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患者男，51岁，因“反复发热、咳嗽、咳痰1月余”住院治疗，1月余前无明显诱因出现发热、咳嗽、咳痰，体温最高38.9℃，多于晚上7点起热，可自行降至正常范围，咳铁锈色粘痰，易咳出，至鄢陵县人民医院查胸部CT提示肺部多发空洞（图①，图②，图③），血糖最高30.5mmol/L，诊断为“1.肺部感染 2.糖尿病”，积极控制血糖并给予“左氧氟沙星、头孢唑啉、氟康唑”静脉应用10余天，体温恢复正常，咳嗽、咳痰较前好转后出院。出院10天受凉后，再次出现发热，转至我院治疗。入院后查体：营养状况较差，桶状胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音。血常规：13.4×109/L，中性粒细胞比例为79.7%，血红蛋白102.0g/L，糖化血红蛋白9.52%，C反应蛋白169.54mg/L，降钙素原0.01ng/ml，血沉99mm/h，T-SPOT阴性，真菌葡聚糖（G试验）阴性，人半乳甘露聚糖（GM试验）阴性，痰培养：根霉菌（菌落计数：4×109cfu/ml），气管镜：右上叶尖段支气管管腔肥厚闭塞，肺泡灌洗液培养：根霉菌。病理：（右B1）黏膜急、慢性炎伴炎性肉芽组织增生及局灶坏死。诊断为“1.肺毛霉病 2.糖尿病”，予两性霉素B（30mg）应用，期间体温正常，20天后复查胸部CT（图④、图⑤）和气管镜（图⑥），胸部CT提示较前进展，气管镜：右上叶尖段管腔闭塞。肺泡灌洗液培养：根霉，右B1病理（图⑦，⑧）：见部分坏死、渗出，其中见部分软骨组织及真菌孢子及菌丝。予两性霉素B应用并联合泊沙康唑（10mg，BID，PO）。1月后随访患者诉院外复查胸部CT较前好转。
图①、②、③ 患者院外胸部CT示双肺多发空洞影，双上肺为重。 图④、⑤患者应用两性霉素B20天后胸部CT示双上肺病变较前进展 图⑥右B1管腔肥厚闭塞图⑦、⑧病理示见部分坏死、渗出，其中见部分软骨组织及真菌孢子及菌丝。HE染色
讨论
毛霉菌病是一种罕见的而且致命的机会性霉菌病，由毛霉目真菌引起，常见致病菌有根霉菌、毛霉菌和犁头菌属等，根据感染部位，分为鼻脑毛霉病、肺毛霉病、皮肤毛霉病和播散性毛霉病。其中肺毛霉病病情严重，其发病率占毛霉病10-11%，病死率83%[1]。免疫力低下者是主要发病人群，如糖尿病、粒细胞缺乏、器官移植、口服免疫抑制剂或糖皮质激素等群体[2]。肺毛霉病一般急性或亚急性起病，临床症状多为非特异的，包括发热、呼吸困难、胸痛、咯血等。胸片和高分辨CT显示实变、结节、团块、空洞以及较少见的月晕征，多见于双肺上叶[3]。肺毛霉病引起血管栓塞者可以看见楔形梗死，侵蚀大血管可能发生危及生命的大咯血[4]。糖尿病人肺部病变更容易侵犯支气管内膜。肺毛霉病病情严重，临床症状、体征无特异性，同时又缺乏实验室检查支持，现在所开展的真菌抗原检测，如血清（1，3）-β-D葡聚糖抗原（G试验）、人半乳甘露聚糖检测（GM试验）均阴性，呼吸道分泌物或异常组织涂片检查结果不可靠，痰培养往往阴性，血培养的阳性率较痰培养更低，凭借临床经验难以诊断，组织病理学检查是诊断该疾病的金标准，病理可见不规则的广泛的无隔菌丝和孢子[5]。纤维支气管镜可获得肺组织标本，以及肺泡灌洗液培养有助于疾病确诊，必要时仍需行CT引导下的肺组织穿刺活检。
由于诊断困难，且针对毛霉菌的抗真菌药物作用效果有限，肺毛霉病病死率高、预后不佳。目前认为及早确诊，给以充分的抗真菌药物应用，纠正和控制引起毛霉菌病高危因素，积极的手术清除病灶是调高生存率的关键[6]。如糖尿病患者，积极控制血糖，纠正酮症酸中毒和代谢紊乱。目前临床应用广泛的广谱抗真菌药物伏立康唑对根霉作用有限[7]。两性霉素B或两性霉素B脂质体作为广谱抗真菌药物，体外药敏试验结果提示对毛霉属有很好的活性，是目前治疗一线用药[8]。而最新文献报道，泊沙康唑与两性霉素B有很好的协同作用，可增强抗菌效果[9]。用药疗程也应个体化，待影像学接近正常、培养阴性、高危因素解除后才可停药。该患者患病后发现血糖最高30.5mmol/L，糖化血红蛋白9.52%，提示长期血糖控制不佳，为肺毛霉病的高危因素，胸部CT示双肺多发空洞，以双上肺为主，且行气管镜肺泡灌洗液培养示根霉，并取病理活检结果示：见部分坏死、渗出，其中见部分软骨组织及真菌孢子及菌丝。患者“肺毛霉病”诊断明确，患者明确诊断时已失去手术指证，积极控制血糖，给以两性霉素B应用，后联合泊沙康唑应用，增加抗菌效果，1月后随访患者诉院外复查胸部CT较前好转。
肺毛霉病是一种由毛霉菌引起的感染性疾病，多发生于糖尿病、血液系统肿瘤、器官移植等患者，其死亡率高。疾病进展快，无特异性临床表现、实验室检查，组织病理发现不规则的广泛的无隔菌丝和孢子为诊断的金标准，痰培养或肺泡灌洗液培养可帮助诊断，但其阳性率较低。明确诊断后尽早治疗原发病，及早期应用两性霉素B，针对局限性病变积极行手术清楚，可提高生存率。
参考文献
[1] Hamilos G， Samonis G， Kontoyiannis DP. Pulmonary mucormycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Dec；32（6）：693-702. doi： 10.1055/s-0031-1295717. Epub 2011 Dec 13. Review. PubMed PMID： 22167397.
[2] Lee FY， Mossad SB， Adal KA. Pulmonary mucormycosis： the last 30 years. Arch Intern Med. 1999 Jun 28；159（12）：1301-9. Review. PubMed PMID： 10386506.
[3] Lee FY， Mossad SB， Adal KA. Pulmonary mucormycosis： the last 30 years. Arch Intern Med. 1999 Jun 28；159（12）：1301-9. Review. PubMed PMID： 10386506. [4] McAdams HP， Rosado de Christenson M， Strollo DC， Patz EF Jr. Pulmonary mucormycosis： radiologic findings in 32 cases. AJR Am J Roentgenol. 1997 Jun；168（6）：1541-8
[5] Muqeetadnan M， Rahman A， Amer S， Nusrat S， Hassan S， Hashmi S. Pulmonary mucormycosis： an emerging infection. Case Rep Pulmonol. 2012；2012：120809
[6] Petrikkos G， Drogari-Apiranthitou M. Zygomycosis in Immunocompromised non-Haematological Patients. Mediterr J Hematol Infect Dis.2011；3（1）：e2011012..
[7] de Mol P， Meis JF. Disseminated Rhizopus microsporus infection in a patient on oral corticosteroid treatment： a case report. Neth J Med. 2009 Jan；67（1）：25-8.
[8] Lanternier F， Lortholary O. Liposomal amphotericin B： what is its role in 2008？ Clin Microbiol Infect. 2008 May；14 Suppl 4：71-83.
[9] Perkhofer S， Locher M， Cuenca-Estrella M， Rüchel R， Würzner R， Dierich MP，Lass-Fl？rl C. Posaconazole enhances the activity of amphotericin B against hyphae of zygomycetes in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul；52（7）：2636-8.
作者简介：张业鹏，出生年：1990年11月， 性别：男，民族：汉 ， 籍贯：河南省新郑市，学历学位：硕士，工作单位：郑州大学第一附属医院。
通讯作者：刘红，E-mail：liuhong925@126.com
图①、②、③ 患者院外胸部CT示双肺多发空洞影，双上肺为重。 图④、⑤患者应用两性霉素B20天后胸部CT示双上肺病变较前进展 图⑥右B1管腔肥厚闭塞图⑦、⑧病理示见部分坏死、渗出，其中见部分软骨组织及真菌孢子及菌丝。HE染色
讨论
毛霉菌病是一种罕见的而且致命的机会性霉菌病，由毛霉目真菌引起，常见致病菌有根霉菌、毛霉菌和犁头菌属等，根据感染部位，分为鼻脑毛霉病、肺毛霉病、皮肤毛霉病和播散性毛霉病。其中肺毛霉病病情严重，其发病率占毛霉病10-11%，病死率83%[1]。免疫力低下者是主要发病人群，如糖尿病、粒细胞缺乏、器官移植、口服免疫抑制剂或糖皮质激素等群体[2]。肺毛霉病一般急性或亚急性起病，临床症状多为非特异的，包括发热、呼吸困难、胸痛、咯血等。胸片和高分辨CT显示实变、结节、团块、空洞以及较少见的月晕征，多见于双肺上叶[3]。肺毛霉病引起血管栓塞者可以看见楔形梗死，侵蚀大血管可能发生危及生命的大咯血[4]。糖尿病人肺部病变更容易侵犯支气管内膜。肺毛霉病病情严重，临床症状、体征无特异性，同时又缺乏实验室检查支持，现在所开展的真菌抗原检测，如血清（1，3）-β-D葡聚糖抗原（G试验）、人半乳甘露聚糖检测（GM试验）均阴性，呼吸道分泌物或异常组织涂片检查结果不可靠，痰培养往往阴性，血培养的阳性率较痰培养更低，凭借临床经验难以诊断，组织病理学检查是诊断该疾病的金标准，病理可见不规则的广泛的无隔菌丝和孢子[5]。纤维支气管镜可获得肺组织标本，以及肺泡灌洗液培养有助于疾病确诊，必要时仍需行CT引导下的肺组织穿刺活检。
由于诊断困难，且针对毛霉菌的抗真菌药物作用效果有限，肺毛霉病病死率高、预后不佳。目前认为及早确诊，给以充分的抗真菌药物应用，纠正和控制引起毛霉菌病高危因素，积极的手术清除病灶是调高生存率的关键[6]。如糖尿病患者，积极控制血糖，纠正酮症酸中毒和代谢紊乱。目前临床应用广泛的广谱抗真菌药物伏立康唑对根霉作用有限[7]。两性霉素B或两性霉素B脂质体作为广谱抗真菌药物，体外药敏试验结果提示对毛霉属有很好的活性，是目前治疗一线用药[8]。而最新文献报道，泊沙康唑与两性霉素B有很好的协同作用，可增强抗菌效果[9]。用药疗程也应个体化，待影像学接近正常、培养阴性、高危因素解除后才可停药。该患者患病后发现血糖最高30.5mmol/L，糖化血红蛋白9.52%，提示长期血糖控制不佳，为肺毛霉病的高危因素，胸部CT示双肺多发空洞，以双上肺为主，且行气管镜肺泡灌洗液培养示根霉，并取病理活检结果示：见部分坏死、渗出，其中见部分软骨组织及真菌孢子及菌丝。患者“肺毛霉病”诊断明确，患者明确诊断时已失去手术指证，积极控制血糖，给以两性霉素B应用，后联合泊沙康唑应用，增加抗菌效果，1月后随访患者诉院外复查胸部CT较前好转。
肺毛霉病是一种由毛霉菌引起的感染性疾病，多发生于糖尿病、血液系统肿瘤、器官移植等患者，其死亡率高。疾病进展快，无特异性临床表现、实验室检查，组织病理发现不规则的广泛的无隔菌丝和孢子为诊断的金标准，痰培养或肺泡灌洗液培养可帮助诊断，但其阳性率较低。明确诊断后尽早治疗原发病，及早期应用两性霉素B，针对局限性病变积极行手术清楚，可提高生存率。
参考文献
[1] Hamilos G， Samonis G， Kontoyiannis DP. Pulmonary mucormycosis. Semin Respir Crit Care Med. 2011 Dec；32（6）：693-702. doi： 10.1055/s-0031-1295717. Epub 2011 Dec 13. Review. PubMed PMID： 22167397.
[2] Lee FY， Mossad SB， Adal KA. Pulmonary mucormycosis： the last 30 years. Arch Intern Med. 1999 Jun 28；159（12）：1301-9. Review. PubMed PMID： 10386506.
[3] Lee FY， Mossad SB， Adal KA. Pulmonary mucormycosis： the last 30 years. Arch Intern Med. 1999 Jun 28；159（12）：1301-9. Review. PubMed PMID： 10386506. [4] McAdams HP， Rosado de Christenson M， Strollo DC， Patz EF Jr. Pulmonary mucormycosis： radiologic findings in 32 cases. AJR Am J Roentgenol. 1997 Jun；168（6）：1541-8
[5] Muqeetadnan M， Rahman A， Amer S， Nusrat S， Hassan S， Hashmi S. Pulmonary mucormycosis： an emerging infection. Case Rep Pulmonol. 2012；2012：120809
[6] Petrikkos G， Drogari-Apiranthitou M. Zygomycosis in Immunocompromised non-Haematological Patients. Mediterr J Hematol Infect Dis.2011；3（1）：e2011012..
[7] de Mol P， Meis JF. Disseminated Rhizopus microsporus infection in a patient on oral corticosteroid treatment： a case report. Neth J Med. 2009 Jan；67（1）：25-8.
[8] Lanternier F， Lortholary O. Liposomal amphotericin B： what is its role in 2008？ Clin Microbiol Infect. 2008 May；14 Suppl 4：71-83.
[9] Perkhofer S， Locher M， Cuenca-Estrella M， Rüchel R， Würzner R， Dierich MP，Lass-Fl？rl C. Posaconazole enhances the activity of amphotericin B against hyphae of zygomycetes in vitro. Antimicrob Agents Chemother. 2008 Jul；52（7）：2636-8.
作者简介：张业鹏，出生年：1990年11月， 性别：男，民族：汉 ， 籍贯：河南省新郑市，学历学位：硕士，工作单位：郑州大学第一附属医院。
通讯作者：刘红，E-mail：liuhong925@126.com