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【摘 要】 目的 探讨MR磁敏感加权成像（SWI）在重型创伤性颅脑损伤（sTBI）诊断中的价值。方法 选择60例sTBI患者作为研究对象，对所有患者CT、MR常规序列和SWI扫描，比较各种方法检出出血灶的数目，分析SWI检出出血灶数目和体积与格拉斯哥昏迷评分（GCS）的相关性，并分析出血灶数目与格拉斯哥预后评分（GOS）的相关性。结果 60例sTBI患者磁共振SWI成像共检出出血灶1714个，MR常规序列和CT共检出病灶515个和165个，SWI出血灶检出数量分别是MR常规序列和CT扫描的3.33倍和10.39倍。随着GCS评分的减少，sTBI患者的出血灶数量和体积均呈增加趋势（P<0.05，P<0.01），SWI检查的病灶数量和体积与GCS评分呈负相关（r=—0.418，—0.526，P<0.05），出血灶数量与sTBI患者GOS评分呈负相关（r=—0.533，P<0.05），差异均有统计学意义。结论 MR SWI成像检出出血灶的数目远多于CT和MR常规序列，可对sTBI患者的诊断和病情评估提供更为全面的影像学依据，在sTBI患者的诊断中具有重要价值。
【关键词】 创伤性颅脑损伤 重度 磁共振成像 磁敏感加权成像
重型创伤性颅脑损（sTBI）是指昏迷时间>6h，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的创伤性颅脑损伤，本病病情严重，是创伤相关死亡的主要原因[1]。准确了解sTBI患者的病灶数目、分布情况对于评估病情、早期治疗、降低病死率具有至关重要意义。磁共振成像可多序列、多平面提供组织清晰的组织解剖结构影像，但对于散在、局灶性出血灶存在着一定漏诊率，甚至会低估患者的病情[2]。磁敏感加权成像（SWI）是近年来应用于临床的磁共振检查新方法，对于颅脑损伤所致的微出血灶的检测具有明显优势。本研究对60例sTBI患者进行CT、MR常规序列和SWI扫描，以探讨SWI在sTBI患者诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择秦皇岛市抚宁区人民医院神经外科2013年1月至2016年6月收治的sTBI患者60例，男性46例，女性14例，年龄12～68岁，平均（36.8±9.6）岁，受伤原因：交通事故伤39例，高处坠落伤15例，打击伤6例。GCS评分3～4分18例，5～6分23例，7～8分19例，所有患者入院时GCS评分≤8分，均在生命体征平稳的情况下完成MR常规序列和SWI检查，并同期进行CT扫描，取得完整的影像学资料，MR检查时间为伤后8h～3d。所有患者均可排除开放性颅脑损伤，无MR检查禁忌症，均未合并严重的胸腹联合伤或四肢骨折，均无颅脑创伤、脑部手术等中枢神经系统病史及酗酒、吸毒、滥用药物及神经精神疾病史。
1.2 检查方法
所有患者均采用GE Discovery MR 750 3.0T磁共振成像系统进行MR扫描，8通道相控阵线圈，扫描范围从颅底至颅顶，常规序列包括T1WI、T2WI、弥散序列成像（DWI）和液体衰减反转恢复序列（FLAIR），扫描参数：层厚6mm，层距1mm，T1WI，TR2200ms，TE24ms，FOV24×24；T2W2，TR5657ms，TE24ms，FOV24×24；DWI，TR2400ms，TE65ms，FOV24×24，FLAIR TR10000ms，TE95ms，FOV24×24。SWI扫描采用高分辨率3D梯度回波序列，TR84.6 ms，TE46.6 ms，FOV24×24，矩阵256×256，最小强度投影法进行三维重建。所有患者在MR扫描同期进行CT扫描，仪器应用GE公司64排螺旋CT扫描机，管电压和管电流分别为120Kv和220mA，层厚6mm，无间隔，FOV24×24，矩阵512×512。
由2名放射科副主任医师在不知道GCS评分的情况下分别独立阅片，观察CT、MR常规序列和SWI序列病灶分布位置、数目、大小和信号强度，与图像处理工作站测定SWI图像病灶体积。
1.3 观察指标
出院后对患者随访6个月，并进行格拉斯哥预后评分（GOS）[3]，5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分重度残疾，2分植物生存，1分死亡。比较CT、MR常规序列和SWI序列检出的病灶数目，并比较sTBI患者病灶数目和体积与GCS评分的相关性，分析sTBI患者病灶数目和GOS评分的相关性。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0软件分析统计数据，sTBI患者平均病灶数目、大小为计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，sTBI患者病灶数目、体积与GCS评分的相关性、病灶数目与GOS评分的相关性在于Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 sTBI患者CT、MR常规序列和SWI影像学表现
CT显示颅内多发高密度出血灶，血肿和脑挫裂伤显示清晰；MR常规序列显示脑内多发点状或小片状等信号出血灶，周圍见低信号或高信号水肿带，部分病灶边界不清，以T2WI序列显示的病灶较清晰，DWI显示病灶数目最多。SWI序列可发现大量CT、MR常规序列未显示的出血灶，表现为脑实质内多发、大小不等的低信号区，边缘清楚。主要形态为点状，可单独存在，也可多个病灶连成一片，较大的出血灶可呈斑片状，周围见数量不等的卫星灶分布，有的较长的病灶可呈条索状分布，数量较多的小病灶可呈鱼群状或扫帚状放射状分布，部分融合成片。
2.2 sTBI患者脑内出血灶数目
60例sTBI患者磁共振SWI成像共检出出血灶1714个，以颞顶枕叶、额叶分布居多，MR常规序列和CT共检出病灶515个和165个，SWI出血灶检出数量分别是MR常规序列和CT扫描的3.33倍和10.39倍。
2.3 不同GCS评分患者SWI检出出血灶数量和体积 随着GCS评分的减少，sTBI患者的出血灶数量和体积均呈增加趋势（P<0.05，P<0.01），差异均有统计学意义，SWI检查的病灶数量和体积与GCS评分呈负相关（r=—0.418，—0.526，P<0.05），差异有统计学意义，见表2。
2.4 不同GOS评分患者SWI检出出血灶数量
6个月后对所有患者进行GOS评分，1分患者9例，SWI检出出血灶数量为（36.4±8.2）个，2～3分患者27例，出血灶数量为（26.1.4±7.4）个，4～5分患者32例，出血灶数量为（16.8±4.8）个，SWI检出出血灶数量与sTBI患者GOS评分呈负相关（r=—0.533，P<0.05）。
3 讨论
SWI是一种反应不同组织局部或内部间磁敏感性差异的对比增强技术。通常以T2加权梯度回波作为基础序列，利用三维采集信号，大大提高了空间分辨率。并在3个方向上完全性流动补偿消除了小动脉的影响[4]。通过1次薄层采集可以获得幅度图和相位图，相位图通过相位蒙片和加权等处理突出显示组织的磁敏感属性，幅度图主要显示解剖细节，相位图通过高通滤波形成模像，由模像与幅度图整合形成SWI图像[4]。磁敏感物质可改变局部磁场不均匀而引起的质子失相位，从而质子的自旋频率产生差异，不同自旋频率的物质在足够长的TE作用下形成明显的相位差别，因此，磁敏感不同的组织在SWI相位图上也存在着区别。sTBI患者脑组织出血灶中含有脱氧血红蛋白、含铁血黄素、正铁血红蛋白等顺磁性物质，使磁场局部不均匀，使出血灶与周围组织产生相位差，而在SWI相位图呈明显低信号，因此，MR SWI检查可发现CT扫描和MR常规序列不能显示的微小出血灶。本组资料显示60例sTBI患者MR SWI成像共检出出血灶1714个，是MR常规序列和CT扫描的3.33倍和10.39倍。在多数sTBI患者颅内均存在着不能被CT和MR常规序列检出的微小出血灶，MR SWI成像可更为全面反映sTBI患者脑实质的损伤情况。
GCS评分是目前评价颅脑创伤患者病情程度的主要指标，本研究发现sTBI患者MR SWI成像检出出血灶的数目和体积均与入院时GCS评分呈负相关，病灶数目与半年后GOS评分也呈显著负相关，一般来说，出血灶数量越多，体积越大，脑损伤的程度越重，患者的预后也越差。因此，MR SWI成像检出出血灶的数目和体积与sTBI患者脑损伤程度和预后有关，可作为sTBI患者病情判断和预后评估的有效指标。出血灶在SWI图像呈现低信号，在诊断中首先应注意与脑内正常小静脉鉴别，小静脉边缘光滑，具有血管结构的连续性，通过观察连续层面有助于鉴别。其次，还要注意与正常灰質核团鉴别，后者形态规则，双侧对称，在 SWI上信号强度稍高于出血灶[5]。
MR SWI成像检出出血灶的数目远多于CT和MR常规序列，可对sTBI患者的诊断和病情评估提供更为全面的影像学依据，在sTBI患者的诊断中具有重要价值。但MR SWI成像也存在着操作时间长、容易出现运动伪影、对非出血性小病灶分辨率不足等缺点，相信随着磁共振设备的不断完善，后处理软件的不断改进，上述问题一定会得到解决。
参考文献
[1] 张文青，郑鹏，徐坡. 体温控制对重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶及Tau蛋白水平的影响及意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（4）：389-390.
[2]杨染，曾文兵，翟昭华. 磁敏感加权成像在轻型颅脑外伤中的应用[J].川北医学院学报，2016，31（1）：142-145.
[3]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：356-373.
[4]梁曦， 汤树洪，蔡恒森，等. 3.0MR高分辨磁敏感加权成像对颅脑弥漫性轴索损伤的诊断价值[J].现代生物医学进展，2015，15（6）：1112-1115.
[5]韩成坤，史浩，刘桂芳，等.磁敏感加权成像对弥漫性轴索损伤的诊断价值[J].中华放射学杂志，2011，45（ 7） ： 632-636.
【关键词】 创伤性颅脑损伤 重度 磁共振成像 磁敏感加权成像
重型创伤性颅脑损（sTBI）是指昏迷时间>6h，格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的创伤性颅脑损伤，本病病情严重，是创伤相关死亡的主要原因[1]。准确了解sTBI患者的病灶数目、分布情况对于评估病情、早期治疗、降低病死率具有至关重要意义。磁共振成像可多序列、多平面提供组织清晰的组织解剖结构影像，但对于散在、局灶性出血灶存在着一定漏诊率，甚至会低估患者的病情[2]。磁敏感加权成像（SWI）是近年来应用于临床的磁共振检查新方法，对于颅脑损伤所致的微出血灶的检测具有明显优势。本研究对60例sTBI患者进行CT、MR常规序列和SWI扫描，以探讨SWI在sTBI患者诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择秦皇岛市抚宁区人民医院神经外科2013年1月至2016年6月收治的sTBI患者60例，男性46例，女性14例，年龄12～68岁，平均（36.8±9.6）岁，受伤原因：交通事故伤39例，高处坠落伤15例，打击伤6例。GCS评分3～4分18例，5～6分23例，7～8分19例，所有患者入院时GCS评分≤8分，均在生命体征平稳的情况下完成MR常规序列和SWI检查，并同期进行CT扫描，取得完整的影像学资料，MR检查时间为伤后8h～3d。所有患者均可排除开放性颅脑损伤，无MR检查禁忌症，均未合并严重的胸腹联合伤或四肢骨折，均无颅脑创伤、脑部手术等中枢神经系统病史及酗酒、吸毒、滥用药物及神经精神疾病史。
1.2 检查方法
所有患者均采用GE Discovery MR 750 3.0T磁共振成像系统进行MR扫描，8通道相控阵线圈，扫描范围从颅底至颅顶，常规序列包括T1WI、T2WI、弥散序列成像（DWI）和液体衰减反转恢复序列（FLAIR），扫描参数：层厚6mm，层距1mm，T1WI，TR2200ms，TE24ms，FOV24×24；T2W2，TR5657ms，TE24ms，FOV24×24；DWI，TR2400ms，TE65ms，FOV24×24，FLAIR TR10000ms，TE95ms，FOV24×24。SWI扫描采用高分辨率3D梯度回波序列，TR84.6 ms，TE46.6 ms，FOV24×24，矩阵256×256，最小强度投影法进行三维重建。所有患者在MR扫描同期进行CT扫描，仪器应用GE公司64排螺旋CT扫描机，管电压和管电流分别为120Kv和220mA，层厚6mm，无间隔，FOV24×24，矩阵512×512。
由2名放射科副主任医师在不知道GCS评分的情况下分别独立阅片，观察CT、MR常规序列和SWI序列病灶分布位置、数目、大小和信号强度，与图像处理工作站测定SWI图像病灶体积。
1.3 观察指标
出院后对患者随访6个月，并进行格拉斯哥预后评分（GOS）[3]，5分为恢复良好，4分为轻度残疾，3分重度残疾，2分植物生存，1分死亡。比较CT、MR常规序列和SWI序列检出的病灶数目，并比较sTBI患者病灶数目和体积与GCS评分的相关性，分析sTBI患者病灶数目和GOS评分的相关性。
1.4 统计学方法
采用SPSS20.0软件分析统计数据，sTBI患者平均病灶数目、大小为计量资料符合正态分布，以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，sTBI患者病灶数目、体积与GCS评分的相关性、病灶数目与GOS评分的相关性在于Pearson相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 sTBI患者CT、MR常规序列和SWI影像学表现
CT显示颅内多发高密度出血灶，血肿和脑挫裂伤显示清晰；MR常规序列显示脑内多发点状或小片状等信号出血灶，周圍见低信号或高信号水肿带，部分病灶边界不清，以T2WI序列显示的病灶较清晰，DWI显示病灶数目最多。SWI序列可发现大量CT、MR常规序列未显示的出血灶，表现为脑实质内多发、大小不等的低信号区，边缘清楚。主要形态为点状，可单独存在，也可多个病灶连成一片，较大的出血灶可呈斑片状，周围见数量不等的卫星灶分布，有的较长的病灶可呈条索状分布，数量较多的小病灶可呈鱼群状或扫帚状放射状分布，部分融合成片。
2.2 sTBI患者脑内出血灶数目
60例sTBI患者磁共振SWI成像共检出出血灶1714个，以颞顶枕叶、额叶分布居多，MR常规序列和CT共检出病灶515个和165个，SWI出血灶检出数量分别是MR常规序列和CT扫描的3.33倍和10.39倍。
2.3 不同GCS评分患者SWI检出出血灶数量和体积 随着GCS评分的减少，sTBI患者的出血灶数量和体积均呈增加趋势（P<0.05，P<0.01），差异均有统计学意义，SWI检查的病灶数量和体积与GCS评分呈负相关（r=—0.418，—0.526，P<0.05），差异有统计学意义，见表2。
2.4 不同GOS评分患者SWI检出出血灶数量
6个月后对所有患者进行GOS评分，1分患者9例，SWI检出出血灶数量为（36.4±8.2）个，2～3分患者27例，出血灶数量为（26.1.4±7.4）个，4～5分患者32例，出血灶数量为（16.8±4.8）个，SWI检出出血灶数量与sTBI患者GOS评分呈负相关（r=—0.533，P<0.05）。
3 讨论
SWI是一种反应不同组织局部或内部间磁敏感性差异的对比增强技术。通常以T2加权梯度回波作为基础序列，利用三维采集信号，大大提高了空间分辨率。并在3个方向上完全性流动补偿消除了小动脉的影响[4]。通过1次薄层采集可以获得幅度图和相位图，相位图通过相位蒙片和加权等处理突出显示组织的磁敏感属性，幅度图主要显示解剖细节，相位图通过高通滤波形成模像，由模像与幅度图整合形成SWI图像[4]。磁敏感物质可改变局部磁场不均匀而引起的质子失相位，从而质子的自旋频率产生差异，不同自旋频率的物质在足够长的TE作用下形成明显的相位差别，因此，磁敏感不同的组织在SWI相位图上也存在着区别。sTBI患者脑组织出血灶中含有脱氧血红蛋白、含铁血黄素、正铁血红蛋白等顺磁性物质，使磁场局部不均匀，使出血灶与周围组织产生相位差，而在SWI相位图呈明显低信号，因此，MR SWI检查可发现CT扫描和MR常规序列不能显示的微小出血灶。本组资料显示60例sTBI患者MR SWI成像共检出出血灶1714个，是MR常规序列和CT扫描的3.33倍和10.39倍。在多数sTBI患者颅内均存在着不能被CT和MR常规序列检出的微小出血灶，MR SWI成像可更为全面反映sTBI患者脑实质的损伤情况。
GCS评分是目前评价颅脑创伤患者病情程度的主要指标，本研究发现sTBI患者MR SWI成像检出出血灶的数目和体积均与入院时GCS评分呈负相关，病灶数目与半年后GOS评分也呈显著负相关，一般来说，出血灶数量越多，体积越大，脑损伤的程度越重，患者的预后也越差。因此，MR SWI成像检出出血灶的数目和体积与sTBI患者脑损伤程度和预后有关，可作为sTBI患者病情判断和预后评估的有效指标。出血灶在SWI图像呈现低信号，在诊断中首先应注意与脑内正常小静脉鉴别，小静脉边缘光滑，具有血管结构的连续性，通过观察连续层面有助于鉴别。其次，还要注意与正常灰質核团鉴别，后者形态规则，双侧对称，在 SWI上信号强度稍高于出血灶[5]。
MR SWI成像检出出血灶的数目远多于CT和MR常规序列，可对sTBI患者的诊断和病情评估提供更为全面的影像学依据，在sTBI患者的诊断中具有重要价值。但MR SWI成像也存在着操作时间长、容易出现运动伪影、对非出血性小病灶分辨率不足等缺点，相信随着磁共振设备的不断完善，后处理软件的不断改进，上述问题一定会得到解决。
参考文献
[1] 张文青，郑鹏，徐坡. 体温控制对重型颅脑损伤患者血清神经元特异性烯醇化酶及Tau蛋白水平的影响及意义[J].中华实用诊断与治疗杂志，2016，30（4）：389-390.
[2]杨染，曾文兵，翟昭华. 磁敏感加权成像在轻型颅脑外伤中的应用[J].川北医学院学报，2016，31（1）：142-145.
[3]陈孝平.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：356-373.
[4]梁曦， 汤树洪，蔡恒森，等. 3.0MR高分辨磁敏感加权成像对颅脑弥漫性轴索损伤的诊断价值[J].现代生物医学进展，2015，15（6）：1112-1115.
[5]韩成坤，史浩，刘桂芳，等.磁敏感加权成像对弥漫性轴索损伤的诊断价值[J].中华放射学杂志，2011，45（ 7） ： 632-636.