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摘 要 目的：探讨早期心理及康复治疗对脑卒中后抑郁（PSD）患者生活质量的影响。方法：脑卒中患者在住院2周内采用汉密顿抑郁量表（HAMD）进行筛查评分，对符合抑郁诊断的64例患者随机分成治疗组和常规组，治疗组早期给予心理及康复治疗，并将其各项指标与常规组进行比较。结果：汉密顿抑郁量表（HAMD）评分治疗组明显低于常规组（P＜0.05），且HAMD评分的减小程度治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。各治疗时间段的Barthel指数（Modified barthel index，MBI）评分和生活质量指数（Quality of life index，QLI）评分治疗组均明显高于对照组（P＜0.05），且MBI量表评分和QLI评分增加程度治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。结论：脑卒中后抑郁患者早期采用心理及康复治疗可以明显改善抑郁状态，提高生活质量。
关键词 脑卒中 抑郁 心理及康复治疗
脑卒中后抑郁［1］（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者常见的并发症，不仅影响患者的生活质量，导致多种躯体功能障碍和不良心境的体验，也在一定程度上延缓神经功能缺损的恢复，延缓日常生活活动能力和认知功能的恢复，延长患者住院时间，增加住院费用，且增加了卒中患者的病死率。近年来，PSD受到越来越多的关注。目前一般采用抗抑郁治疗PSD［2］，在临床中我们发现早期心理及康复治疗，并联合使用抗抑郁药物治疗可明显改善和减少脑卒中后的抑郁症状，提高患者的心理适应及自理能力。
资料与方法
一般资料：2009年3月～2010年10月按照随机数字法选择在我院接受治疗的PSD患者64例，均经汉密顿抑郁量表（Hamihon depression scale，HAMD）测定。其中男34例，女30例；年龄52～78岁，平均63.8±8.5岁；病程5～21天，平均16.8±6.2天；其中脑梗死42例，脑出血22例；轻中度抑郁46例，重度抑郁18例。人选患者均无意识、听理解和认知功能障碍，均自愿参加本次研究，且与患者签订知情同意书。
方法：按照序贯法将64例PSD患者随机分为治疗组和对照组，每组32例，两组患者的年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均首先进行原发病的治疗，其中急性期脑梗死患者予肠溶阿司匹林、改善循环等药物治疗。脑出血患者给予甘露醇及其他对症治疗。根据患者躯体状况及经济状况，两组患者选择不同的抗抑郁药物治疗。治疗组在上述治疗同时早期给予心理干预及康复治疗。心理治疗［3］的具体措施是：①向患者解释病情，指出患者目前存在的心理问题，安慰患者，使其情绪保持稳定，学会控制情绪，适应环境；②鼓励支持患者，告知患者成功的典型，帮助其树立战胜疾病的信心；③向患者家属进行卒中健康教育，教他们学会护理及心理治疗的常识，增强家属的耐心和理解，使患者体会到家人及医务人员的关爱，形成积极向上的愉快的心情；④加强医患沟通，使患者对医生产生信任。康复治疗［4］内容包括体位控制、改善关节活动范围、翻身训练、坐位和立位平衡训练、身体转移训练、步行训练及日常生活动作训练等。弛缓期以肢体良好姿势摆放、被动关节活动、促进肌力及肌张力恢复、翻身训练、起坐训练、主动及被动结合等训练为主，痉挛期以抗痉挛、诱发分离运动、克服异常模式、步行训练、日常生活动作训练为主。同时对家属进行指导，以配合康复治疗。
疗效判定标准：分别于住院及门诊随访期间，对两组患者子治疗前、治疗后1、3月行HAMD、修订的Barthel指数（modified barthel index，MBI）、生活质量指数（quality of life index，QLI）评分。HAMD为17项版本，＜8分判定为无抑郁。总分越低，病情越轻，总分越高，病情越重。MBI评分在0～100分，分数越高，日常生活功能缺陷越轻。QLI评分正常9分，分数越高，生活质量越佳。
统计学方法：使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以 X±S表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
HAMD评分：两组患者在心理及康复治疗前、后进行HAMD量表评分，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的HAMD评分均随着治疗时间的延长而减少，且治疗组HAMD评分的减小程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
MBI评分：心理及康复治疗后1、3月，治疗组MBI评分较对照组均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组MBI评分均随着治疗时间得延长而增加，且治疗组MBI评分增加程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
QLI评分：在心理及康复治疗后1、3个月，治疗组各治疗时间段的QLI评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组QLI评分与治疗前相比，均逐渐升高，且治疗组QLI评分的升高幅度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
讨 论
PSD是脑卒中的常见并发症，国内外文献报道其发生率为20%～79%，其中在40%～50%居多。目前多数学者认为PSD的发生是多因素共同作用的结果，既有神经生物学因素，又有社会心理学因素。其发生的确切机制尚不清楚，现在存在两种学说［5］。一为卒中的神经解剖学或神经递质学方面的改变。使去甲肾上腺素及5-羟色胺的含量下降而引起内源性抑郁；二为反应性抑郁学说，脑卒中患者遗留肢体功能及语言障碍等残疾，引起心因性反应，促使PSD的发生。脑卒中作为常见的急性脑血管事件之一，疾病本身对于患者就是应激源，导致生理和心理双方面应激反应，使患者心理适应及自我调节能力下降，情感脆弱；突然瘫痪使自理能力丧失，被动依赖增强，缺乏安全感，心理上产生强烈的失落和不适应；工作能力和社会地位降低，社会交往减少，或长时间卧床，社会和家人的关注减少，孤独寂寞感增强，自身价值受挫等，使心理、生理失衡导致抑郁。针对以上原因，本研究组患者在早期给予心理及康复治疗，使患者处于支持性因素较多的环境中，治疗组抑郁状态明显改善，患者在健康感觉、家庭和社会的支持、对前景的认知等方面明显好于治疗前和常规组。因此可见家庭成员及亲友的关心与支持，良好的家庭经济背景，生活环境及社会支持系统等，不仅能帮助患者顺利度过心理危机，而且对患者的康复有深远影响。国内外研究报告认为，早期康复治疗能有效地促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制后期出现的痉挛，打破异常的痉挛模式，并使處于休眠状态的脑细胞激活，达到神经功能重组，同时也促进运动功能恢复。通过反复的被动或主动运动训练，不仅可以减少患者因卧床而产生的失用性肌萎缩、肩手综合征、足下垂、足内翻等继发性障碍的发生，并减轻其程度，且能促进功能重建，有利于随意协调运动的恢复。我们对PSD患者进行早期早期心理及康复治疗治疗，结果显示，治疗组HAMD评分明显低于对照组（P＜0.05），且治疗组HAMD评分的减小程度明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组各治疗时间段的MBI评分和QLI评分均明显高于对照组（P＜0.05），且治疗组MBI评分和QLI评分增加程度明显高于对照组（P＜0.05）。抗抑郁治疗后1、3个月，治疗组HAMD评分较对照组均明显减低，MBI、QLI评分较对照组均明显增高，表明早期心理、康复治疗联合抗抑郁药物治疗可明显改善患者的生活质量。
总之，对脑卒中后抑郁患者早期采用心理及康复治疗，可以明显改善患者的抑郁状态，提高患者生活质量，且缩短了康复期，减少了住院费用。
参考文献
1 中国脑血管病防治指南编写委员会.中国脑血管病防治指南［M］.北京:卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会,2005:43-46.
2 朱本亮,袁勇,王虎,等.早期干预治疗对脑卒中后抑郁患者生活质量的影响［J］.中华神经医学杂志,2008,7（12）:1278-1279.
3 皇甫丽.欧海宁.心理干预对脑卒中患者抑郁情绪和生活质置的影响［J］.中国临床康复,2004,8（25）:53-68.
4 于可生.偏瘫康复医学手册［M］.北京:北京医科大学出版社,200l:68-70.
5 孙凯.卒中后抑郁的发病机制［J］.吉林医学,2009,30（1）:83-84.
表1 两组患者HAMD量表评分比较（ X±S,分）
*P＜0.05与治疗前比，#P＜0.05与对照组比（t检验）
表2 两组患者MBI量表评分比较（ X±S,分）
*P＜0.05与治疗前比，#P＜0.05与对照组比（t检验）
表3 两组患者QLI量表评分比较（X±S,分）
*P＜0.05与治疗前比，#P＜0.05与对照组比（t检验）
关键词 脑卒中 抑郁 心理及康复治疗
脑卒中后抑郁［1］（post-stroke depression，PSD）是脑卒中患者常见的并发症，不仅影响患者的生活质量，导致多种躯体功能障碍和不良心境的体验，也在一定程度上延缓神经功能缺损的恢复，延缓日常生活活动能力和认知功能的恢复，延长患者住院时间，增加住院费用，且增加了卒中患者的病死率。近年来，PSD受到越来越多的关注。目前一般采用抗抑郁治疗PSD［2］，在临床中我们发现早期心理及康复治疗，并联合使用抗抑郁药物治疗可明显改善和减少脑卒中后的抑郁症状，提高患者的心理适应及自理能力。
资料与方法
一般资料：2009年3月～2010年10月按照随机数字法选择在我院接受治疗的PSD患者64例，均经汉密顿抑郁量表（Hamihon depression scale，HAMD）测定。其中男34例，女30例；年龄52～78岁，平均63.8±8.5岁；病程5～21天，平均16.8±6.2天；其中脑梗死42例，脑出血22例；轻中度抑郁46例，重度抑郁18例。人选患者均无意识、听理解和认知功能障碍，均自愿参加本次研究，且与患者签订知情同意书。
方法：按照序贯法将64例PSD患者随机分为治疗组和对照组，每组32例，两组患者的年龄、性别、病程等临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者均首先进行原发病的治疗，其中急性期脑梗死患者予肠溶阿司匹林、改善循环等药物治疗。脑出血患者给予甘露醇及其他对症治疗。根据患者躯体状况及经济状况，两组患者选择不同的抗抑郁药物治疗。治疗组在上述治疗同时早期给予心理干预及康复治疗。心理治疗［3］的具体措施是：①向患者解释病情，指出患者目前存在的心理问题，安慰患者，使其情绪保持稳定，学会控制情绪，适应环境；②鼓励支持患者，告知患者成功的典型，帮助其树立战胜疾病的信心；③向患者家属进行卒中健康教育，教他们学会护理及心理治疗的常识，增强家属的耐心和理解，使患者体会到家人及医务人员的关爱，形成积极向上的愉快的心情；④加强医患沟通，使患者对医生产生信任。康复治疗［4］内容包括体位控制、改善关节活动范围、翻身训练、坐位和立位平衡训练、身体转移训练、步行训练及日常生活动作训练等。弛缓期以肢体良好姿势摆放、被动关节活动、促进肌力及肌张力恢复、翻身训练、起坐训练、主动及被动结合等训练为主，痉挛期以抗痉挛、诱发分离运动、克服异常模式、步行训练、日常生活动作训练为主。同时对家属进行指导，以配合康复治疗。
疗效判定标准：分别于住院及门诊随访期间，对两组患者子治疗前、治疗后1、3月行HAMD、修订的Barthel指数（modified barthel index，MBI）、生活质量指数（quality of life index，QLI）评分。HAMD为17项版本，＜8分判定为无抑郁。总分越低，病情越轻，总分越高，病情越重。MBI评分在0～100分，分数越高，日常生活功能缺陷越轻。QLI评分正常9分，分数越高，生活质量越佳。
统计学方法：使用SPSS 13.0统计软件进行统计分析，计量资料以 X±S表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
结 果
HAMD评分：两组患者在心理及康复治疗前、后进行HAMD量表评分，治疗组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），两组的HAMD评分均随着治疗时间的延长而减少，且治疗组HAMD评分的减小程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
MBI评分：心理及康复治疗后1、3月，治疗组MBI评分较对照组均明显升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组MBI评分均随着治疗时间得延长而增加，且治疗组MBI评分增加程度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
QLI评分：在心理及康复治疗后1、3个月，治疗组各治疗时间段的QLI评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组QLI评分与治疗前相比，均逐渐升高，且治疗组QLI评分的升高幅度明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
讨 论
PSD是脑卒中的常见并发症，国内外文献报道其发生率为20%～79%，其中在40%～50%居多。目前多数学者认为PSD的发生是多因素共同作用的结果，既有神经生物学因素，又有社会心理学因素。其发生的确切机制尚不清楚，现在存在两种学说［5］。一为卒中的神经解剖学或神经递质学方面的改变。使去甲肾上腺素及5-羟色胺的含量下降而引起内源性抑郁；二为反应性抑郁学说，脑卒中患者遗留肢体功能及语言障碍等残疾，引起心因性反应，促使PSD的发生。脑卒中作为常见的急性脑血管事件之一，疾病本身对于患者就是应激源，导致生理和心理双方面应激反应，使患者心理适应及自我调节能力下降，情感脆弱；突然瘫痪使自理能力丧失，被动依赖增强，缺乏安全感，心理上产生强烈的失落和不适应；工作能力和社会地位降低，社会交往减少，或长时间卧床，社会和家人的关注减少，孤独寂寞感增强，自身价值受挫等，使心理、生理失衡导致抑郁。针对以上原因，本研究组患者在早期给予心理及康复治疗，使患者处于支持性因素较多的环境中，治疗组抑郁状态明显改善，患者在健康感觉、家庭和社会的支持、对前景的认知等方面明显好于治疗前和常规组。因此可见家庭成员及亲友的关心与支持，良好的家庭经济背景，生活环境及社会支持系统等，不仅能帮助患者顺利度过心理危机，而且对患者的康复有深远影响。国内外研究报告认为，早期康复治疗能有效地促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制后期出现的痉挛，打破异常的痉挛模式，并使處于休眠状态的脑细胞激活，达到神经功能重组，同时也促进运动功能恢复。通过反复的被动或主动运动训练，不仅可以减少患者因卧床而产生的失用性肌萎缩、肩手综合征、足下垂、足内翻等继发性障碍的发生，并减轻其程度，且能促进功能重建，有利于随意协调运动的恢复。我们对PSD患者进行早期早期心理及康复治疗治疗，结果显示，治疗组HAMD评分明显低于对照组（P＜0.05），且治疗组HAMD评分的减小程度明显高于对照组（P＜0.05）。治疗组各治疗时间段的MBI评分和QLI评分均明显高于对照组（P＜0.05），且治疗组MBI评分和QLI评分增加程度明显高于对照组（P＜0.05）。抗抑郁治疗后1、3个月，治疗组HAMD评分较对照组均明显减低，MBI、QLI评分较对照组均明显增高，表明早期心理、康复治疗联合抗抑郁药物治疗可明显改善患者的生活质量。
总之，对脑卒中后抑郁患者早期采用心理及康复治疗，可以明显改善患者的抑郁状态，提高患者生活质量，且缩短了康复期，减少了住院费用。
参考文献
1 中国脑血管病防治指南编写委员会.中国脑血管病防治指南［M］.北京:卫生部疾病控制司.中华医学会神经病学分会,2005:43-46.
2 朱本亮,袁勇,王虎,等.早期干预治疗对脑卒中后抑郁患者生活质量的影响［J］.中华神经医学杂志,2008,7（12）:1278-1279.
3 皇甫丽.欧海宁.心理干预对脑卒中患者抑郁情绪和生活质置的影响［J］.中国临床康复,2004,8（25）:53-68.
4 于可生.偏瘫康复医学手册［M］.北京:北京医科大学出版社,200l:68-70.
5 孙凯.卒中后抑郁的发病机制［J］.吉林医学,2009,30（1）:83-84.
表1 两组患者HAMD量表评分比较（ X±S,分）
*P＜0.05与治疗前比，#P＜0.05与对照组比（t检验）
表2 两组患者MBI量表评分比较（ X±S,分）
*P＜0.05与治疗前比，#P＜0.05与对照组比（t检验）
表3 两组患者QLI量表评分比较（X±S,分）
*P＜0.05与治疗前比，#P＜0.05与对照组比（t检验）