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摘要：目的总结颅内血肿穿刺引流术的护理体会。方法对59例高血压性脑出血患者，应用Yl-1型颅内血肿粉碎穿刺针在局麻下行穿刺引流术，同时加强术后护理。结果本治疗组的痊愈率、显效率、神经功能缺损评分的下降均较理想，护理应紧跟其发展才能使这项新技术收到更好的治疗效果。结论高血压性脑出血微创穿刺引流术后的护理至关重要，不可忽视。
关键词：高血压;脑出血;穿刺引流术;护理
本院2006年5月—2011年1月选择性地应用颅内血肿穿刺引流术，治疗高血压性脑出血59例，取得满意效果，现将护理方法和体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组均符合第四届全国脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。59例中男34例，女25例;年龄45～82（平均67）岁;病程（9.5±5）h。其中51例有明确高血压病史。入院时血压：收缩压200mmHg以上17例，161～200mmHg 23例，141～160mmHg 11例，141mmHg以下8例。全部经CT检查确诊，出血部位：额叶2例，基底节区36例，颞叶8例，顶枕叶6例，丘脑7例。血肿量20～130ml，其中20～30ml 7例（丘脑），31～60ml 35例，61～80ml 12例，81～130ml 5例。均为幕上血肿，其中破入脑室11例。
1.2手术方法手术使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，在CT引导或CT片下选择最大层面确定穿刺点，穿刺时避开外侧裂及重要功能区，距血肿中心最近。在处置室施术，局部麻醉后，取适当长度的穿刺针，安装枪式电钻，快速钻入硬膜下后去除电钻，侧口接引流管，换钝头针芯，引流针缓慢送入血肿中心后拔出针芯，即有暗红色血液及血碎块流出，用5ml注射器缓慢抽吸，首次抽吸引流量为血肿量的30%～50%，可用生理盐水等量冲洗，根据情况也可不做抽吸或冲洗。次日用5ml生理盐水稀释尿激酶2～4万单位注入血肿腔，闭管4h后开放，每天1～2次。根据复查CT情况3～7天后拔管，如病情恶化、血肿增多、引流不畅，改开颅清除血肿，本组改开颅2例。
2护理
2.1做好术前准备向家属交代病情的危害性及手术的目的、方法、优点，消除家属的心里负担，取得配合，认真观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，做好记录。
2.2保持引流管通畅引流管置于穿刺部位以下10～15cm处，将其固定于床头，患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部作适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中，动作应轻柔缓慢，注意不要牵拉引流管，防止引流管脱落; 及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。若血肿未液化，血凝块堵塞引流不畅时，给予尿激酶随管注入，以溶解血凝块保证引流管的通畅。尿激酶是一种纤溶酶激活物，有较强的溶解血块作用，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，无抗原性及毒性。小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用，体外血凝块分解实验证明，4h对血凝块的分解作用可接近完全。每日更换无菌纱布及引流袋，保持局部干燥清洁，并做好引流液的记录。
2.3术后患者未清醒前护理术后患者未清醒前，垫高其头部或将床头摇高30°，以利静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，对于躁动患者为严防坠床及其手抓引流管，应加床档及使用保护带约束其双手。
2.4注意观察引流液引流液颜色正常时，呈暗红色，比血液稍稠。如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中混有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能。
2.5引流管的护理当引流量与血肿的比例基本相符时，一般在置管2天内如无引流液即可拔管。拔管时间一般为3～7天，拔管时，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。对有脑脊液流出者，要随时观察敷料是否干燥，如湿润后，要立即更换纱布，如发现纱布湿润并呈鲜红色，可能有再出血，应立即通知医生。
2.6瞳孔意识的观察意识的变化是判断病情及预后的重要指标。当患者意识状态恶化或出现躁动时，应注意查找原因，是否继续出血、血压高或引流管堵塞等。瞳孔的观察对脑出血尤为重要，应密切观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如发现异常应尽早处理以免发生脑疝。
2.7生命体征的观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，脑出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，经常更换部位，防止冻伤，必要时可采取人工冬眠疗法以有效的降低机体代谢，特别是脑组织的代谢，有利于患者的康复。注意观察颅内压的变化，若颅内压增高时，机体内保证足够的脑血流量就通过增高血压来提高脑灌注压而使血压升高。因此，当血压升高时，应用甘露醇降低颅内压后，血压自然下降，当经降顱内压无效时再用降压药。
2.8并发症的护理由于患者长期卧床易发生多种并发症，加强基础护理，保持全身皮肤清洁，每日温水擦浴2次，偏瘫肢体边擦边按摩，促进血液循环，预防关节僵硬、足下垂等并发症。对神志不清者应将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时翻身扣背，有利于痰液的排出，及时吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，减少肺部感染，当痰液粘稠时可给予雾化吸入。加强口腔护理，用生理盐水棉球擦洗，每日2次，预防口腔炎。按时翻身（在不影响引流管的前提下）经常按摩局部受压部位。搬动患者时避免推、拖、拉，动作要轻柔。保持床铺平整干燥，预防压疮发生。
2.9饮食护理做好生活护理，保持大便通畅，避免排便时用力过猛而致血压突然上升引起再出血。给予足够的水分和富于营养的高蛋白、低热量的流质饮食。神志不清者给予鼻饲饮食。
3结果
术后存活51例，死亡8例，死亡率13.56%，存活者根据日常生活能力ADL评分ADLⅠ级12例，占早期的20.34%;ADL Ⅱ级16例，占27.12%;ADLⅢ级13例，占22.03%;ADL Ⅳ级5例，占8.47%;ADL Ⅴ级5例，占8.47%;死亡8例，占13.56%。
4体会
颅内血肿穿刺引流术是近年来治疗颅内出血的简便可行的新技术，操作简单，创伤小，无需全麻，不受条件、年龄和重要脏器功能的限制[1]。它的预后与多种因素有关，充分的术前准备、完善的治疗方案、严密细致的观察护理、及时发现再出血是提高治愈率、降低死亡率的重要保证。高血压性脑出血微创穿刺引流术后的护理至关重要，不可忽视[2，3]。
参考文献
[1]叶伟，杨立庄，王洪军，等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究.中华神经外科研究杂志，2006，5（3）：265-266.
[2]张翠红.115例高血压性脑出血微创穿刺引流术后的护理.中国医药指南，2007，12：87-88.
[3]金仁琴，孙月，金兆辰，等.脑出血病人颅内血肿微创引流后的观察与护理.全科护理，2009，7：1261-1262.
（南京大学医学院 210008）
关键词：高血压;脑出血;穿刺引流术;护理
本院2006年5月—2011年1月选择性地应用颅内血肿穿刺引流术，治疗高血压性脑出血59例，取得满意效果，现将护理方法和体会报告如下。
1临床资料
1.1一般资料本组均符合第四届全国脑血管病学术会议关于脑出血的诊断标准，并经头颅CT证实。59例中男34例，女25例;年龄45～82（平均67）岁;病程（9.5±5）h。其中51例有明确高血压病史。入院时血压：收缩压200mmHg以上17例，161～200mmHg 23例，141～160mmHg 11例，141mmHg以下8例。全部经CT检查确诊，出血部位：额叶2例，基底节区36例，颞叶8例，顶枕叶6例，丘脑7例。血肿量20～130ml，其中20～30ml 7例（丘脑），31～60ml 35例，61～80ml 12例，81～130ml 5例。均为幕上血肿，其中破入脑室11例。
1.2手术方法手术使用YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，在CT引导或CT片下选择最大层面确定穿刺点，穿刺时避开外侧裂及重要功能区，距血肿中心最近。在处置室施术，局部麻醉后，取适当长度的穿刺针，安装枪式电钻，快速钻入硬膜下后去除电钻，侧口接引流管，换钝头针芯，引流针缓慢送入血肿中心后拔出针芯，即有暗红色血液及血碎块流出，用5ml注射器缓慢抽吸，首次抽吸引流量为血肿量的30%～50%，可用生理盐水等量冲洗，根据情况也可不做抽吸或冲洗。次日用5ml生理盐水稀释尿激酶2～4万单位注入血肿腔，闭管4h后开放，每天1～2次。根据复查CT情况3～7天后拔管，如病情恶化、血肿增多、引流不畅，改开颅清除血肿，本组改开颅2例。
2护理
2.1做好术前准备向家属交代病情的危害性及手术的目的、方法、优点，消除家属的心里负担，取得配合，认真观察患者神志、瞳孔、生命体征的变化，做好记录。
2.2保持引流管通畅引流管置于穿刺部位以下10～15cm处，将其固定于床头，患者枕于钻孔对侧，使穿刺部位悬空，头部作适当的限制，活动不可过频，幅度不可过大，在翻身治疗等操作中，动作应轻柔缓慢，注意不要牵拉引流管，防止引流管脱落; 及时检查引流管是否受压、扭曲，发现问题及时解决。若血肿未液化，血凝块堵塞引流不畅时，给予尿激酶随管注入，以溶解血凝块保证引流管的通畅。尿激酶是一种纤溶酶激活物，有较强的溶解血块作用，还可以清除抑制因子对纤溶酶的抑制作用，无抗原性及毒性。小剂量应用短时间内可达到分解血凝块的作用，体外血凝块分解实验证明，4h对血凝块的分解作用可接近完全。每日更换无菌纱布及引流袋，保持局部干燥清洁，并做好引流液的记录。
2.3术后患者未清醒前护理术后患者未清醒前，垫高其头部或将床头摇高30°，以利静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿，对于躁动患者为严防坠床及其手抓引流管，应加床档及使用保护带约束其双手。
2.4注意观察引流液引流液颜色正常时，呈暗红色，比血液稍稠。如引流量多与血肿不成正比，颜色呈淡血水样，说明出血部位已破入脑室，引流液中混有大量脑脊液。如引流液突然变红且外流速度加快，则提示有再出血可能。
2.5引流管的护理当引流量与血肿的比例基本相符时，一般在置管2天内如无引流液即可拔管。拔管时间一般为3～7天，拔管时，钻孔处用碘伏消毒，纱布覆盖，加压包扎。对有脑脊液流出者，要随时观察敷料是否干燥，如湿润后，要立即更换纱布，如发现纱布湿润并呈鲜红色，可能有再出血，应立即通知医生。
2.6瞳孔意识的观察意识的变化是判断病情及预后的重要指标。当患者意识状态恶化或出现躁动时，应注意查找原因，是否继续出血、血压高或引流管堵塞等。瞳孔的观察对脑出血尤为重要，应密切观察瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在。如发现异常应尽早处理以免发生脑疝。
2.7生命体征的观察严密观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，脑出血患者多为中枢性高热，药物降温效果差，经常更换部位，防止冻伤，必要时可采取人工冬眠疗法以有效的降低机体代谢，特别是脑组织的代谢，有利于患者的康复。注意观察颅内压的变化，若颅内压增高时，机体内保证足够的脑血流量就通过增高血压来提高脑灌注压而使血压升高。因此，当血压升高时，应用甘露醇降低颅内压后，血压自然下降，当经降顱内压无效时再用降压药。
2.8并发症的护理由于患者长期卧床易发生多种并发症，加强基础护理，保持全身皮肤清洁，每日温水擦浴2次，偏瘫肢体边擦边按摩，促进血液循环，预防关节僵硬、足下垂等并发症。对神志不清者应将患者头偏向一侧，保持呼吸道通畅，及时翻身扣背，有利于痰液的排出，及时吸出堵塞呼吸道的痰液或呼吸道分泌物，避免引起吸入性肺炎，减少肺部感染，当痰液粘稠时可给予雾化吸入。加强口腔护理，用生理盐水棉球擦洗，每日2次，预防口腔炎。按时翻身（在不影响引流管的前提下）经常按摩局部受压部位。搬动患者时避免推、拖、拉，动作要轻柔。保持床铺平整干燥，预防压疮发生。
2.9饮食护理做好生活护理，保持大便通畅，避免排便时用力过猛而致血压突然上升引起再出血。给予足够的水分和富于营养的高蛋白、低热量的流质饮食。神志不清者给予鼻饲饮食。
3结果
术后存活51例，死亡8例，死亡率13.56%，存活者根据日常生活能力ADL评分ADLⅠ级12例，占早期的20.34%;ADL Ⅱ级16例，占27.12%;ADLⅢ级13例，占22.03%;ADL Ⅳ级5例，占8.47%;ADL Ⅴ级5例，占8.47%;死亡8例，占13.56%。
4体会
颅内血肿穿刺引流术是近年来治疗颅内出血的简便可行的新技术，操作简单，创伤小，无需全麻，不受条件、年龄和重要脏器功能的限制[1]。它的预后与多种因素有关，充分的术前准备、完善的治疗方案、严密细致的观察护理、及时发现再出血是提高治愈率、降低死亡率的重要保证。高血压性脑出血微创穿刺引流术后的护理至关重要，不可忽视[2，3]。
参考文献
[1]叶伟，杨立庄，王洪军，等.开颅血肿清除术与血肿碎吸术治疗高血压脑出血的研究.中华神经外科研究杂志，2006，5（3）：265-266.
[2]张翠红.115例高血压性脑出血微创穿刺引流术后的护理.中国医药指南，2007，12：87-88.
[3]金仁琴，孙月，金兆辰，等.脑出血病人颅内血肿微创引流后的观察与护理.全科护理，2009，7：1261-1262.
（南京大学医学院 210008）