤、直观性好，易重复性等优点，能直接观察卵泡的发育过程，成为卵泡发育和排卵监测的主要手段。探讨不孕症患者对服用克罗米芬治疗卵泡发育及排卵障碍中经阴道超声对卵泡发育情况进行连续监测的临床价值，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本院2006年1月～2010年12月95例因排卵障碍不孕就诊的妇女，年龄22～38岁，月经周期25～33d,在作超声监测排卵之前均作妇科检查无生殖系统器质性病变并至少一侧输卵管通畅，男方排除不孕因素。
1.2 方法
月经第5天开始每天口服克罗米芬50mg～100mg,共5天后进行卵泡监测卵，采用非利浦-HDI4000超声诊断仪，探头频率5.0～7.5MHZ,患者取膀胱截石位行经阴道超声检查，以纵切、横切、斜切多切面扫查。重点观查卵泡大小、数目、边界、内部回声、子宫内膜厚度及子宫直肠窝有无积液。卵泡最大直径<15mm时，每两天监测1次，卵泡的径>15mm时，每一天监测1次，至卵泡成熟排卵为止。当优势卵泡直径达20mm，仍不排卵时，立即肌肉注射HCG5000IU～10000IU促进排卵，并逐日监测，直至卵泡消失，如未排卵则一直跟踪监测到下次月经。
2 结果
B超监测情况，本组95例用药物诱发排卵的患者中，显示卵泡发育成熟并排卵70例，占73.68.%，卵泡发育不成熟8例，占8.42%;未破裂卵泡黄素化综合症13例，占16.67%;卵巢过度刺激综合症4例，占4.20%。经药物诱导后，卵泡发育生长的数目多于自然发育的卵泡，常出现两个或两个以上的优势卵泡，当卵泡接近成熟时与自然成熟卵泡发育基本相同。
2.1 卵泡生长情况及排卵特征
其声像图表现如下。① 成熟卵泡型声像图表现：一侧卵巢内见圆形或椭圆性无回声，直径18～26mm,边界清晰，张力高，壁薄、囊液清，卵泡位置突向卵巢表面一侧，表面无卵巢覆盖，部分卵泡内可见卵丘，排卵后成熟卵泡缩小或消失，缩小卵泡形态不规则，内见光点、黄体形成，子宫直肠窝见少量积液②卵泡发育不良型声像图表现;卵巢内无优势卵泡或卵泡生长缓慢，张力低，过正常排卵日直径<17mm,连续观察发现卵泡停止生长并逐渐萎缩闭锁。③未破裂卵泡黄素化综合症声像图表现:卵泡生长发育正常且有成熟卵泡征像，给予肌肉注射HCG后无排卵征像，2～3天后卵泡直径达3～4cm，卵泡内无回声区内出现点、线样回声，直到下次月经来潮后逐渐缩小到消失。④卵巢过度刺激综合症声像图表现:卵巢明显增大，直径达到50～100mm。卵巢内见多个大小不等暗区，互相挤压，常伴有腹腔及盆腔积液等。
2.2 子宫内膜
良好的子宫内膜是胚胎着床的必要条件。内膜生长的好与否,还可间接反映卵泡的质量。当内膜厚度大于8mm,说明卵子质量好，雌激素水平高，子宫内膜容受性高，受孕率高[1]。因此，要受孕成功，准确测量子宫内膜厚度及掌握其回声特征是很重要的，本组排卵正常型内膜厚度为8～12mm，呈三线型，外层和中央为强回声，外层与宫腔线中线之间为低回声。而卵泡发育不成熟时，内膜为均质强回声，无宫腔中线回声。
3 讨论
阴道超声监测卵泡生长发育是判断不孕症治疗效果的重要监测指标。在月经周期规律的育龄妇女，排卵障碍是导致不孕症的重要原因之一，通常占不孕症的25%左右。目前克罗米芬及绒毛膜促性腺激素是促卵泡发育及诱导排卵的首选药物，而阴道超声具有无损伤、直观性好，易重复性等优点，成为临床医生很好掌握卵泡的生长发育及排卵不可替代的辅助检查手段。为了能准确判断有无排卵，必须连续超声监测卵泡3个月以上的月经周期。对卵泡发育异常无排卵者可通过药物治疗促进排卵，克罗米芬可通过增加促性腺激素水平，刺激卵泡发育，文献报告，克罗米芬促排卵率为72～76%[2,3],本文促排卵率为 73.68 %，与文献一致。药物诱导排卵治疗过程中需要密切观察卵泡生长情况。要掌握好使用克罗米芬的剂量，剂量不足易导致卵泡发育迟缓或卵泡闭锁，剂量过大则有可能发生卵巢过度刺激综合症，还要注意HCG给药时间，过早给予将导致卵泡闭锁，延迟给药则可能造成卵泡过熟老化和排卵困难，当优势卵泡直径达 20mm，仍不排卵，立即肌肉注射 HCG5000～10000IU 诱发排卵，再逐日 B 超监测。监测过程中卵泡直径连续 2 次不见增大或渐小，停止监测；监测中卵泡直径较前次增大或大小正常、可连续监测[4]。卵巢过度刺激综合症是HCG诱导排卵治疗不孕症中最严重的并發症，一般发生在HCG注射后5～8天，超声检查发现双侧卵巢增大直径达5.ocm以上，内见多个卵泡同时发育，此时临床医生应及时调整治疗方案慎用或停用HCG[5]。由此可见，阴道超声因可实时动态、直接观测卵巢卵泡生长发育及排卵情况，确准判断卵泡的形态、大小、数目，有无排卵及排卵后的黄体的情况。在治疗排卵障碍引起的不孕症中，能清楚了解治疗过程中的卵巢的动态变化，对指导受孕、指导临床用药时间等提供了可靠的依据;对提高受孕率,减少药物诱导排卵的并发症的发生,具有重要临床意义。
参考文献
[1]何娟、阴道B超联合尿LH试纸监测排卵56例结果分析.广西医学2011,33（4）:468.
[2]曹泽毅中华妇产科学[M]第2版.人民卫生出版社.2000：2333.
[3]郭晓枫，范蕾，李彤.超声监测氯米芬治疗不孕症的应用价值[j]临床军医杂志，2004,12（32）:83.
[4]曹洪祝.周文琼.曾凡瑜.高茜.潘清.B 超在不孕症中监测卵泡发育 505 例的临床价值，中国现代医生，2008 ，46（ 28）115.
[5]李治安 ，临床超声诊断学.第一版人民卫生出版社2003.1471-1472.