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[摘要]目的：探讨青少年时期下颌骨成釉细胞瘤保存颌骨的手术方法及疗效。方法：对2007-2013年收治的23例青少年下颌骨成釉细胞瘤病例采用刮治、烧灼、磨削的方法，通过随访对其疗效进行评估。结果：经2～5年的随访，23例患者均取得良好的效果。结论：对于青少年时期下颌骨成釉细胞瘤，保存颌骨的手术方法是可行的。
[关键词]下颌骨；保存；成釉细胞瘤；青少年
[中图分类号]R782 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）16-0025-03
Conservative surgery to preserve mandibular on adolescent patients with mandibular ameloblastoma
ZHANG Yong-kuan，WANG Xing-qiang，WANG Wei-xi，JING Huan-huan
（Department of Stomatology，PLA 150th Hospital，Luoyang 471003，Henan，China）
Abstract： Objective This study was to verify the clinical effectiveness of mandible conservative surgery on adolescent patients with mandibular ameloblastoma. Methods Conservative surgery including curetage/Electric Cauterization/griding were porfomed in 23 adolescent patients with mandibular ameloblastoma. Results After 2-5 years of follow-up，23 patients achieved good effects. Conclusion Tht conservative surgery is one of useful methods in treatment of adolescent patients with mandibular ameloblastoma.
Key words：mandible；conservation；adolescent；ameloblastoma
颌骨成釉细胞瘤是牙源性良性肿瘤中最常见的一种类型，约占颌骨良性肿瘤的35%，虽属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高，常规为根治性手术治疗。由于青少年时期的颌骨尚在发育过程中，所以青少年时期成釉细胞瘤的治疗具有一定的特殊性，青少年发育期的成釉细胞瘤的手术治疗趋于保守。近年来，笔者对于青少年时期的下颌骨成釉细胞瘤患者采用保存颌骨的手术治疗方法，取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2007-2013年我院口腔科收治手术的患者23例（男13例，女10例），年龄10～16岁，平均14岁。发病部位，16例位于下颌骨磨牙区，7例位于下颌角及升支区，单房病变为20例，多房病变为3例；病变范围4～10cm。所有病例经术中冰冻检查确诊。
1.2 手术方法
经鼻腔或口腔插管全麻下行手术治疗，位于磨牙区的患者经口腔前庭切口，位于下颌角及升支部位的患者经翼颌皱襞及前庭沟切口，显露肿瘤，切取部分肿瘤组织送冰冻检查，确诊为成釉细胞瘤。先将肿瘤组织完整刮除，如为多房性病变，先去除病变中的骨质间隔，将整个病变连成整体，再刮净肿瘤组织。然后用电刀烧灼骨腔表面，用钨钢球形钻磨除骨壁约0.2～0.5cm骨质，用大量0.9%氯化钠注射液冲洗骨腔。对于可疑残留肿瘤的部位，用电刀再次烧灼骨腔表面，再磨除0.2cm左右的骨质及坏死组织，用大量0.9%氯化钠注射液冲洗骨腔，缝合伤口或用碘仿纱条填塞。
1.3 术后随访
术后随访2～5年，23例患者均未复发，没有明显的面部畸形和功能障碍。3例患者因下颌拔除多个牙齿导致上颌无对颌牙，上颌用压膜保持器保持上颌牙列曲线，待成年后下颌植骨后行种植义齿修复。
2 典型病例
某男，14岁，发现左侧下颌隆起半年来我院就诊，初步诊断为下颌骨成釉细胞瘤，全身麻醉下行手术，术中发现肿物成多房性，部分为囊性，部分为实体瘤组织，冰冻活检为成釉细胞瘤。进行刮治、烧灼、磨除、烧灼、再磨除的治疗方法，拔除与肿瘤关系密切的牙齿35、36、37。舌侧部分骨质及牙槽骨因肿瘤压迫吸收，肿瘤与舌侧骨膜粘连，去除部分舌侧骨质及牙龈。缝合伤口，部分舌侧牙龈缺损较多，不能完全缝合，填塞碘仿纱条。术后7天拔除碘仿纱条，患者回家自行用0.9%氯化钠注射液冲洗护理，3个月后创面完全愈合。因下颌拔除部分牙齿，为防止术后左侧上颌磨牙伸长，制作上颌压膜保持器保持上颌牙列的曲线（如图1～2）。
3 讨论
成釉细胞瘤是一种良性但具有局部侵袭性的肿瘤，大部分发生在下颌骨磨牙区和升支部位，具有生长缓慢并局部侵润周围骨质的特点。成釉细胞瘤的治疗方法以手术治疗为主：保守治疗包括刮治术、开窗术或结合卡诺氏液烧灼或冷冻处理；根治术有矩形截骨术和颌骨节段性截骨及植骨术。
成釉细胞瘤手术方案的选择对其预后有重要的影响，根治性手术的复发率仅为3%左右[1]，而保守性刮治术的复发率在50%以上[2]。但根治性手术创伤较大，尤其是对于肿瘤体积较大者需行节段性颌骨切除，即便立即行自体骨移植，仍对患者的咀嚼功能及面容美观影响较大。由于青少年处在生长发育期，如果对青少年时期的成釉细胞瘤进行节段性截骨的根治性手术，必然对其颌骨畸形和功能障碍[3-4]，并进一步影响其颌骨的生长发育。所以对于青少年时期成釉细胞瘤的手术治疗出于保存颌骨功能及发育的考虑，多采用保守治疗，以减少对颌骨发育、功能及美观的影响[5-7]。有学者[8-9]用微波、烧灼和磨削治疗成釉细胞瘤，取得了良好效果。 高频电刀目前已被广泛应用于各种外科领域，有学者研究了电刀对肌肉组织进行有效的气化切割和碳化止血时对肌肉组织的作用，创缘深度组织显微和超微结构发生了热凝固性改变，损伤程度随着具中心距离的延长而减弱，在6mm深处仍有较明显的损伤性改变[10]。笔者正是利用高频电刀的烧灼时对深部组织的损伤作用结合机械磨除法来达到清除残留的肿瘤细胞的效果。
为了达到良好的治疗效果，术中需要注意一下几点：①显露充分：要有足够的切口长度，以免视野不清不易清除残留的瘤体。切开黏膜、黏膜下层及骨膜至颌骨表面，如果肿瘤突破骨质则切至骨膜表面，切除与肿瘤粘连的部分骨膜层。②彻底清除病变组织：先对骨腔进行彻底烧灼，然后用钨钢球形钻磨削，用大量0.9%氯化钠注射液彻底冲洗。对于局部可疑有残留肿瘤者再次用电刀烧灼、磨削，然后再次冲洗。局部骨质薄弱处需将与肿瘤粘连的骨质及其骨膜一并切除，突破骨质的部位将此处骨膜及牙龈及黏膜一并切除。对于多房病变，术前要确定肿瘤范围，术中将病变范围内的肿瘤组织刮除后进行烧灼、磨除。③术区的牙齿处理要适当：暴露于肿瘤中的牙齿要拔除，临近肿瘤的牙槽骨要烧灼，磨除部分牙槽骨。④处理顺序非常重要：张行涛等[9]的处理顺序是刮治、磨削、烧灼，考虑刮治术后直接磨削可能产生携带大量肿瘤细胞的碎屑，有可能造成肿瘤种植。笔者在刮治术后先用电刀烧灼，破坏残留的肿瘤组织，然后再用球形钻磨除骨质，可以避免磨除过程中产生大量肿瘤细胞造成肿瘤种植。⑤加强高频点刀的输出功率，因为随着高频电刀电流输出功率的增加，中心气化深度和气化表面积也随之增加[10]。为了高效杀伤肿瘤细胞，在安全范围内提高电刀的功率输出。⑥病例选择很关键：本组23例病例中，20例为单房病变，单房病变比较适合采用保守治疗[7]。本研究采用刮治、烧灼、磨削的手术方法，既有效的清除了肿瘤，同时又保存了下颌骨的连续性，避免或减轻了患者面部畸形的发生，有效的保存了颌骨的功能，减小了手术对颌骨生长发育的影响。3例为多房病变，因病变较小，刮治及磨削后仍有足够的骨组织维持颌骨的连续性，也采用了保守治疗的方法，经短期观察疗效较好，远期效果如何还待更长时间观察。对于范围较大的多房病变，不宜采用保守治疗，否则容易复发。
[参考文献]
[1]Lau SL，Samman N.Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma：a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35（8）：681-690.
[2]尚多，张永栋，王冬苗，等.109例成釉细胞瘤患者复发相关因素分析研究[J].口腔医学，2012，32（3）：133-136.
[3]郭纪明，陈正岗，邱建忠，等.经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型成釉细胞瘤[J].中国口腔颌面外科杂志，2011，9（2）：151-155.
[4]林梓桐，王铁梅，韩方凯，等.复发性成釉细胞瘤的临床及影像学回顾性分析[J].口腔医学研究，2010，26（5）：729-731.
[5]Zhang J，Gu Z，Jiang L，et al.Ameloblastoma in children and adolescents[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2010，48（7）：549-554.
[6]Sammartino G，Zarrelli C，Urciuolo V，et al.Effectiveness of a new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas：a 10-years experience[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2007，45（4）：306-310.
[7]Abdulai AE.Treatment of ameloblastoma of the jaws in children[J].Ghana Med J，2011，45（1）：35-37.
[8]张吉锋.美学原则在口腔颌面部肿瘤手术中的应用价值[J].中国美容医学，2012，21（10）：204-205.
[9]张行涛，黄卫东，柳峰.发育期青少年下颌骨成釉细胞瘤治疗探讨[J].口腔医学研究，2012，28（3）：263-264.
[10]李爱华，富克远，李德贤，等.高频电刀对家兔活体肌肉组织的作用[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（1）：65-67.
[收稿日期]2015-04-28 [修回日期]2015-06-18
编辑/何志斌
[关键词]下颌骨；保存；成釉细胞瘤；青少年
[中图分类号]R782 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2015）16-0025-03
Conservative surgery to preserve mandibular on adolescent patients with mandibular ameloblastoma
ZHANG Yong-kuan，WANG Xing-qiang，WANG Wei-xi，JING Huan-huan
（Department of Stomatology，PLA 150th Hospital，Luoyang 471003，Henan，China）
Abstract： Objective This study was to verify the clinical effectiveness of mandible conservative surgery on adolescent patients with mandibular ameloblastoma. Methods Conservative surgery including curetage/Electric Cauterization/griding were porfomed in 23 adolescent patients with mandibular ameloblastoma. Results After 2-5 years of follow-up，23 patients achieved good effects. Conclusion Tht conservative surgery is one of useful methods in treatment of adolescent patients with mandibular ameloblastoma.
Key words：mandible；conservation；adolescent；ameloblastoma
颌骨成釉细胞瘤是牙源性良性肿瘤中最常见的一种类型，约占颌骨良性肿瘤的35%，虽属良性肿瘤，但其生长具有局部侵袭性，术后复发率较高，常规为根治性手术治疗。由于青少年时期的颌骨尚在发育过程中，所以青少年时期成釉细胞瘤的治疗具有一定的特殊性，青少年发育期的成釉细胞瘤的手术治疗趋于保守。近年来，笔者对于青少年时期的下颌骨成釉细胞瘤患者采用保存颌骨的手术治疗方法，取得了良好的效果。
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2007-2013年我院口腔科收治手术的患者23例（男13例，女10例），年龄10～16岁，平均14岁。发病部位，16例位于下颌骨磨牙区，7例位于下颌角及升支区，单房病变为20例，多房病变为3例；病变范围4～10cm。所有病例经术中冰冻检查确诊。
1.2 手术方法
经鼻腔或口腔插管全麻下行手术治疗，位于磨牙区的患者经口腔前庭切口，位于下颌角及升支部位的患者经翼颌皱襞及前庭沟切口，显露肿瘤，切取部分肿瘤组织送冰冻检查，确诊为成釉细胞瘤。先将肿瘤组织完整刮除，如为多房性病变，先去除病变中的骨质间隔，将整个病变连成整体，再刮净肿瘤组织。然后用电刀烧灼骨腔表面，用钨钢球形钻磨除骨壁约0.2～0.5cm骨质，用大量0.9%氯化钠注射液冲洗骨腔。对于可疑残留肿瘤的部位，用电刀再次烧灼骨腔表面，再磨除0.2cm左右的骨质及坏死组织，用大量0.9%氯化钠注射液冲洗骨腔，缝合伤口或用碘仿纱条填塞。
1.3 术后随访
术后随访2～5年，23例患者均未复发，没有明显的面部畸形和功能障碍。3例患者因下颌拔除多个牙齿导致上颌无对颌牙，上颌用压膜保持器保持上颌牙列曲线，待成年后下颌植骨后行种植义齿修复。
2 典型病例
某男，14岁，发现左侧下颌隆起半年来我院就诊，初步诊断为下颌骨成釉细胞瘤，全身麻醉下行手术，术中发现肿物成多房性，部分为囊性，部分为实体瘤组织，冰冻活检为成釉细胞瘤。进行刮治、烧灼、磨除、烧灼、再磨除的治疗方法，拔除与肿瘤关系密切的牙齿35、36、37。舌侧部分骨质及牙槽骨因肿瘤压迫吸收，肿瘤与舌侧骨膜粘连，去除部分舌侧骨质及牙龈。缝合伤口，部分舌侧牙龈缺损较多，不能完全缝合，填塞碘仿纱条。术后7天拔除碘仿纱条，患者回家自行用0.9%氯化钠注射液冲洗护理，3个月后创面完全愈合。因下颌拔除部分牙齿，为防止术后左侧上颌磨牙伸长，制作上颌压膜保持器保持上颌牙列的曲线（如图1～2）。
3 讨论
成釉细胞瘤是一种良性但具有局部侵袭性的肿瘤，大部分发生在下颌骨磨牙区和升支部位，具有生长缓慢并局部侵润周围骨质的特点。成釉细胞瘤的治疗方法以手术治疗为主：保守治疗包括刮治术、开窗术或结合卡诺氏液烧灼或冷冻处理；根治术有矩形截骨术和颌骨节段性截骨及植骨术。
成釉细胞瘤手术方案的选择对其预后有重要的影响，根治性手术的复发率仅为3%左右[1]，而保守性刮治术的复发率在50%以上[2]。但根治性手术创伤较大，尤其是对于肿瘤体积较大者需行节段性颌骨切除，即便立即行自体骨移植，仍对患者的咀嚼功能及面容美观影响较大。由于青少年处在生长发育期，如果对青少年时期的成釉细胞瘤进行节段性截骨的根治性手术，必然对其颌骨畸形和功能障碍[3-4]，并进一步影响其颌骨的生长发育。所以对于青少年时期成釉细胞瘤的手术治疗出于保存颌骨功能及发育的考虑，多采用保守治疗，以减少对颌骨发育、功能及美观的影响[5-7]。有学者[8-9]用微波、烧灼和磨削治疗成釉细胞瘤，取得了良好效果。 高频电刀目前已被广泛应用于各种外科领域，有学者研究了电刀对肌肉组织进行有效的气化切割和碳化止血时对肌肉组织的作用，创缘深度组织显微和超微结构发生了热凝固性改变，损伤程度随着具中心距离的延长而减弱，在6mm深处仍有较明显的损伤性改变[10]。笔者正是利用高频电刀的烧灼时对深部组织的损伤作用结合机械磨除法来达到清除残留的肿瘤细胞的效果。
为了达到良好的治疗效果，术中需要注意一下几点：①显露充分：要有足够的切口长度，以免视野不清不易清除残留的瘤体。切开黏膜、黏膜下层及骨膜至颌骨表面，如果肿瘤突破骨质则切至骨膜表面，切除与肿瘤粘连的部分骨膜层。②彻底清除病变组织：先对骨腔进行彻底烧灼，然后用钨钢球形钻磨削，用大量0.9%氯化钠注射液彻底冲洗。对于局部可疑有残留肿瘤者再次用电刀烧灼、磨削，然后再次冲洗。局部骨质薄弱处需将与肿瘤粘连的骨质及其骨膜一并切除，突破骨质的部位将此处骨膜及牙龈及黏膜一并切除。对于多房病变，术前要确定肿瘤范围，术中将病变范围内的肿瘤组织刮除后进行烧灼、磨除。③术区的牙齿处理要适当：暴露于肿瘤中的牙齿要拔除，临近肿瘤的牙槽骨要烧灼，磨除部分牙槽骨。④处理顺序非常重要：张行涛等[9]的处理顺序是刮治、磨削、烧灼，考虑刮治术后直接磨削可能产生携带大量肿瘤细胞的碎屑，有可能造成肿瘤种植。笔者在刮治术后先用电刀烧灼，破坏残留的肿瘤组织，然后再用球形钻磨除骨质，可以避免磨除过程中产生大量肿瘤细胞造成肿瘤种植。⑤加强高频点刀的输出功率，因为随着高频电刀电流输出功率的增加，中心气化深度和气化表面积也随之增加[10]。为了高效杀伤肿瘤细胞，在安全范围内提高电刀的功率输出。⑥病例选择很关键：本组23例病例中，20例为单房病变，单房病变比较适合采用保守治疗[7]。本研究采用刮治、烧灼、磨削的手术方法，既有效的清除了肿瘤，同时又保存了下颌骨的连续性，避免或减轻了患者面部畸形的发生，有效的保存了颌骨的功能，减小了手术对颌骨生长发育的影响。3例为多房病变，因病变较小，刮治及磨削后仍有足够的骨组织维持颌骨的连续性，也采用了保守治疗的方法，经短期观察疗效较好，远期效果如何还待更长时间观察。对于范围较大的多房病变，不宜采用保守治疗，否则容易复发。
[参考文献]
[1]Lau SL，Samman N.Recurrence related to treatment modalities of unicystic ameloblastoma：a systematic review[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2006，35（8）：681-690.
[2]尚多，张永栋，王冬苗，等.109例成釉细胞瘤患者复发相关因素分析研究[J].口腔医学，2012，32（3）：133-136.
[3]郭纪明，陈正岗，邱建忠，等.经口腔改良扩大刮治术治疗下颌骨巨型成釉细胞瘤[J].中国口腔颌面外科杂志，2011，9（2）：151-155.
[4]林梓桐，王铁梅，韩方凯，等.复发性成釉细胞瘤的临床及影像学回顾性分析[J].口腔医学研究，2010，26（5）：729-731.
[5]Zhang J，Gu Z，Jiang L，et al.Ameloblastoma in children and adolescents[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2010，48（7）：549-554.
[6]Sammartino G，Zarrelli C，Urciuolo V，et al.Effectiveness of a new decisional algorithm in managing mandibular ameloblastomas：a 10-years experience[J].Br J Oral Maxillofac Surg，2007，45（4）：306-310.
[7]Abdulai AE.Treatment of ameloblastoma of the jaws in children[J].Ghana Med J，2011，45（1）：35-37.
[8]张吉锋.美学原则在口腔颌面部肿瘤手术中的应用价值[J].中国美容医学，2012，21（10）：204-205.
[9]张行涛，黄卫东，柳峰.发育期青少年下颌骨成釉细胞瘤治疗探讨[J].口腔医学研究，2012，28（3）：263-264.
[10]李爱华，富克远，李德贤，等.高频电刀对家兔活体肌肉组织的作用[J].中国临床解剖学杂志，2002，20（1）：65-67.
[收稿日期]2015-04-28 [修回日期]2015-06-18
编辑/何志斌