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【摘要】目的:探讨在无创正压机械通气(NIPPV)治疗急性左心衰治疗作用。方法: 回顾性我院122例急性左心衰竭的患者经无创通气治疗前及及治疗后24小时的动脉血气、经皮氧饱和度、呼吸频率、心率、乳酸、脑钠肽等的变化情况。结果: 122例患者经无创通气后二氧化碳分压(PaCO2)、经皮氧饱和度(SpO2)有改善(P<0.05);氧分压(PaO2)、呼吸频率(RR)、心率(HR)、乳酸(Lac)、脑钠肽(BNP)等有明显的改善(P<0.01)。结论:急性左心衰治疗初期是应用无创正压通气的最佳时机，临床见效快，并且成功率高，是一种快速安全有效的抢救方法，可供临床选择应用。
【关键词】急性左心衰竭；双水平气道正压通气；无创正压通气
Acute left ventricular failure by non-invasive positive pressure ventilation in clinical evaluation of treatment
Zhou LinaSun hua
【Abstract】 Objective To investigate the non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) for acute left heart failure treatment.Methods A retrospective hospital 122 cases of acute left heart failure by non-invasive ventilation in patients before treatment and 24 hours after treatment and arterial blood gas, transcutaneous oxygen saturation, respiratory rate, heart rate, lactic acid, brain natriuretic peptide and other changes.Results of 122 patients by non-invasive ventilation after carbon dioxide partial pressure (PaCO2), percutaneous oxygen saturation (SpO2) has improved (P <0.05); partial pressure of oxygen (PaO2), respiratory rate (RR), heart rate (HR), lactate (Lac), brain natriuretic peptide (BNP), which are significantly improved (P <0.01).Conclusion early treatment of acute left heart failure is the application of noninvasive positive pressure ventilation in the best time, clinical quick, and a high success rate, is a fast and safe and effective rescue method selected for clinical application.
【Key words】acute left ventricular failure; bi-level positive airway pressure; non-invasive positive pressure ventilation
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0001-02
急性左心衰竭是内科常见的危重症之一，是急性心力衰竭继发的临床急症，主要表现是突然起病，属于急危重症。急性左心衰病理生理过程复杂，可造成组织氧供严重障碍而危及生命。常规药物治疗效果不理想、合并急性呼吸功能不全的重症左心衰，其病死率高达78.1%［1］。近年来，应用机械通气以减少急性左心衰的肺水肿程度、改善氧在肺的弥散等在心功能不全伴低氧血症的治疗上取得一定疗效［2，3］。而且随着无创正压机械通气(NIPPV)技术在心衰患者中的应用，急性左心衰救治的成功率明显提高。本文选择2008年4月至2011年4月我院收治的122例急性左心衰患者，在常规治疗的基础上选择不同时间段予以非侵入性鼻面罩双水平正压通气(Bi_level positive airway pressure)，评价最佳的无创通气应用时机。
1 资料与方法
1.1一般资料：122例患者为急诊入院或由心内科转入，其中男67例,女55例;年龄26～76岁,平均(58.7±9.6)岁;其中高血压心脏病26例，风湿性心脏病23例，冠心病19例，心肌病22例，急性心肌梗死20例，病毒性心肌炎12例。
1.2入選与排除标准：入选标准：①所有病例符合急性左心衰竭诊断［1］;②自主呼吸存在;③经常规吸氧、强心、利尿、扩血管、镇静治疗症状不能缓解;④血液动力学稳定、呼吸频率(RR)>25次/分，经皮氧饱和度(SpO2)<90%或氧分压(PaO2)<60mmHg。排除标准：①患者出现神志障碍;②咳痰无力、有呕吐或人机不协调;③BiPAP无创通气治疗1～2h一般情况持续恶化;④治疗期间血液动力学不稳定、心电活动不稳定(如严重心律失常)均终止无创通气，改气管插管进行有创机械通气治疗。
1.3方法：122例患者入科后常规抗心衰治疗，吸氧5～10L/min，镇静、利尿、血管扩张药、强心、纠正电解质紊乱和容量平衡、抗心律失常治疗、解痉平喘、雾化吸入等。30分钟后症状仍未缓解，血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度<90%，立即给予BiPAP无创通气治疗。采用美国伟康公司的BiPAP Vision型呼吸机，模式S/T，备用呼吸频率14～16次/分，吸入氧浓度(FiO2)40%～60%。常规以IPAP 10cmH2O、EPAP 5cmH2O开始，每隔5min增加2～4cmH2O的压力，直至SpO2>90%，并根据临床表现、动脉血气和呼吸监测值进行调整。当患者的SpO2>95%，呼吸平稳，呼吸频率16～18次/分，心率<100次/分时，可以考虑开始降低通气压力，IPAP和EPAP分别降到6～8cmH2O和2～4cmH2O时可停机观察。治疗前常规给予留置胃管，减轻胃胀气;治疗期间间断给予雾化吸入、拍背吸痰清除气道分泌物。无创通气前及治疗后24小时查动脉血气、乳酸、脑钠肽，并且记录患者无创通气前及治疗24小时后经皮氧饱和度、呼吸频率、心率等数据。
1.4疗效评定标准：①显效：症状及两肺哮鸣音、湿性啰音均明显改善或消失，心率、血压、呼吸及PaO2、SaO2恢复正常。②有效：症状和体征减轻，PaO2、SaO2明显好转。③无效：未达到有效标准［4］。
1.5统计学分析：所有数据以均数±标准差(x-±s)表示，采用简明统计10.3统计软件进行分析,P<0.05差异有统计学意义。
2结果
122例患经BiPAP无创通气后呼吸困难缓解，肺内哮鸣音、湿啰音减少，心率、呼吸频率、血压、动脉血气分析结果等较治疗均前有好；二氧化碳分压(PaCO2)、SpO2有改善(P<0.05);PaO2、RR、心率(HR)、乳酸(Lac)、脑钠肽(BNP)等有明显的改善(P<0.01)，
3讨论
急性左心衰竭是心血管疾病死亡的重要原因，部分患者合并严重的呼吸衰竭可在较短时间发展为意识丧失，呼吸浅慢，甚至呼吸、心跳骤停。纠正缺氧，降低肺毛细血管压，提高心输出量是抢救成功的关键。NIPPV具有改善氧合、缓解心功能不全等特点，有利于及时纠正患者的缺氧状态，提高左心衰患者的抢救成功率［5,6］。无创通气治疗急性左心衰的机制可能为：①增加气体交换［7］、降低氧耗：减轻肺泡和肺间质水肿，利于氧弥散;扩张支气管、肺泡，增加功能残气量，改善通气血流比例;减少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒。②改善心功能不全［8］：减少回心血量，降低心室前负荷;胸内压增加，降低心室跨壁压，减轻心室后负荷;低氧纠正后，心肌收缩力增强，心搏出量增加;氧合的提高能增强药物治疗心力衰竭的作用。
本文结果显示急性左心衰竭在常规药物治疗的基础上，及早使用无创通气可在较短时间内纠正低氧血症、缓解临床症状，降低气管插管率，临床疗效优于延迟应用无创通气组。NIPPV操作简便，易于观察，在使用前向患者详细解释，有利于取得患者配合。本文中未见严重并发症，但有胃胀气9例，嘱患者闭口鼻式呼吸后症状减轻，鼻面部疼痛5例，经适当调整IPAP及头带松紧度，均能耐受。由于急性左心衰患者存在肺淤血，痰液分泌多，宜經常协助排痰、保持气道通畅，使无创通气发挥最佳疗效。但当无创通气不能纠正低氧血症及出现神志变化时，应及时气管插管行有创机械通气，本文61例患者中共有6名患者因病情加重，出现神志改变而改为有创通气。
急性左心衰竭时，在常规治疗的基础上给予无创通气后能迅速改善患者的急性左心衰竭症状和低氧血症，避免气管插管、机械通气。同时它操作简单，容易掌握，具有减轻患者痛苦，缩短住院时间等优点，可作为抢救急性左心衰竭的一种安全有效的方法。
参考文献
［1］王继芹,孙克玉,蔡振林.机械通气在治疗急性左心衰竭中的应用价值研究［J］.中国急救医学,2004,24(2):150-151.
［2］连宁芳,朱蕾.无创正压通气治疗急性左心衰竭［J］.国外医学•呼吸系统分册，2003，22:274-275.
［3］Luecke T, Pelosi P. Clinical review: Positive end_expiratory pressure and cardiac output［J］. Crit Care Med, 2005, 9(6):607-621.
［4］吴洪杰,胡海洋.BiPAP呼吸机在重症急性左心衰竭患者中的应用［J］.浙江医学,2006,28,(3):227-228.
［5］Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European SocietyofCardiology［J］. Eur Heart J 2005，26:384-416.
［6］Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, et al. A randomized study of out_of_hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects［J］. Eur Heart J， 2007，28(23):2895-2901.
［7］Jin FG, Liu TG, Wu Y, et al. Artificial controlled mechanical ventilation treating severe acute respiratory failure［J］. Chin Emerg Med, 2001, 21(7):396-397.
［8］吴小盈,沈冰,蒋文平,等.慢性心力衰竭患者血浆B型利钠肽的测定及治疗的影响［J］.心血管康复医学杂志, 2005,14(6):527-529.
【关键词】急性左心衰竭；双水平气道正压通气；无创正压通气
Acute left ventricular failure by non-invasive positive pressure ventilation in clinical evaluation of treatment
Zhou LinaSun hua
【Abstract】 Objective To investigate the non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV) for acute left heart failure treatment.Methods A retrospective hospital 122 cases of acute left heart failure by non-invasive ventilation in patients before treatment and 24 hours after treatment and arterial blood gas, transcutaneous oxygen saturation, respiratory rate, heart rate, lactic acid, brain natriuretic peptide and other changes.Results of 122 patients by non-invasive ventilation after carbon dioxide partial pressure (PaCO2), percutaneous oxygen saturation (SpO2) has improved (P <0.05); partial pressure of oxygen (PaO2), respiratory rate (RR), heart rate (HR), lactate (Lac), brain natriuretic peptide (BNP), which are significantly improved (P <0.01).Conclusion early treatment of acute left heart failure is the application of noninvasive positive pressure ventilation in the best time, clinical quick, and a high success rate, is a fast and safe and effective rescue method selected for clinical application.
【Key words】acute left ventricular failure; bi-level positive airway pressure; non-invasive positive pressure ventilation
【中图分类号】R156.3【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)12-0001-02
急性左心衰竭是内科常见的危重症之一，是急性心力衰竭继发的临床急症，主要表现是突然起病，属于急危重症。急性左心衰病理生理过程复杂，可造成组织氧供严重障碍而危及生命。常规药物治疗效果不理想、合并急性呼吸功能不全的重症左心衰，其病死率高达78.1%［1］。近年来，应用机械通气以减少急性左心衰的肺水肿程度、改善氧在肺的弥散等在心功能不全伴低氧血症的治疗上取得一定疗效［2，3］。而且随着无创正压机械通气(NIPPV)技术在心衰患者中的应用，急性左心衰救治的成功率明显提高。本文选择2008年4月至2011年4月我院收治的122例急性左心衰患者，在常规治疗的基础上选择不同时间段予以非侵入性鼻面罩双水平正压通气(Bi_level positive airway pressure)，评价最佳的无创通气应用时机。
1 资料与方法
1.1一般资料：122例患者为急诊入院或由心内科转入，其中男67例,女55例;年龄26～76岁,平均(58.7±9.6)岁;其中高血压心脏病26例，风湿性心脏病23例，冠心病19例，心肌病22例，急性心肌梗死20例，病毒性心肌炎12例。
1.2入選与排除标准：入选标准：①所有病例符合急性左心衰竭诊断［1］;②自主呼吸存在;③经常规吸氧、强心、利尿、扩血管、镇静治疗症状不能缓解;④血液动力学稳定、呼吸频率(RR)>25次/分，经皮氧饱和度(SpO2)<90%或氧分压(PaO2)<60mmHg。排除标准：①患者出现神志障碍;②咳痰无力、有呕吐或人机不协调;③BiPAP无创通气治疗1～2h一般情况持续恶化;④治疗期间血液动力学不稳定、心电活动不稳定(如严重心律失常)均终止无创通气，改气管插管进行有创机械通气治疗。
1.3方法：122例患者入科后常规抗心衰治疗，吸氧5～10L/min，镇静、利尿、血管扩张药、强心、纠正电解质紊乱和容量平衡、抗心律失常治疗、解痉平喘、雾化吸入等。30分钟后症状仍未缓解，血气分析提示Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，末梢血氧饱和度<90%，立即给予BiPAP无创通气治疗。采用美国伟康公司的BiPAP Vision型呼吸机，模式S/T，备用呼吸频率14～16次/分，吸入氧浓度(FiO2)40%～60%。常规以IPAP 10cmH2O、EPAP 5cmH2O开始，每隔5min增加2～4cmH2O的压力，直至SpO2>90%，并根据临床表现、动脉血气和呼吸监测值进行调整。当患者的SpO2>95%，呼吸平稳，呼吸频率16～18次/分，心率<100次/分时，可以考虑开始降低通气压力，IPAP和EPAP分别降到6～8cmH2O和2～4cmH2O时可停机观察。治疗前常规给予留置胃管，减轻胃胀气;治疗期间间断给予雾化吸入、拍背吸痰清除气道分泌物。无创通气前及治疗后24小时查动脉血气、乳酸、脑钠肽，并且记录患者无创通气前及治疗24小时后经皮氧饱和度、呼吸频率、心率等数据。
1.4疗效评定标准：①显效：症状及两肺哮鸣音、湿性啰音均明显改善或消失，心率、血压、呼吸及PaO2、SaO2恢复正常。②有效：症状和体征减轻，PaO2、SaO2明显好转。③无效：未达到有效标准［4］。
1.5统计学分析：所有数据以均数±标准差(x-±s)表示，采用简明统计10.3统计软件进行分析,P<0.05差异有统计学意义。
2结果
122例患经BiPAP无创通气后呼吸困难缓解，肺内哮鸣音、湿啰音减少，心率、呼吸频率、血压、动脉血气分析结果等较治疗均前有好；二氧化碳分压(PaCO2)、SpO2有改善(P<0.05);PaO2、RR、心率(HR)、乳酸(Lac)、脑钠肽(BNP)等有明显的改善(P<0.01)，
3讨论
急性左心衰竭是心血管疾病死亡的重要原因，部分患者合并严重的呼吸衰竭可在较短时间发展为意识丧失，呼吸浅慢，甚至呼吸、心跳骤停。纠正缺氧，降低肺毛细血管压，提高心输出量是抢救成功的关键。NIPPV具有改善氧合、缓解心功能不全等特点，有利于及时纠正患者的缺氧状态，提高左心衰患者的抢救成功率［5,6］。无创通气治疗急性左心衰的机制可能为：①增加气体交换［7］、降低氧耗：减轻肺泡和肺间质水肿，利于氧弥散;扩张支气管、肺泡，增加功能残气量，改善通气血流比例;减少呼吸肌作功，避免呼吸肌疲劳，减轻氧耗和酸中毒。②改善心功能不全［8］：减少回心血量，降低心室前负荷;胸内压增加，降低心室跨壁压，减轻心室后负荷;低氧纠正后，心肌收缩力增强，心搏出量增加;氧合的提高能增强药物治疗心力衰竭的作用。
本文结果显示急性左心衰竭在常规药物治疗的基础上，及早使用无创通气可在较短时间内纠正低氧血症、缓解临床症状，降低气管插管率，临床疗效优于延迟应用无创通气组。NIPPV操作简便，易于观察，在使用前向患者详细解释，有利于取得患者配合。本文中未见严重并发症，但有胃胀气9例，嘱患者闭口鼻式呼吸后症状减轻，鼻面部疼痛5例，经适当调整IPAP及头带松紧度，均能耐受。由于急性左心衰患者存在肺淤血，痰液分泌多，宜經常协助排痰、保持气道通畅，使无创通气发挥最佳疗效。但当无创通气不能纠正低氧血症及出现神志变化时，应及时气管插管行有创机械通气，本文61例患者中共有6名患者因病情加重，出现神志改变而改为有创通气。
急性左心衰竭时，在常规治疗的基础上给予无创通气后能迅速改善患者的急性左心衰竭症状和低氧血症，避免气管插管、机械通气。同时它操作简单，容易掌握，具有减轻患者痛苦，缩短住院时间等优点，可作为抢救急性左心衰竭的一种安全有效的方法。
参考文献
［1］王继芹,孙克玉,蔡振林.机械通气在治疗急性左心衰竭中的应用价值研究［J］.中国急救医学,2004,24(2):150-151.
［2］连宁芳,朱蕾.无创正压通气治疗急性左心衰竭［J］.国外医学•呼吸系统分册，2003，22:274-275.
［3］Luecke T, Pelosi P. Clinical review: Positive end_expiratory pressure and cardiac output［J］. Crit Care Med, 2005, 9(6):607-621.
［4］吴洪杰,胡海洋.BiPAP呼吸机在重症急性左心衰竭患者中的应用［J］.浙江医学,2006,28,(3):227-228.
［5］Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR, et al. Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the Task Force on Acute Heart Failure of the European SocietyofCardiology［J］. Eur Heart J 2005，26:384-416.
［6］Plaisance P, Pirracchio R, Berton C, et al. A randomized study of out_of_hospital continuous positive airway pressure for acute cardiogenic pulmonary oedema: physiological and clinical effects［J］. Eur Heart J， 2007，28(23):2895-2901.
［7］Jin FG, Liu TG, Wu Y, et al. Artificial controlled mechanical ventilation treating severe acute respiratory failure［J］. Chin Emerg Med, 2001, 21(7):396-397.
［8］吴小盈,沈冰,蒋文平,等.慢性心力衰竭患者血浆B型利钠肽的测定及治疗的影响［J］.心血管康复医学杂志, 2005,14(6):527-529.