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摘要：目的：探讨经皮肾镜治疗肾结石的疗效。方法：采用经皮肾镜下碎石术的110例结石患者临床资料进行回顾性分析。结果：110例患者经过经皮肾镜手术治疗后肾结石清除率高，无严重手术并发症发生。结论：经皮肾镜超声碎石术治疗肾结石具有损伤小、疗效确切、并发症少、清石率高、患者易于接受的优点。
关键词：肾结石；经皮肾镜；碎石术
过去的20年，肾结石的治疗发生了革命性的变化，从开放手术的时代进入了微创手术的时代[1]。泌尿系结石为泌尿外科的常见多发病，其中肾结石占40%～50%。经过几十年腔镜设备的推陈出新和经验技术的推广，经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术（PCNL）在治疗肾结石中的优势越来越明显，逐步确立了其在泌尿系结石治疗中的重要地位。回顾分析我院于2010年1月至2012年1月收治的110例患者的PCNL的临床经验，报告如下：
1、资料与方法
1.1临床资料
本组110例患者，其中男患48例、女患62例，年龄18～75岁，平均（43±12.5）岁，有体外冲击波碎石术（ESWL）史患者51例。术前经超声、KUB及泌尿系CT检查，双肾结石45例，其中双肾结石较大并积水需双侧同时手术患者38例；余7例患者为一侧肾结石并积水梗阻，对侧肾小结石无明显梗阻可行药物或ESWL治疗。单侧肾结石65例，其中单发21例，多发44例，完全铸型结石20例。结石直径小于2.5厘米29例，结石直径大于2.5厘米81例。KUB尿路平片测肾结石纵径1.0厘米至6.2厘米，平均（3.5±2.1）厘米，横径0.7至3.5厘米，平均（1.8±2.2）厘米，患者重度肾积水38例，脓肾3例，肾功能不全（代偿期）2例。手术前常规检查，严重心、肺、肝脏等脏器功能不全或凝血机制功能障碍或不能耐受手术者要排除。
1.2手术方法
全麻气管插管，先截石位经膀胱镜或输尿管镜行患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，再置入气囊导尿管与输尿管导管固定（保持无菌），然后患者取俯卧位，患侧垫高20～30°，常规消毒后，在超声引导下选择第12肋下、腋后线与肩胛下线间区域，用18G肾穿刺针，与体表成30～60°角进行穿刺，到达目标肾盏（如若穿刺困难，可经输尿管导管向肾盂内注水扩大肾盂，人工造成肾积水，增加穿刺的准确性），见尿液流出后提示穿刺成功，引入超硬导丝，退出穿刺针，用尖刀扩大皮肤及皮下通道，使用Polyurethane肾筋膜扩张管F8开始扩张，逐步扩张至F16，推入F16Peel～away鞘，然后导入金属拉杆扩张器进一步扩张通道至F24，放置F24肾镜短鞘，建立经皮肾镜取石通道，退出金属拉杆扩张器，沿导丝置入F20Wolf肾镜。在高压灌注泵的冲洗下，保持手术视野清楚，以EMS公司生产的第三代弹道联合超声波碎石机碎石。对于质地坚硬的结石，先利用气压弹道将结石击碎，然后用超声杆将碎石吸出，对于质地较软的结石则直接用超声杆将结石吸出，对于碎石块较多的情况可以利用灌注泵的水压冲洗出碎石，鳄鱼嘴钳一般用于取出质地较硬的单块结石。仔细检查肾盂及各肾盏、输尿管上段无结石残留后，在输尿管上段找到术前置入的输尿管导管，一边退管一边顺行置入0.035英寸斑马导丝，然后沿斑马导丝推入F5～6双J管，退镜，经扩张器留置F14或F16肾造瘘管，气囊注水1～3毫升，缝合切口，固定肾造瘘管。
1.3统计学分析
采用SPSS10.0分析软件进行统计分析，均数以 ±s形式表示。
2、结果
110例患者在超声引导下，完成肾脏穿刺和通道建立，通过超声能清晰显示肾脏的结构、结石的部位及穿刺的路径。穿刺后行分步碎石取石术。双侧一次手术碎石38例次，单侧51例次。二次手术双侧碎石19例次，单侧2例次。3例脓肾患者均于穿刺后1周内行碎石治疗。平均取石时间41～183分钟。住院时间（7.1±2.8）天，术后1～2周拔出肾造瘘管，术后4周拔除双J管。
术中出血2例，经夹闭造瘘管后出血得到控制，术后1～3天内发热者11例，经抗感染后体温恢复正常。肾功能不全者2例，术后恢复正常。术后随访1～12个月，平均3.4± 4.1个月，所有患者均未出现严重手术并发症。
3、讨论
经皮肾镜碎石取石术疗效好，并发症少，康复快，已成为肾结石治疗的金标准[2]。PCNL治疗肾结石的结石清除率优于开放手术，而出血、胸膜损伤等并发症、手术时间、住院时间和治疗费用均明显低于开放手术[2]。选择合适的经皮肾穿刺点和通道的建立是PCNL治疗肾结石成功的关键，一般根据结石的位置、大小、集合系统的解剖和肾积水的程度来选择穿刺路径，多在第12肋下至10肋间腋后线到肩胛下线之间选择到达肾和结石的最短距离的穿刺点，穿刺后经后组盏入路，在扩张时遵循“宁浅勿深”的原则，增加手术的安全性。在碎石过程中，注意肾镜摆动角度，防止肾及肾盏撕裂伤。有研究者[3]用尸肾模拟PCNL操作过程，发现不造成肾实质撕裂伤的安全角度为18～37°。在本组患者中，仅有2例患者术中出血，经处理后得以控制，其他病例均无出现难以控制的大出血，增加了手术的安全性。在本组患者中，仅有11例患者术后出现发热，有学者认为PCNL手术由于使肾内压增加，所以增加感染发生几率，但有学者报道PCNL术后患者很少并发发热，败血症，并不增加感染发生的概率[4]。本组患者术后1～3天发热11例，最高体温达39.0℃，经抗感染治疗后1～2天体温均恢复正常。肾功能不全患者2例，经手术解除梗阻后肾功能恢复正常。患者PCNL最常见的并发症为出血、损伤、感染[5]，经对症处理，均能很好解决。
完全清除结石是肾结石治疗的最主要目标，但是肾脏内残留少量的结石是难以避免的。所以对于残留结石的处理同样重要，结石残余物的直径不超过4mm称结石碎片，大于或等于5mm的结石称为残余结石。对于结石碎片一般不需要特殊处理，定期随访并进行适当预防。
总之，经皮肾镜治疗肾结石，临床上具有操作简便，创伤性小，碎石快，临床疗效可靠，能彻底清除结石，防止结石残留及反复操作等高效、安全特点，是值得推广应用的微创取石治疗方法。
参考文献：
[1]Cupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al.Comparative Analysis of Percutaneous Nephrolithotomy in Patients with and without a History of Open Stone Surgery；Single center Experience J Endourol，2009，23（6）：913～916
[2]AL～Kohlany Km，Shokeir AA，Mosbah A，et al，Treatment of complete staghorn stones：a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy J Urol 2005，173（2）：469～473
[3]Tsu jimoto Y，shma H.Mori Y，et al，Destruetion of renal parenchyma at pereutaneous nephrolithotripsy；experimentral study II inyok ikakiyo，1989.35（7）：1099～1103.
[4]陈洪波、胡晓辉、江克华等，微创经皮肾镜钬激光治疗孤立肾鹿角型结石疗效分析。中华腔镜外科杂志（电子版）2013 6（4）：275～278
[5]Mousavi Bahar SH，M ehrabi S，M oslen I M K，Percutaneous nephrolithot omy complications in 671 consecutive patients：a single center experience.Urol.J.2011，8（4）：271～276.
作者简介：宁博（1980--）男，主治医师，泌尿外科。
关键词：肾结石；经皮肾镜；碎石术
过去的20年，肾结石的治疗发生了革命性的变化，从开放手术的时代进入了微创手术的时代[1]。泌尿系结石为泌尿外科的常见多发病，其中肾结石占40%～50%。经过几十年腔镜设备的推陈出新和经验技术的推广，经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术（PCNL）在治疗肾结石中的优势越来越明显，逐步确立了其在泌尿系结石治疗中的重要地位。回顾分析我院于2010年1月至2012年1月收治的110例患者的PCNL的临床经验，报告如下：
1、资料与方法
1.1临床资料
本组110例患者，其中男患48例、女患62例，年龄18～75岁，平均（43±12.5）岁，有体外冲击波碎石术（ESWL）史患者51例。术前经超声、KUB及泌尿系CT检查，双肾结石45例，其中双肾结石较大并积水需双侧同时手术患者38例；余7例患者为一侧肾结石并积水梗阻，对侧肾小结石无明显梗阻可行药物或ESWL治疗。单侧肾结石65例，其中单发21例，多发44例，完全铸型结石20例。结石直径小于2.5厘米29例，结石直径大于2.5厘米81例。KUB尿路平片测肾结石纵径1.0厘米至6.2厘米，平均（3.5±2.1）厘米，横径0.7至3.5厘米，平均（1.8±2.2）厘米，患者重度肾积水38例，脓肾3例，肾功能不全（代偿期）2例。手术前常规检查，严重心、肺、肝脏等脏器功能不全或凝血机制功能障碍或不能耐受手术者要排除。
1.2手术方法
全麻气管插管，先截石位经膀胱镜或输尿管镜行患侧输尿管逆行插管，留置F5输尿管导管，再置入气囊导尿管与输尿管导管固定（保持无菌），然后患者取俯卧位，患侧垫高20～30°，常规消毒后，在超声引导下选择第12肋下、腋后线与肩胛下线间区域，用18G肾穿刺针，与体表成30～60°角进行穿刺，到达目标肾盏（如若穿刺困难，可经输尿管导管向肾盂内注水扩大肾盂，人工造成肾积水，增加穿刺的准确性），见尿液流出后提示穿刺成功，引入超硬导丝，退出穿刺针，用尖刀扩大皮肤及皮下通道，使用Polyurethane肾筋膜扩张管F8开始扩张，逐步扩张至F16，推入F16Peel～away鞘，然后导入金属拉杆扩张器进一步扩张通道至F24，放置F24肾镜短鞘，建立经皮肾镜取石通道，退出金属拉杆扩张器，沿导丝置入F20Wolf肾镜。在高压灌注泵的冲洗下，保持手术视野清楚，以EMS公司生产的第三代弹道联合超声波碎石机碎石。对于质地坚硬的结石，先利用气压弹道将结石击碎，然后用超声杆将碎石吸出，对于质地较软的结石则直接用超声杆将结石吸出，对于碎石块较多的情况可以利用灌注泵的水压冲洗出碎石，鳄鱼嘴钳一般用于取出质地较硬的单块结石。仔细检查肾盂及各肾盏、输尿管上段无结石残留后，在输尿管上段找到术前置入的输尿管导管，一边退管一边顺行置入0.035英寸斑马导丝，然后沿斑马导丝推入F5～6双J管，退镜，经扩张器留置F14或F16肾造瘘管，气囊注水1～3毫升，缝合切口，固定肾造瘘管。
1.3统计学分析
采用SPSS10.0分析软件进行统计分析，均数以 ±s形式表示。
2、结果
110例患者在超声引导下，完成肾脏穿刺和通道建立，通过超声能清晰显示肾脏的结构、结石的部位及穿刺的路径。穿刺后行分步碎石取石术。双侧一次手术碎石38例次，单侧51例次。二次手术双侧碎石19例次，单侧2例次。3例脓肾患者均于穿刺后1周内行碎石治疗。平均取石时间41～183分钟。住院时间（7.1±2.8）天，术后1～2周拔出肾造瘘管，术后4周拔除双J管。
术中出血2例，经夹闭造瘘管后出血得到控制，术后1～3天内发热者11例，经抗感染后体温恢复正常。肾功能不全者2例，术后恢复正常。术后随访1～12个月，平均3.4± 4.1个月，所有患者均未出现严重手术并发症。
3、讨论
经皮肾镜碎石取石术疗效好，并发症少，康复快，已成为肾结石治疗的金标准[2]。PCNL治疗肾结石的结石清除率优于开放手术，而出血、胸膜损伤等并发症、手术时间、住院时间和治疗费用均明显低于开放手术[2]。选择合适的经皮肾穿刺点和通道的建立是PCNL治疗肾结石成功的关键，一般根据结石的位置、大小、集合系统的解剖和肾积水的程度来选择穿刺路径，多在第12肋下至10肋间腋后线到肩胛下线之间选择到达肾和结石的最短距离的穿刺点，穿刺后经后组盏入路，在扩张时遵循“宁浅勿深”的原则，增加手术的安全性。在碎石过程中，注意肾镜摆动角度，防止肾及肾盏撕裂伤。有研究者[3]用尸肾模拟PCNL操作过程，发现不造成肾实质撕裂伤的安全角度为18～37°。在本组患者中，仅有2例患者术中出血，经处理后得以控制，其他病例均无出现难以控制的大出血，增加了手术的安全性。在本组患者中，仅有11例患者术后出现发热，有学者认为PCNL手术由于使肾内压增加，所以增加感染发生几率，但有学者报道PCNL术后患者很少并发发热，败血症，并不增加感染发生的概率[4]。本组患者术后1～3天发热11例，最高体温达39.0℃，经抗感染治疗后1～2天体温均恢复正常。肾功能不全患者2例，经手术解除梗阻后肾功能恢复正常。患者PCNL最常见的并发症为出血、损伤、感染[5]，经对症处理，均能很好解决。
完全清除结石是肾结石治疗的最主要目标，但是肾脏内残留少量的结石是难以避免的。所以对于残留结石的处理同样重要，结石残余物的直径不超过4mm称结石碎片，大于或等于5mm的结石称为残余结石。对于结石碎片一般不需要特殊处理，定期随访并进行适当预防。
总之，经皮肾镜治疗肾结石，临床上具有操作简便，创伤性小，碎石快，临床疗效可靠，能彻底清除结石，防止结石残留及反复操作等高效、安全特点，是值得推广应用的微创取石治疗方法。
参考文献：
[1]Cupta NP，Mishra S，Nayyar R，et al.Comparative Analysis of Percutaneous Nephrolithotomy in Patients with and without a History of Open Stone Surgery；Single center Experience J Endourol，2009，23（6）：913～916
[2]AL～Kohlany Km，Shokeir AA，Mosbah A，et al，Treatment of complete staghorn stones：a prospective randomized comparison of open surgery versus percutaneous nephrolithotomy J Urol 2005，173（2）：469～473
[3]Tsu jimoto Y，shma H.Mori Y，et al，Destruetion of renal parenchyma at pereutaneous nephrolithotripsy；experimentral study II inyok ikakiyo，1989.35（7）：1099～1103.
[4]陈洪波、胡晓辉、江克华等，微创经皮肾镜钬激光治疗孤立肾鹿角型结石疗效分析。中华腔镜外科杂志（电子版）2013 6（4）：275～278
[5]Mousavi Bahar SH，M ehrabi S，M oslen I M K，Percutaneous nephrolithot omy complications in 671 consecutive patients：a single center experience.Urol.J.2011，8（4）：271～276.
作者简介：宁博（1980--）男，主治医师，泌尿外科。