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【摘要】创伤性休克是由于机体遭受剧烈的暴力打击重要脏器损伤、大出血等使有效循环血量锐减，微循环灌注不足；以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。常见于多发性骨折,多器官损伤,严重挤压伤,外伤性血气胸,大面积烧伤.因此,创伤性休克比失血性休克的病因,病理要复杂得多.当今社会,尤以交通事故,机器损伤所致的创伤较为突出,救治中及时准确找出发生休克的原因,采取有效抢救措施,积极处理是抗休克的关键环节.
【关键词】创伤；休克；抢救
【中图分类号】R352【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0230-01
1 临床资料
我校附属医院2010年收治的30例创伤性休克分析。
1.1 资料:本组男20例,女10例,最大年龄56岁,最小18岁。
1.2 创伤性休克的分类: 本组颅脑损伤4例, 下肢骨折伴大出血6例，闭合性腹部损伤10例(脾破裂6例,肝破裂4例),胸腹联合伤1例(多发性肋骨骨折伴大出血4例,膈疝2例),复合骨盆骨折9例(膀胱破裂4例,会阴部贯通伤3例,后尿道损伤2例).
1.3 救治结果:本组30例中手术20例,术后死亡5例(其中下肢骨折大出血2例,膈疝2例肝破裂2例),非手术10例,死亡2例(其中均是多发性肋骨骨折伴气血胸2例).
2 讨论
2.1 急救:首先应判明有无立即威胁生命的各种因素存在如循环骤停,窒息大出血,开放性或张力性气胸,骨折等应及时予以解除,立即采取适当急救措施.重点是保护呼吸畅通,止住活动性外出血,做好肢体外固定和补充血容量预防严重引起血容量休克,对外出血以压迫包扎为主.内出血在急救现场很难判断时,必须严密观察伤情变化,酌情及时处理.休克是造成伤员死亡的主要原因，对休克能否早期复苏，直接关系到休克伤员的预后。所以对严重创伤并发休克的急救复苏原则是：①尽早去除引起休克的原因；②尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整至最佳水平；③纠正微循环障碍；④增进心脏功能：⑤恢复人体的正常代谢。
2.2 治疗:病因治疗:要及时准确的找出多发性休克的原因,采取有效措施,积极处理,是抗休克的关键措施.创伤性休克最重要的原因是活动性大出血和重要脏器损伤所致的生理功能紊乱.只有紧急手术才能使休克向好的方向转化.本组中20例手术,其中脾破裂6例行脾切除术,及时挽救了患者的生命.虽然手术对伤员固然是沉重的打击和负担甚至可使休克加重,但病因不解除,休克将继续恶化.特别是紧急情况应采取果断措施,选择有利时机以挽救重危生命.
早期液体复苏： 创伤性休克，尤其有大出血者液体复苏是一个非常必要的手段，但以何种液体复苏为佳，临床上颇多争论。原则要求液体的电解质浓度与正常血浆相似；渗透压及渗透量与全血相似；且能以最少的液量达到最大的扩容和最佳的带氧为原则。近20年来的文献认为早期液体复苏晶体液优于胶体液，前者包括葡萄糖和电解质后者包括血浆、血浆代用品和全血。
恢复有效血容量:有效血容量减少是休克发生的中心环节,因此,补充血容量是抗休克的基本措施.输液的目的①恢复有效血容量.②改善体液的电解质和酸碱平衡以及细胞成分和蛋白质的组成.③补充营养,改善热能代谢,激活细胞活性,防止蛋白质崩解.液体的选择,要求液体电解质浓度与正常血浆相似,渗透压与渗透量与全血相似.液体分晶体和胶体两大类,在实际工作中我们认为血源困難的情况下,用平衡盐能达到抢救休克的目的.平衡液除了电解质浓度,渗透压,缓冲碱浓度与血浆相似外,且H+有缓冲作用.输入后能使血浆稀释,降低血液粘稠度,改善体循环.因此,在血源困难情况下,近年来国内外均将平衡液作为抢救创伤性休克的首选药物.
血管收缩药物与血管舒张药物的应用:血管收缩药物种类较多,但常用的为异丙肾上腺素为典型的β受体兴奋和阿拉明（又称间羟胺）为直接兴奋α受体，前者能使心肌收缩力增强，增加心血排血量，改善体循环及组织缺氧状态以纠正休克；后者作用缓慢持久，可收缩周围血管，增加心肌收缩力，增进脑、肾、冠状动脉血流．我们的体会是休克早期使用血管收缩药物，因体血管已处于痉挛状态，用药后使毛细血管血流更加淤滞，加重缺血缺氧，使休克恶化．血管扩张剂的应用，其目的在于消除小血管的痉挛，增加微血管的血流量，改善组织缺氧。应特别注意的是：应用扩张药物时，一定要补充血容量，可供选择的药物有α受体阻滞剂（苄胺唑啉，苯苄胺等）．临床实践证明多巴胺为首选，配合其他药物的应用，如多巴胺静滴时，加用东莨碱0.3~0.7mg分次注射，效果较好．总之，不论血管收缩剂或血管舒张剂，都必须在补充足血容量的基础上才能使用。
纠正酸中毒：休克的乏氧代谢必须导致代谢性酸中毒，酸中毒的存在也易使其它治疗难以奏效．用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一．危重患者病情复杂，休克时pＨ值不一定降低，在患者有酸中毒表现时，一般成人首次用５％碳酸氢钠最为安全有效，宜为首选，为高渗性溶液并兼有扩容作用．轻症可用200~400ml/24h静脉滴注．但过量应用碱性液体时，可使血红蛋白氧曲线左移，减低了组织的供氧能力，使细胞再度遭受缺氧威胁，并可致低钾血症．严重时导致心律失常，因此，补碱要根据血气分析、酌情补碱，做到酸碱适度．休克酸中毒又可加重休克。休克时pH值不一定降低，不应常规应用碱性药物，而应连续进行血气分析指导治疗。现代抢救休克中使用碱性药物的原则是宁酸勿碱。在保证有效通气的前提下，最初1mmol/(L•kg)按60kg体重计算可给5% NaHCO3为80ml。因5% NaHCO3 的pH值为8.6，可直接供应碳酸氢根(HCO3－)增加机体碱储为纠正代谢性酸中毒的首选药物。
激素的应用：肾上腺皮质激素对改善机体反应，改善血管通透性，对休克患者有一定的保护作用，其机理是多方面的．对激素的应用，目前仍有不同的看法，有的认为会抑制白细胞在炎症区集结和抑制中性白细胞的吞噬和杀菌能力，应用激素并提高休克患者的成活率．我们认为其原则是酌情应用，用药时间要短，病情控制后及早撤除．
创伤性休克，如能及时地解除休克原因，补足失去的血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒，血压仍可恢复，循环衰竭亦可得纠正。如低血压时间过长(超过2小时)，组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，缺氧造成严重损伤，使抢救困难，预后亦差。
参考文献
[1] 牟灵英，冀玲，历德凤，等.创伤性失血性休克急救中相关问题调查分析［J］.山东医药，2004，44（8）：5253
[2] 刘良明．创伤休克早期液体复苏新方法［J］．创伤外科杂志，2005，（05）
作者单位：476005 商丘医学高等专科学校
【关键词】创伤；休克；抢救
【中图分类号】R352【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0230-01
1 临床资料
我校附属医院2010年收治的30例创伤性休克分析。
1.1 资料:本组男20例,女10例,最大年龄56岁,最小18岁。
1.2 创伤性休克的分类: 本组颅脑损伤4例, 下肢骨折伴大出血6例，闭合性腹部损伤10例(脾破裂6例,肝破裂4例),胸腹联合伤1例(多发性肋骨骨折伴大出血4例,膈疝2例),复合骨盆骨折9例(膀胱破裂4例,会阴部贯通伤3例,后尿道损伤2例).
1.3 救治结果:本组30例中手术20例,术后死亡5例(其中下肢骨折大出血2例,膈疝2例肝破裂2例),非手术10例,死亡2例(其中均是多发性肋骨骨折伴气血胸2例).
2 讨论
2.1 急救:首先应判明有无立即威胁生命的各种因素存在如循环骤停,窒息大出血,开放性或张力性气胸,骨折等应及时予以解除,立即采取适当急救措施.重点是保护呼吸畅通,止住活动性外出血,做好肢体外固定和补充血容量预防严重引起血容量休克,对外出血以压迫包扎为主.内出血在急救现场很难判断时,必须严密观察伤情变化,酌情及时处理.休克是造成伤员死亡的主要原因，对休克能否早期复苏，直接关系到休克伤员的预后。所以对严重创伤并发休克的急救复苏原则是：①尽早去除引起休克的原因；②尽快恢复有效循环血量，将前负荷调整至最佳水平；③纠正微循环障碍；④增进心脏功能：⑤恢复人体的正常代谢。
2.2 治疗:病因治疗:要及时准确的找出多发性休克的原因,采取有效措施,积极处理,是抗休克的关键措施.创伤性休克最重要的原因是活动性大出血和重要脏器损伤所致的生理功能紊乱.只有紧急手术才能使休克向好的方向转化.本组中20例手术,其中脾破裂6例行脾切除术,及时挽救了患者的生命.虽然手术对伤员固然是沉重的打击和负担甚至可使休克加重,但病因不解除,休克将继续恶化.特别是紧急情况应采取果断措施,选择有利时机以挽救重危生命.
早期液体复苏： 创伤性休克，尤其有大出血者液体复苏是一个非常必要的手段，但以何种液体复苏为佳，临床上颇多争论。原则要求液体的电解质浓度与正常血浆相似；渗透压及渗透量与全血相似；且能以最少的液量达到最大的扩容和最佳的带氧为原则。近20年来的文献认为早期液体复苏晶体液优于胶体液，前者包括葡萄糖和电解质后者包括血浆、血浆代用品和全血。
恢复有效血容量:有效血容量减少是休克发生的中心环节,因此,补充血容量是抗休克的基本措施.输液的目的①恢复有效血容量.②改善体液的电解质和酸碱平衡以及细胞成分和蛋白质的组成.③补充营养,改善热能代谢,激活细胞活性,防止蛋白质崩解.液体的选择,要求液体电解质浓度与正常血浆相似,渗透压与渗透量与全血相似.液体分晶体和胶体两大类,在实际工作中我们认为血源困難的情况下,用平衡盐能达到抢救休克的目的.平衡液除了电解质浓度,渗透压,缓冲碱浓度与血浆相似外,且H+有缓冲作用.输入后能使血浆稀释,降低血液粘稠度,改善体循环.因此,在血源困难情况下,近年来国内外均将平衡液作为抢救创伤性休克的首选药物.
血管收缩药物与血管舒张药物的应用:血管收缩药物种类较多,但常用的为异丙肾上腺素为典型的β受体兴奋和阿拉明（又称间羟胺）为直接兴奋α受体，前者能使心肌收缩力增强，增加心血排血量，改善体循环及组织缺氧状态以纠正休克；后者作用缓慢持久，可收缩周围血管，增加心肌收缩力，增进脑、肾、冠状动脉血流．我们的体会是休克早期使用血管收缩药物，因体血管已处于痉挛状态，用药后使毛细血管血流更加淤滞，加重缺血缺氧，使休克恶化．血管扩张剂的应用，其目的在于消除小血管的痉挛，增加微血管的血流量，改善组织缺氧。应特别注意的是：应用扩张药物时，一定要补充血容量，可供选择的药物有α受体阻滞剂（苄胺唑啉，苯苄胺等）．临床实践证明多巴胺为首选，配合其他药物的应用，如多巴胺静滴时，加用东莨碱0.3~0.7mg分次注射，效果较好．总之，不论血管收缩剂或血管舒张剂，都必须在补充足血容量的基础上才能使用。
纠正酸中毒：休克的乏氧代谢必须导致代谢性酸中毒，酸中毒的存在也易使其它治疗难以奏效．用碱性药物纠正酸血症已成为抗休克的主要措施之一．危重患者病情复杂，休克时pＨ值不一定降低，在患者有酸中毒表现时，一般成人首次用５％碳酸氢钠最为安全有效，宜为首选，为高渗性溶液并兼有扩容作用．轻症可用200~400ml/24h静脉滴注．但过量应用碱性液体时，可使血红蛋白氧曲线左移，减低了组织的供氧能力，使细胞再度遭受缺氧威胁，并可致低钾血症．严重时导致心律失常，因此，补碱要根据血气分析、酌情补碱，做到酸碱适度．休克酸中毒又可加重休克。休克时pH值不一定降低，不应常规应用碱性药物，而应连续进行血气分析指导治疗。现代抢救休克中使用碱性药物的原则是宁酸勿碱。在保证有效通气的前提下，最初1mmol/(L•kg)按60kg体重计算可给5% NaHCO3为80ml。因5% NaHCO3 的pH值为8.6，可直接供应碳酸氢根(HCO3－)增加机体碱储为纠正代谢性酸中毒的首选药物。
激素的应用：肾上腺皮质激素对改善机体反应，改善血管通透性，对休克患者有一定的保护作用，其机理是多方面的．对激素的应用，目前仍有不同的看法，有的认为会抑制白细胞在炎症区集结和抑制中性白细胞的吞噬和杀菌能力，应用激素并提高休克患者的成活率．我们认为其原则是酌情应用，用药时间要短，病情控制后及早撤除．
创伤性休克，如能及时地解除休克原因，补足失去的血容量，纠正心血管紊乱，纠正酸中毒，血压仍可恢复，循环衰竭亦可得纠正。如低血压时间过长(超过2小时)，组织细胞因缺氧时间过久而坏死，产生了许多血管扩张性物质，使静脉和毛细血管床更加扩张，大量血液淤滞在器官内，缺氧造成严重损伤，使抢救困难，预后亦差。
参考文献
[1] 牟灵英，冀玲，历德凤，等.创伤性失血性休克急救中相关问题调查分析［J］.山东医药，2004，44（8）：5253
[2] 刘良明．创伤休克早期液体复苏新方法［J］．创伤外科杂志，2005，（05）
作者单位：476005 商丘医学高等专科学校