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【摘要】目的：探讨老年精神病人使用保护性约束的安全护理对策。方法：选择2009年11月至2011年1月入住我院精神老年科保护性约束的病人186例，以2010年05月为界分为对照组和实验组，对照组按传统保护约束护理方法进行，实验组按保护性安全护理对策实施。结果：实验组患者满意率、安全护理达标率高于对照组（P<0.05）。结论：对使用保护性约束的老年精神病患者采取针对性的安全护理对策可提高护理质量、保证病人安全。
【关键词】老年精神病；保护性约束；护理对策
精神科对病人进行保护约束是一件经常性的工作。精神病人因精神症状所致，常可出现严重的兴奋躁动、自伤自杀、他伤和逃走等危害行为。为了确保病人生命安全，在护理过程中，经常采取约束用具的方法来保护病人，防范意外事件的发生。约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险[1]。在保护性约束过程中若操作不当极容易出现骨折、皮肤损伤、神经麻痹、压疮甚至窒息等不安全事件，由此引起的医患纠纷成为阻碍科室发展和护理质量提高的重要因素。为了探索老年精神病人保护性约束导致的不安全事件及有效护理，我院精神老年科自2010年05月至2011年1月对保护性约束的老年精神病患者实施了安全护理对策，取得了较好的效果。现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1临床资料本文病例系2009年11月~2011年1月间入住我科的的精神病病人，入组标准：符合CCMD3诊断标准，无严重心、肝、肾等躯体疾病，伴有冲动、伤人、毁物、自杀、自伤、逃走和行为紊乱等危害行为。符合上述条件者186例，均选男性，年龄大于50岁，平均年龄64.45±2.20岁，病程大于3月、皮肤完整、无肺部感染。2009年11月至2010年04月96例为对照组，2010年05月至2011年1月实施约束患者90例为实验组。抽样方法采用非概率抽样，按患者入院的先后顺序。经统计学分析，两组在实施约束前，年龄、病程、疾病诊断标准等方面，差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统保护约束护理。
1.2.1.1解释沟通 在患者精神症状急性期，多人协助采取保护性约束。告诉患者不要害怕。劝导患者不要过分挣扎，以免消耗体力，询问患者以了解需求。
1.2.1.2实施约束根据病人情况合理选择保护用具。我科使用的是将约束带打成双套结或连马结的简便约束。这种结不会因病人躁动挣扎而越套越紧，在保护时用布垫包裹手腕或足踝，将套结在棉垫外稍拉紧。
1.2.2实验组采用保护约束安全护理对策。
1.2.2.1约束准备 新入院病人请家属填写好保护约束知情同意单，告知家属在必要时我们将对患者实施保护约束。将老年精神科大病房（床位16张）作为保护病人重点病房，所有实施保护性约束的病人均安置在重点病室。严格按照保护约束操作流程进行约束、观察并及时填写好保护约束登记表。
1.2.2.2加强安全护理意识 参加保护约束的人员必须通过精神科组织的保护约束资格考试并取得资格。熟悉病人病史，掌握保护性约束的适应症，可不用时尽量不用，严禁用约束惩罚病人。由医生下达医嘱，办公室护士向在场患者家属充分讲解约束的目的和必要性，取得家属理解，专业护士写好护患沟通记录。临床班护士为病人做好心理安抚以消除或减轻病人的恐惧和不安情绪。在场工作人员分工合作，严肃认真、紧密配合以体现真正爱护病人为出发点，以免引起病人反感或产生敌对情绪。老年病人骨质脆弱，极易发生骨折，加之病人在病情发作期间存在激惹、不合作、不知避讳危险，故在约束躁动病人时不能强拉一个肢体，以防扭伤及骨折，尽量保持功能位置，用力要平衡，步调一致，避免用力过猛，防止在保护过程中发生意外。在工作人员不够时用增加班次的方法缓解人员紧缺。
1.2.2.3预防肺部感染 老年痴呆、癫痫所致精神障碍患者在发病期间及步态不稳易跌倒或坠床，在无24小时留陪的情况下，为防止病人跌倒或坠床，适时给予保护约束，根据实际情况由工作人员陪同扶持散步、解大小便；对于长期卧床的老老年病，因躯体疾病较多，常常伴有氧管、尿管、胃管或床旁心电监护，为防止病人抓扯管道也适时使用保护约束。此时，认真做好各管道护理，给予定时翻身、拍背、鼓励咳痰，必要时吸痰。预防病人发生感染等并发症。
1.2.2.4关注约束相关情况 临床及夜班护士24小时连续注意病人动态，防止病人自行解除约束带发生自缢或受到其他病人伤害。注意保护肢体的姿势和松紧度，根据病人情况调整肢体于功能位或解开约束带，以免发生褥疮、皮肤损伤或窒息等意外。
1.2.2.5做好基础护理 营造良好的住院环境，室内保持安静整洁，定时通风，同时注意病人保暖。杜绝一切危险物品。认真做好生活、饮食及其它基础护理。保护约束的病人中严重抑郁及被害妄想拒食拒饮者，要保证病人进食水，尽量安慰劝食，必要时给予鼻饲，注意鼻饲饮食的观察与护理。躁狂病人体力消耗大，我们多使用诱导方法以保证足够食水量，防止发生水电解质紊乱或衰竭。注意观察大小便情况，保持大便通畅并及时递便盆、处理大小便，保持床单位整洁、干燥、无渣屑。尊重患者隐私，减少身体暴露部位。老年病人皮肤干燥，抵抗力也下降，适当使用甘油可缓解或减低皮肤损伤。
1.2.2.6适时解除约束 病人精神症状好转后，及时解除保护并做好患者思想工作，约束带严加保管，认真交接班。
1.2.3观察指标
1.2.3.1臂丛神经及臀丛神经有无麻痹、皮肤有无损伤等。
1.2.3.2解除保护后病人的一般情况包括肢体功能、水电解质、活动力度、皮肤情况、自解约束带人次数、肺部感染等情况。
1.2.3.3统计两组因约束而引发的护患纠纷发生率并进行比较。
1.2.3.4统计学方法应用SPSS11.0软件进行数据的统计学处理。计数资料的差异性比较以概率法进行X2 检验。
2 结果
对实验组90例老年精神病患者实施保护约束安全护理对策后，通过高质量的保护性约束护理，多项护理指标优于对照组（p<0.05，表1）。
表1两组患者保护性约束安全效果比较
3 讨论
3.1 保护性约束安全护理对策是安全护理的有效方法，有助于医院风险管理。
安全护理是精神科护理工作重点，而保护性约束是精神科护士必须掌握的特殊操作技术，精神病人在保护性约束时常有保护意外的情况发生。对照组方法比较简单粗暴，对患者的尊重及有效的保护不够，由于没有严格的护士行为规范、严格的保护约束流程和护理管理者的监控，少数护士缺乏保护约束安全知识，病人稍有不合作就认为约束是首选方法，没有进行耐心劝解及准确的约束评估。实施安全护理对策，护士在保护约束时选择性参考，再根据病人的不同情况选择、增减。根据对病人安全的危害性及问题重要性，确定优先解决的护理问题，合理安排安全的护理方式，约束不良反应显著低于对照组。保证了病人的安全，提高了护理质量。
3.2保护性约束安全护理对策可减少护患纠纷，并提供有效的法律依据。
保护性约束是精神科护士经常使用的有效护理手段，但多数家属对约束持有反对或不支持态度[2]。对照组由于没有进行保护约束告知义务，患者家属不理解约束的意义而发纠纷。实验组注重及时有效地做好了护患沟通工作，给家属举例讲解约束的目的如：小儿静脉穿刺、抽血时也进行适当约束，家属比较容易接受。随着患者病情的好转，自知力的恢复，明白了这是一种保护手段，积极主动地配合治疗与护理，融洽了护患关系。通过使用，有效增强了患者与家属的理解程度，赢得患者家属对护理工作的支持与配合，充分体现了护理工作的科学化、人文化、规范化和证据化，使病家满意，护患纠纷率明显降低。另外，在这个患者维权意识大大提高的年代，在顺应举证倒置的同时也要利用法律保护自我。参照流程规范化、合理化从事医疗活动，可以真实、准确地记录约束病人的全过程，为自己的护理行为留下文字依据。即使遇到医疗纠纷也有据可依，有章可循[3]。
3.3保护性约束安全护理对策，增加了患者治疗依从性。
精神障碍患者由于缺乏自知力，遵医行为与主动性差，多系被哄骗、诱导而来，抵触情绪较大。分析表明，约束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害[4]。对照组在病人约束期间基础、生活护理效果不佳，约束解除后也没有及时做好安慰解释，让患者误解为这是在惩罚自己，给其心理上留下阴影，对以后的治疗及护理带来负面影响。 实验组将保护约束的安全护理贯穿于整个过程中，高度重视治疗性沟通的作用，尽量做到患者自愿情况下进行保护，增加了病人的理解度。对被约束患者专人负责，重点护理，特别是加强病人的心理护理，辅以正确的药物治疗。做好生活护理，注意口腔护理。及时更换体位、更换尿湿的床单位。此外，解除约束后，工作人员关心体贴病人，根据情况进行心理辅导，及时解决合理要求，建立良好的护患关系。增加了患者治疗依从性，护理效果较明显。
与传统保护方式比较，实施保护约束安全护理对策结合人性化护理的应用可保证病人安全，提高护理质量。精神科护士要不断努力学习精神科专业知识、技能和法律知识，注重提高自身修养，不断完善保护性约束使用规范以及改良技术，为病人提供更安全、有效、人性化护理。
参考文献
[1]高玉霞. 对住院精神患者约束保护及相关问题的探讨 2006 10 （7）：660-661.
[2]杨庆雄. 精神科临床保护性约束对病人及家属调查分析? 2005 11（5）:421-423.
[3]石惠珍.對精神病患者实施约束中潜在问题的思考 2003 18（11）:981.
[4]孙元平.约束用具在临床护理中的使用探讨.2004 20（5）:42-43
【关键词】老年精神病；保护性约束；护理对策
精神科对病人进行保护约束是一件经常性的工作。精神病人因精神症状所致，常可出现严重的兴奋躁动、自伤自杀、他伤和逃走等危害行为。为了确保病人生命安全，在护理过程中，经常采取约束用具的方法来保护病人，防范意外事件的发生。约束保护术是一项规范的精神科特殊护理操作技术，不是一种简单的捆绑技术，包含着一定的医疗风险[1]。在保护性约束过程中若操作不当极容易出现骨折、皮肤损伤、神经麻痹、压疮甚至窒息等不安全事件，由此引起的医患纠纷成为阻碍科室发展和护理质量提高的重要因素。为了探索老年精神病人保护性约束导致的不安全事件及有效护理，我院精神老年科自2010年05月至2011年1月对保护性约束的老年精神病患者实施了安全护理对策，取得了较好的效果。现报告如下：
1 临床资料与方法
1.1临床资料本文病例系2009年11月~2011年1月间入住我科的的精神病病人，入组标准：符合CCMD3诊断标准，无严重心、肝、肾等躯体疾病，伴有冲动、伤人、毁物、自杀、自伤、逃走和行为紊乱等危害行为。符合上述条件者186例，均选男性，年龄大于50岁，平均年龄64.45±2.20岁，病程大于3月、皮肤完整、无肺部感染。2009年11月至2010年04月96例为对照组，2010年05月至2011年1月实施约束患者90例为实验组。抽样方法采用非概率抽样，按患者入院的先后顺序。经统计学分析，两组在实施约束前，年龄、病程、疾病诊断标准等方面，差异无统计学意义。
1.2方法
1.2.1对照组采用传统保护约束护理。
1.2.1.1解释沟通 在患者精神症状急性期，多人协助采取保护性约束。告诉患者不要害怕。劝导患者不要过分挣扎，以免消耗体力，询问患者以了解需求。
1.2.1.2实施约束根据病人情况合理选择保护用具。我科使用的是将约束带打成双套结或连马结的简便约束。这种结不会因病人躁动挣扎而越套越紧，在保护时用布垫包裹手腕或足踝，将套结在棉垫外稍拉紧。
1.2.2实验组采用保护约束安全护理对策。
1.2.2.1约束准备 新入院病人请家属填写好保护约束知情同意单，告知家属在必要时我们将对患者实施保护约束。将老年精神科大病房（床位16张）作为保护病人重点病房，所有实施保护性约束的病人均安置在重点病室。严格按照保护约束操作流程进行约束、观察并及时填写好保护约束登记表。
1.2.2.2加强安全护理意识 参加保护约束的人员必须通过精神科组织的保护约束资格考试并取得资格。熟悉病人病史，掌握保护性约束的适应症，可不用时尽量不用，严禁用约束惩罚病人。由医生下达医嘱，办公室护士向在场患者家属充分讲解约束的目的和必要性，取得家属理解，专业护士写好护患沟通记录。临床班护士为病人做好心理安抚以消除或减轻病人的恐惧和不安情绪。在场工作人员分工合作，严肃认真、紧密配合以体现真正爱护病人为出发点，以免引起病人反感或产生敌对情绪。老年病人骨质脆弱，极易发生骨折，加之病人在病情发作期间存在激惹、不合作、不知避讳危险，故在约束躁动病人时不能强拉一个肢体，以防扭伤及骨折，尽量保持功能位置，用力要平衡，步调一致，避免用力过猛，防止在保护过程中发生意外。在工作人员不够时用增加班次的方法缓解人员紧缺。
1.2.2.3预防肺部感染 老年痴呆、癫痫所致精神障碍患者在发病期间及步态不稳易跌倒或坠床，在无24小时留陪的情况下，为防止病人跌倒或坠床，适时给予保护约束，根据实际情况由工作人员陪同扶持散步、解大小便；对于长期卧床的老老年病，因躯体疾病较多，常常伴有氧管、尿管、胃管或床旁心电监护，为防止病人抓扯管道也适时使用保护约束。此时，认真做好各管道护理，给予定时翻身、拍背、鼓励咳痰，必要时吸痰。预防病人发生感染等并发症。
1.2.2.4关注约束相关情况 临床及夜班护士24小时连续注意病人动态，防止病人自行解除约束带发生自缢或受到其他病人伤害。注意保护肢体的姿势和松紧度，根据病人情况调整肢体于功能位或解开约束带，以免发生褥疮、皮肤损伤或窒息等意外。
1.2.2.5做好基础护理 营造良好的住院环境，室内保持安静整洁，定时通风，同时注意病人保暖。杜绝一切危险物品。认真做好生活、饮食及其它基础护理。保护约束的病人中严重抑郁及被害妄想拒食拒饮者，要保证病人进食水，尽量安慰劝食，必要时给予鼻饲，注意鼻饲饮食的观察与护理。躁狂病人体力消耗大，我们多使用诱导方法以保证足够食水量，防止发生水电解质紊乱或衰竭。注意观察大小便情况，保持大便通畅并及时递便盆、处理大小便，保持床单位整洁、干燥、无渣屑。尊重患者隐私，减少身体暴露部位。老年病人皮肤干燥，抵抗力也下降，适当使用甘油可缓解或减低皮肤损伤。
1.2.2.6适时解除约束 病人精神症状好转后，及时解除保护并做好患者思想工作，约束带严加保管，认真交接班。
1.2.3观察指标
1.2.3.1臂丛神经及臀丛神经有无麻痹、皮肤有无损伤等。
1.2.3.2解除保护后病人的一般情况包括肢体功能、水电解质、活动力度、皮肤情况、自解约束带人次数、肺部感染等情况。
1.2.3.3统计两组因约束而引发的护患纠纷发生率并进行比较。
1.2.3.4统计学方法应用SPSS11.0软件进行数据的统计学处理。计数资料的差异性比较以概率法进行X2 检验。
2 结果
对实验组90例老年精神病患者实施保护约束安全护理对策后，通过高质量的保护性约束护理，多项护理指标优于对照组（p<0.05，表1）。
表1两组患者保护性约束安全效果比较
3 讨论
3.1 保护性约束安全护理对策是安全护理的有效方法，有助于医院风险管理。
安全护理是精神科护理工作重点，而保护性约束是精神科护士必须掌握的特殊操作技术，精神病人在保护性约束时常有保护意外的情况发生。对照组方法比较简单粗暴，对患者的尊重及有效的保护不够，由于没有严格的护士行为规范、严格的保护约束流程和护理管理者的监控，少数护士缺乏保护约束安全知识，病人稍有不合作就认为约束是首选方法，没有进行耐心劝解及准确的约束评估。实施安全护理对策，护士在保护约束时选择性参考，再根据病人的不同情况选择、增减。根据对病人安全的危害性及问题重要性，确定优先解决的护理问题，合理安排安全的护理方式，约束不良反应显著低于对照组。保证了病人的安全，提高了护理质量。
3.2保护性约束安全护理对策可减少护患纠纷，并提供有效的法律依据。
保护性约束是精神科护士经常使用的有效护理手段，但多数家属对约束持有反对或不支持态度[2]。对照组由于没有进行保护约束告知义务，患者家属不理解约束的意义而发纠纷。实验组注重及时有效地做好了护患沟通工作，给家属举例讲解约束的目的如：小儿静脉穿刺、抽血时也进行适当约束，家属比较容易接受。随着患者病情的好转，自知力的恢复，明白了这是一种保护手段，积极主动地配合治疗与护理，融洽了护患关系。通过使用，有效增强了患者与家属的理解程度，赢得患者家属对护理工作的支持与配合，充分体现了护理工作的科学化、人文化、规范化和证据化，使病家满意，护患纠纷率明显降低。另外，在这个患者维权意识大大提高的年代，在顺应举证倒置的同时也要利用法律保护自我。参照流程规范化、合理化从事医疗活动，可以真实、准确地记录约束病人的全过程，为自己的护理行为留下文字依据。即使遇到医疗纠纷也有据可依，有章可循[3]。
3.3保护性约束安全护理对策，增加了患者治疗依从性。
精神障碍患者由于缺乏自知力，遵医行为与主动性差，多系被哄骗、诱导而来，抵触情绪较大。分析表明，约束保护不仅可提高患者的治疗依从性，还可避免患者伤害他人、物品或自伤、自杀等，最大限度地减少其他意外因素对患者的伤害[4]。对照组在病人约束期间基础、生活护理效果不佳，约束解除后也没有及时做好安慰解释，让患者误解为这是在惩罚自己，给其心理上留下阴影，对以后的治疗及护理带来负面影响。 实验组将保护约束的安全护理贯穿于整个过程中，高度重视治疗性沟通的作用，尽量做到患者自愿情况下进行保护，增加了病人的理解度。对被约束患者专人负责，重点护理，特别是加强病人的心理护理，辅以正确的药物治疗。做好生活护理，注意口腔护理。及时更换体位、更换尿湿的床单位。此外，解除约束后，工作人员关心体贴病人，根据情况进行心理辅导，及时解决合理要求，建立良好的护患关系。增加了患者治疗依从性，护理效果较明显。
与传统保护方式比较，实施保护约束安全护理对策结合人性化护理的应用可保证病人安全，提高护理质量。精神科护士要不断努力学习精神科专业知识、技能和法律知识，注重提高自身修养，不断完善保护性约束使用规范以及改良技术，为病人提供更安全、有效、人性化护理。
参考文献
[1]高玉霞. 对住院精神患者约束保护及相关问题的探讨 2006 10 （7）：660-661.
[2]杨庆雄. 精神科临床保护性约束对病人及家属调查分析? 2005 11（5）:421-423.
[3]石惠珍.對精神病患者实施约束中潜在问题的思考 2003 18（11）:981.
[4]孙元平.约束用具在临床护理中的使用探讨.2004 20（5）:42-43