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【关键词】颈部；外科皮瓣；修复；面部皮肤软组织缺损
文章编号：1003-1383(2009)01-0066-02 中图分类号：R 622.1 文献标识码：A
面部皮肤的缺损往往是外伤、电烧伤、热力烧伤、面部疤痕、皮肤的恶性肿瘤等所引起。切除病灶后常遗留较大的皮肤软组织缺损；常用的修复方法有很多，如皮片移植，岛状或游离皮瓣移植和局部皮瓣移植修复等［1］，均不尽人意。随着现代生活条件的改善和生存质量的提高，面部的手术治疗需要达到整形美观的效果，这样面部皮肤缺损的修复就要求很高，难度大。我院从2001年至今应用颈部局部筋膜皮瓣改良为颈部双叶筋膜皮瓣对27例面部缺损患者进行修复，面部和颈部的形态良好，取得满意效果。
资料与方法
1.一般资料本组27例，男18例，女9例。年龄31～75岁，平均年龄56.4岁。缺损的原因：车祸外伤5例，面部疤痕6例，面部皮肤恶性肿瘤9例，电烧伤3例，热力烧伤4例；皮肤软组织缺损均是一侧的面颊部。缺损的面积最大为15 cm×9 cm，最小为6 cm×5 cm；切取皮瓣的面积最大为17 cm×9.5 cm；最小为9 cm×7 cm。
2.手术方法①皮瓣设计：根据面部皮肤软组织缺损创面的部位、高度、大小，在同面部缺损患侧颌缘颏下的颈部设计双叶筋膜皮瓣，蒂部可位于同侧颈部的前侧或耳垂的下部，位于下颌角处可触及面动脉、颏下动脉的搏动，或用彩色多普勒超声图像来探查面动脉和颏下动脉及其分支，来确定动脉的起点及其走向；以此设计带有神经营养血管的颈部双叶筋膜皮瓣(即A或B瓣)。双叶筋膜皮瓣的范围：上界为颌缘颏下，下界为锁骨上缘，后界枕骨粗隆的垂直线，前界可以超过颈部的正中线。在此颈部区域范围内可设计任何形状的双叶筋膜皮瓣；根据面部皮肤软组织缺损创面的大小，设计同一蒂部的A、B两皮瓣，描出A、B两瓣需要切取皮瓣比相应缺损的面积大0.5 cm左右的形状，B瓣的面积比A瓣的面积小于1/2。②皮瓣切取：按照标明的血管蒂部位置和皮瓣的形状，切开皮肤软组织和颈阔肌的深筋膜层，钝性分离皮瓣至血管的起点蒂部的位置，注意保护神经营养血管，蒂部留有皮肤软组织，无需显露神经血管束；皮瓣旋转角度最大135°，最小90°，A瓣用于修复面部缺损，B瓣用于修复A瓣转移后所继发的缺损，B瓣转移后所继发的创面往往小于5 cm，可以直接拉拢缝合。
3.典型病例患者女，58岁，因右侧面部皮肤反复溃烂流脓一年余入院。心肺肝肾功能无异常，右侧面部溃疡为14 cm×8 cm，颈部周围未见淋巴结肿大，术前病理检查为低分化鳞状细胞癌；根据皮肤癌根治术切除的范围，切除后面部皮肤缺损面积为15.5 cm×10 cm，按照上述的手术方法在右侧颈部设计切取A、B双叶筋膜皮瓣，A瓣面积为16 cm×10.5 cm，B瓣面积为7 cm×4.5 cm，依次转移修复面部颈部皮肤缺损的部位，余创面直接利用周围皮肤拉拢缝合。术后皮瓣成活，伤口一期愈合，面部、颈部外观良好，质地柔软，皮瓣与面部肤色一致。
结果
本组27例全部应用颈部双叶筋膜皮瓣修复面部皮肤软组织缺损的创面，3例术后边缘瘀血（范围2 cm×1 cm），有明显肿胀，术后经抗感染、抗痉挛、加强保温、换药等处理，皮瓣全部成活。全组病例均随访6～18个月，5例面部皮肤恶性肿瘤未见复发，全部的皮瓣质地柔软，面部、颈部的功能和外观良好，与面部皮肤颜色一致，面部皮肤弹性和感觉基本恢复。
讨论
1.颈部双叶筋膜皮瓣血供的来源颈部的供血为多源性，无单一血管主干，主要来自面动脉分支、颏下动脉分支、舌动脉分支、颈外动脉分支、耳后动脉分支、甲状腺动脉分支及颈横动脉分支等。而颈部双叶筋膜皮瓣的血供主要来源于面动脉分支、颏下动脉分支、甲状腺上动脉分支，在颈部区域的不同层面上形成的穿支血管吻合成网［2］，且伴随相应的静脉；切取颈部双叶筋膜皮瓣时，可包含颈阔肌在内，颈阔肌的血供来源于面动脉，颏下动脉于二腹肌后腹在舌骨附近起自于面动脉，沿着下颌下腺深面走向颏下区域分为细小分支至颈阔肌表面皮肤，切取肌皮瓣蒂时应妥善保护，避免损伤，保证皮瓣血运供给，有利于修复创面，增加填充的效果。
2.颈部双叶筋膜皮瓣转移修复的临床意义面部皮肤软组织缺损的修复是用游离皮片和皮瓣两种方法，但游离皮片移植既复杂又费时，移植后常出现色素沉着，皮片挛缩等问题，外观不理想且弹性差；皮瓣又分为局部岛状筋膜皮瓣和游离筋膜皮瓣，均引起继发性创面缺损又需用皮片来修复；而远位的游离皮瓣与面部皮肤颜色、质地、厚度不一致，难以满足患者面部美容要求。根据创面的修复应首选邻近部位的皮瓣，因为邻近部位皮肤颜色与受区接近，质地柔软，血运丰富可靠，厚度都比较接近，操作简便，转移方便［3］，最理想的部位应为颈部局部筋膜皮瓣，因此修复面积小，尚能够用局部筋膜皮瓣修复面部的缺损时，局部筋膜皮瓣应为最佳选择［4～6］，但继发性创面缺损是其不足之处；用其改良为颈部双叶筋膜皮瓣，即A、B两瓣，A瓣用于修复面部皮肤软组织缺损创面，B瓣用于修复A瓣转移后的创面，而B瓣转移后继发性创面一般宽度不超过5 cm，通过游离两侧创缘，均能直接拉拢缝合，解决了颈部双叶筋膜皮瓣转移后需要用游离皮片的缺点和影响颈部外观的不足之处。这样既能修复面部的皮瓣在肤色、质地、厚度与面部周围皮肤保持一致，满足患者审美观的要求，又恢复颈部的形态，使面颈部的外观和功能得到最大满意的恢复，提高了患者生活质量，同时也为术后的放疗或其他治疗创造条件［7］。
3.颈部双叶筋膜皮瓣的优缺点面动脉和颏下动脉及其分支的血管解剖学位置较为恒定，出现率高，用其局部筋膜皮瓣改良而成的颈部双叶筋膜皮瓣，也可包含颈阔肌在内的肌皮瓣，是同属于带血管蒂的轴型皮瓣，不需要显露血管蒂，切取较为简便，转移灵活，随意性较大，手术安全可靠，其分支血管相对大，血流灌注压力高，血供可靠，可切取面积范围较大，转移角度最大可达135°。对于面部创面大，组织缺损较多或感染严重，选用血运丰富的肌皮瓣较好，其不仅能有效覆盖创面，又能填充缺损，封闭死腔，使处于间生态的骨关节、神经和肌腱产生可逆性恢复［8］；皮瓣血供丰富，抗感染力强，利于伤口一期愈合。皮瓣质地柔软，皮肤颜色与面部一致；皮瓣内含有营养神经血管，重建良好的感觉。由于B瓣能修复A瓣转移后的缺损，避免了颈部局部筋膜皮瓣转移后继发创面缺损需植皮的不足之处，完整保护颈部的形状和对称性，对颈部功能无影响，又符合面颈部美容美观的要求，适合基层医院的开展。从本组病例的临床应用取得满意效果得到证实，但考虑到A、B两瓣转移后继发创面的修复，切取皮瓣的面积受到一定的限制，颈部裸露部位留下线状疤痕，是其不足之处。
4.面部创面的处理皮瓣转移是否成功，治疗效果是否满意，关键在于创面组织坏死是否彻底清创，是否有感染和感染的程度；对于面部新鲜的创面，清除失活的组织后直接用颈部双叶筋膜皮瓣转移来修复；对于感染尤其是慢性感染的病灶，创面需要做细菌培养和药敏试验，术前三天应用敏感的抗生素，控制感染，再清除坏死组织、炎性肉芽组织及血运差的疤痕组织，使缺损区成为相对无菌或新鲜伤口。对于面部恶性肿瘤，根据术前病理结果做好无癌操作，创面按皮肤癌要求切除，如术中更换器械，应用蒸馏水反复冲洗15～20 min，抗生素湿敷，即用颈部双叶筋膜皮瓣转移修复重建面颈部的缺损创面，使深部重要组织得到了覆盖和保护［7］，及早治愈面部缺损创面的目的。
5.手术注意要点颈部双叶筋膜皮瓣的血供是多源性，各条动脉分支均伴有相应的静脉，动静脉之间的微小血管相互吻合成网是颈部皮肤软组织血管分布的特点之一；A、B两瓣的面积要比缺损区大0.5 cm左右，有足够的长度和宽度，避免转移时张力过大；蒂部保留一定宽度的皮肤软组织，保证了动脉的血供和静脉的回流；虽然面动脉、颏下动脉和颈横动脉的分支相对恒定，但术前也有必要行彩色多普勒超声图像探查血管的走行和分布范围［9］，如无条件检查，其血管转移点可在耳前与下颌角之间或下颏下缘处，使设计皮瓣时更具有合理性。术后给予适当的压力包扎，有利于静脉回流，能尽快建立动静脉平衡。
参考文献
［1］展望，吴念，潘云川.头面部皮肤恶性肿瘤的整形外科治疗［J］.中国美容医学，2001，11（5）：450
［2］熊绍基，徐达传，程新德，等.侧颌颈部真皮下血管网皮瓣的解剖学基础［J］.中国临床解剖学杂志，2001，19：113-114.
［3］黄晓元.进一步完善皮瓣的应用研究［J］.中华整形外科杂志，2007，23（3）：181-182.
［4］ArgentaLC，Watanabe MJ，Grab WC.The we of tissse expansion in head and neck reconction［J］.Ann Plast Reconstr Surg，1983，11（1）:31-37.
［5］邢新，郝岚，陈红萍.改良菱形皮瓣的临床应用［J］.实用美容整形外科杂志，2000，11（5）：239.
［6］黄威，马佳文，刘晓燕.鼻唇沟皮瓣修复面部基底细胞癌切除术后创面［J］.实用美容整形外科杂志，2003，14（5）：279.
［7］刘志飞，乔群，王晓军，等.体表肿瘤和顽固性创面的整形外科治疗［J］.中华整形外科杂志，2008，24（2）：126-128.
［8］常致德.电烧伤的治疗与研究［M］.济南：山东科学技术出版社，2001，36-45.
［9］赵振民，李森恺，李养群，等.面动、静脉的彩色多普勒超声图像研究［J］.中华整形外科杂志，2003，18（4）：224-225.
(收稿日期：2008-11-17修回日期：2009-01-19）
(编辑：潘明志)
文章编号：1003-1383(2009)01-0066-02 中图分类号：R 622.1 文献标识码：A
面部皮肤的缺损往往是外伤、电烧伤、热力烧伤、面部疤痕、皮肤的恶性肿瘤等所引起。切除病灶后常遗留较大的皮肤软组织缺损；常用的修复方法有很多，如皮片移植，岛状或游离皮瓣移植和局部皮瓣移植修复等［1］，均不尽人意。随着现代生活条件的改善和生存质量的提高，面部的手术治疗需要达到整形美观的效果，这样面部皮肤缺损的修复就要求很高，难度大。我院从2001年至今应用颈部局部筋膜皮瓣改良为颈部双叶筋膜皮瓣对27例面部缺损患者进行修复，面部和颈部的形态良好，取得满意效果。
资料与方法
1.一般资料本组27例，男18例，女9例。年龄31～75岁，平均年龄56.4岁。缺损的原因：车祸外伤5例，面部疤痕6例，面部皮肤恶性肿瘤9例，电烧伤3例，热力烧伤4例；皮肤软组织缺损均是一侧的面颊部。缺损的面积最大为15 cm×9 cm，最小为6 cm×5 cm；切取皮瓣的面积最大为17 cm×9.5 cm；最小为9 cm×7 cm。
2.手术方法①皮瓣设计：根据面部皮肤软组织缺损创面的部位、高度、大小，在同面部缺损患侧颌缘颏下的颈部设计双叶筋膜皮瓣，蒂部可位于同侧颈部的前侧或耳垂的下部，位于下颌角处可触及面动脉、颏下动脉的搏动，或用彩色多普勒超声图像来探查面动脉和颏下动脉及其分支，来确定动脉的起点及其走向；以此设计带有神经营养血管的颈部双叶筋膜皮瓣(即A或B瓣)。双叶筋膜皮瓣的范围：上界为颌缘颏下，下界为锁骨上缘，后界枕骨粗隆的垂直线，前界可以超过颈部的正中线。在此颈部区域范围内可设计任何形状的双叶筋膜皮瓣；根据面部皮肤软组织缺损创面的大小，设计同一蒂部的A、B两皮瓣，描出A、B两瓣需要切取皮瓣比相应缺损的面积大0.5 cm左右的形状，B瓣的面积比A瓣的面积小于1/2。②皮瓣切取：按照标明的血管蒂部位置和皮瓣的形状，切开皮肤软组织和颈阔肌的深筋膜层，钝性分离皮瓣至血管的起点蒂部的位置，注意保护神经营养血管，蒂部留有皮肤软组织，无需显露神经血管束；皮瓣旋转角度最大135°，最小90°，A瓣用于修复面部缺损，B瓣用于修复A瓣转移后所继发的缺损，B瓣转移后所继发的创面往往小于5 cm，可以直接拉拢缝合。
3.典型病例患者女，58岁，因右侧面部皮肤反复溃烂流脓一年余入院。心肺肝肾功能无异常，右侧面部溃疡为14 cm×8 cm，颈部周围未见淋巴结肿大，术前病理检查为低分化鳞状细胞癌；根据皮肤癌根治术切除的范围，切除后面部皮肤缺损面积为15.5 cm×10 cm，按照上述的手术方法在右侧颈部设计切取A、B双叶筋膜皮瓣，A瓣面积为16 cm×10.5 cm，B瓣面积为7 cm×4.5 cm，依次转移修复面部颈部皮肤缺损的部位，余创面直接利用周围皮肤拉拢缝合。术后皮瓣成活，伤口一期愈合，面部、颈部外观良好，质地柔软，皮瓣与面部肤色一致。
结果
本组27例全部应用颈部双叶筋膜皮瓣修复面部皮肤软组织缺损的创面，3例术后边缘瘀血（范围2 cm×1 cm），有明显肿胀，术后经抗感染、抗痉挛、加强保温、换药等处理，皮瓣全部成活。全组病例均随访6～18个月，5例面部皮肤恶性肿瘤未见复发，全部的皮瓣质地柔软，面部、颈部的功能和外观良好，与面部皮肤颜色一致，面部皮肤弹性和感觉基本恢复。
讨论
1.颈部双叶筋膜皮瓣血供的来源颈部的供血为多源性，无单一血管主干，主要来自面动脉分支、颏下动脉分支、舌动脉分支、颈外动脉分支、耳后动脉分支、甲状腺动脉分支及颈横动脉分支等。而颈部双叶筋膜皮瓣的血供主要来源于面动脉分支、颏下动脉分支、甲状腺上动脉分支，在颈部区域的不同层面上形成的穿支血管吻合成网［2］，且伴随相应的静脉；切取颈部双叶筋膜皮瓣时，可包含颈阔肌在内，颈阔肌的血供来源于面动脉，颏下动脉于二腹肌后腹在舌骨附近起自于面动脉，沿着下颌下腺深面走向颏下区域分为细小分支至颈阔肌表面皮肤，切取肌皮瓣蒂时应妥善保护，避免损伤，保证皮瓣血运供给，有利于修复创面，增加填充的效果。
2.颈部双叶筋膜皮瓣转移修复的临床意义面部皮肤软组织缺损的修复是用游离皮片和皮瓣两种方法，但游离皮片移植既复杂又费时，移植后常出现色素沉着，皮片挛缩等问题，外观不理想且弹性差；皮瓣又分为局部岛状筋膜皮瓣和游离筋膜皮瓣，均引起继发性创面缺损又需用皮片来修复；而远位的游离皮瓣与面部皮肤颜色、质地、厚度不一致，难以满足患者面部美容要求。根据创面的修复应首选邻近部位的皮瓣，因为邻近部位皮肤颜色与受区接近，质地柔软，血运丰富可靠，厚度都比较接近，操作简便，转移方便［3］，最理想的部位应为颈部局部筋膜皮瓣，因此修复面积小，尚能够用局部筋膜皮瓣修复面部的缺损时，局部筋膜皮瓣应为最佳选择［4～6］，但继发性创面缺损是其不足之处；用其改良为颈部双叶筋膜皮瓣，即A、B两瓣，A瓣用于修复面部皮肤软组织缺损创面，B瓣用于修复A瓣转移后的创面，而B瓣转移后继发性创面一般宽度不超过5 cm，通过游离两侧创缘，均能直接拉拢缝合，解决了颈部双叶筋膜皮瓣转移后需要用游离皮片的缺点和影响颈部外观的不足之处。这样既能修复面部的皮瓣在肤色、质地、厚度与面部周围皮肤保持一致，满足患者审美观的要求，又恢复颈部的形态，使面颈部的外观和功能得到最大满意的恢复，提高了患者生活质量，同时也为术后的放疗或其他治疗创造条件［7］。
3.颈部双叶筋膜皮瓣的优缺点面动脉和颏下动脉及其分支的血管解剖学位置较为恒定，出现率高，用其局部筋膜皮瓣改良而成的颈部双叶筋膜皮瓣，也可包含颈阔肌在内的肌皮瓣，是同属于带血管蒂的轴型皮瓣，不需要显露血管蒂，切取较为简便，转移灵活，随意性较大，手术安全可靠，其分支血管相对大，血流灌注压力高，血供可靠，可切取面积范围较大，转移角度最大可达135°。对于面部创面大，组织缺损较多或感染严重，选用血运丰富的肌皮瓣较好，其不仅能有效覆盖创面，又能填充缺损，封闭死腔，使处于间生态的骨关节、神经和肌腱产生可逆性恢复［8］；皮瓣血供丰富，抗感染力强，利于伤口一期愈合。皮瓣质地柔软，皮肤颜色与面部一致；皮瓣内含有营养神经血管，重建良好的感觉。由于B瓣能修复A瓣转移后的缺损，避免了颈部局部筋膜皮瓣转移后继发创面缺损需植皮的不足之处，完整保护颈部的形状和对称性，对颈部功能无影响，又符合面颈部美容美观的要求，适合基层医院的开展。从本组病例的临床应用取得满意效果得到证实，但考虑到A、B两瓣转移后继发创面的修复，切取皮瓣的面积受到一定的限制，颈部裸露部位留下线状疤痕，是其不足之处。
4.面部创面的处理皮瓣转移是否成功，治疗效果是否满意，关键在于创面组织坏死是否彻底清创，是否有感染和感染的程度；对于面部新鲜的创面，清除失活的组织后直接用颈部双叶筋膜皮瓣转移来修复；对于感染尤其是慢性感染的病灶，创面需要做细菌培养和药敏试验，术前三天应用敏感的抗生素，控制感染，再清除坏死组织、炎性肉芽组织及血运差的疤痕组织，使缺损区成为相对无菌或新鲜伤口。对于面部恶性肿瘤，根据术前病理结果做好无癌操作，创面按皮肤癌要求切除，如术中更换器械，应用蒸馏水反复冲洗15～20 min，抗生素湿敷，即用颈部双叶筋膜皮瓣转移修复重建面颈部的缺损创面，使深部重要组织得到了覆盖和保护［7］，及早治愈面部缺损创面的目的。
5.手术注意要点颈部双叶筋膜皮瓣的血供是多源性，各条动脉分支均伴有相应的静脉，动静脉之间的微小血管相互吻合成网是颈部皮肤软组织血管分布的特点之一；A、B两瓣的面积要比缺损区大0.5 cm左右，有足够的长度和宽度，避免转移时张力过大；蒂部保留一定宽度的皮肤软组织，保证了动脉的血供和静脉的回流；虽然面动脉、颏下动脉和颈横动脉的分支相对恒定，但术前也有必要行彩色多普勒超声图像探查血管的走行和分布范围［9］，如无条件检查，其血管转移点可在耳前与下颌角之间或下颏下缘处，使设计皮瓣时更具有合理性。术后给予适当的压力包扎，有利于静脉回流，能尽快建立动静脉平衡。
参考文献
［1］展望，吴念，潘云川.头面部皮肤恶性肿瘤的整形外科治疗［J］.中国美容医学，2001，11（5）：450
［2］熊绍基，徐达传，程新德，等.侧颌颈部真皮下血管网皮瓣的解剖学基础［J］.中国临床解剖学杂志，2001，19：113-114.
［3］黄晓元.进一步完善皮瓣的应用研究［J］.中华整形外科杂志，2007，23（3）：181-182.
［4］ArgentaLC，Watanabe MJ，Grab WC.The we of tissse expansion in head and neck reconction［J］.Ann Plast Reconstr Surg，1983，11（1）:31-37.
［5］邢新，郝岚，陈红萍.改良菱形皮瓣的临床应用［J］.实用美容整形外科杂志，2000，11（5）：239.
［6］黄威，马佳文，刘晓燕.鼻唇沟皮瓣修复面部基底细胞癌切除术后创面［J］.实用美容整形外科杂志，2003，14（5）：279.
［7］刘志飞，乔群，王晓军，等.体表肿瘤和顽固性创面的整形外科治疗［J］.中华整形外科杂志，2008，24（2）：126-128.
［8］常致德.电烧伤的治疗与研究［M］.济南：山东科学技术出版社，2001，36-45.
［9］赵振民，李森恺，李养群，等.面动、静脉的彩色多普勒超声图像研究［J］.中华整形外科杂志，2003，18（4）：224-225.
(收稿日期：2008-11-17修回日期：2009-01-19）
(编辑：潘明志)