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经外周静脉置人中心静脉导管（peripherallyinsertedcentral central calheler.PICC）是指外周静脉置入的中心静脉导管，其导管尖端位于上腔静脉，是现今临床上常用的一项技术。20世纪90年代后期PICC被美国BD公司引入中国，并与1996年首次应用于新生儿[1]。P I C C 导管是一种硅胶管，质软，有较好的组织相容性和顺应性，刺激性小，时间长，其操作简单、成功率高、并发症少、耐高渗等优点[2]。对于极低出生体重早产儿长期高浓度静脉营养及给药具有较好的临床应用价值，可减少早产儿的静脉破坏，降低频繁穿刺的痛苦，保证能量的供给与治疗的需要。随着早产儿出生率呈现上升趋势，除了会引起营养不足之外，还会降低患儿的体格发育，造成智能发育迟滞[3]。使用PICC进行静脉输液有利于保持患儿的生理稳定性，促进病情的恢复[4]。现将近年来PICC在儿科患者置管技巧应用研究进展综述如下。
1. PICC置入血管的选择
1.1 上肢静脉选择 PICC穿刺时首选贵要静脉[5]，林颖[6]等研究结果显示，不同静脉途径置入中心静脉导管一次穿刺成功率比较差异无统计学意义，但应结合各静脉的解剖特点选择穿刺静脉。贵要静脉粗直、静脉瓣较少，穿刺置管过程及导管留置期间并发症最少，应作为PICC首选的静脉。肘正中静脉汇入贵要静脉，可作为第二选择。头静脉因前粗后细、送管困难及导管异位发生率高，不建议常规使用。
1.2 下肢静脉 随着技术的不断改进，国内已经有部分学者的研究证实，经下肢静脉PICC穿刺是成功而有效的[7] 。李力等[8]研究认为新生儿经下肢静脉PICC一次成功率高，尖端定位更准确，下肢静脉PICC穿刺较传统的上肢静脉PICC穿刺更有临床应用优势。
1.3 头皮静脉 胡艳群等[9]探讨肿瘤患儿经头皮静脉行PICC，结果发现肘静脉患儿的导管异位发生率为11.1%，经头皮静脉置入PICC的患儿无导管异位发生，差异有统计学意义（P<0.05经头皮静脉留置PICC可提高置管的成功率，且安全、方便，值得临床推广使用。
2. 置管长度的测量
2.1.上肢测量法：将患儿上肢外展与躯干成900用测量尺测量穿刺点至右胸锁关节长度，早产儿加O.5 om。为导管预留置长度[10]。低出生体重儿PICC 置管使用压脉带进行体外测量，可提高PICC 置入上腔静脉中下段的准确率。
2.2 下肢测量法：选择以下肢大隐静脉（多为右侧）为主，其次为膕静脉。经体表测量预置管长度：将患儿下肢伸直与躯干成一直线，从穿刺点测量至脐与剑突的中点再加l cm即为置管长度，穿刺时患儿取仰卧位，下肢伸直。较之上肢静脉，下肢静脉较为粗、直，且定位和穿刺难度相对较小，测量长度较为准确和简单[11]。
3. PICC置管的技巧
3.1上肢穿刺 在进针的过程中，要让针头尽可能贴近皮肤，同时将角度放低，待回血之后平行送人0.2cm，再将针芯撤回，送人导入鞘。为减少出血情况，在针芯撤回后应及时按压导人鞘上端静脉处，用镊子将导管缓缓送入导入鞘至静脉处。在送管的过程中，为方便顺利送管，医护人员要边抽回血边推注肝素钠盐水，待送至肩部6em处，要移动患者头部转向至穿刺侧面并紧贴肩部，从而避免导管被误送人颈静脉[12]。潘云等[13]选择进针角度在20°～ 30°。邱凤【14】按照静脉穿刺法进行穿刺，穿刺针与皮肤成10 ～ 25 度角，顺静脉方向缓慢进针，见回血后再进0.1 ～ 0.3c m，导入鞘并退出针芯，经鞘将导管缓慢送入，直至达到预定长度，用无菌纱布按压穿刺点退出鞘。
3.2 下肢穿刺 以15～30穿刺，见回血后，降低穿刺角度推进导入鞘，退出针芯，松止血带。穿刺者持无齿镊将导管由导入鞘缓慢送入静脉，助手推注生理盐水助推送管，间断回抽以见回血判断送管情况，将导管送至所需长度后，退出导入鞘并撕裂。
4. PICC维管护理
4.1 敷料及肝素帽的更换 严格无菌操作，做好管道的维护是预防并发症关键所在。国内置管当天穿刺点因无菌纱布压迫止血，置管第2d 更换1 次并拿取纱布，随后3～7d 更换1 次[15]。更换后记录更换时间，以后每周更换1 次，穿刺点有渗血、渗液等随时更换敷料（早产儿在保温箱中，温湿度高，易发生感染）。患儿洗澡时，可用保鲜膜将穿刺侧肢体包裹，避免弄湿敷料。
4.2 正确封管 依据美国静脉输液护士协会（INs）协会制定的A-C-L导管维护最佳实践标准，正确执行冲封管护理步骤，冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍[16]。日常有效的冲管是预防堵管并保证其能正常使用的关键因素[17]。采用脉冲式正压冲管，严禁使用小于10ml 的注射器推注及封管。使用输液泵持续输液，速度不小于3ml / h。如遇导管阻塞，绝不可用力注射任何药液，否则可致导管破裂。新生儿最佳、最安全的封管液为肝素稀释液1u/ml [18]。小儿均用10 U/mL肝素液封管[19]。
4.3 正确记录 穿刺后记录包括导管名称、编号；导管径、置入长度；穿刺静脉名称；穿刺过程是否顺利；固定状况；X线检查结果；臂围；穿刺者姓名；穿刺日期。 PICC在手臂上的患儿每班测量双侧臂围做好记录，测量处用记号笔标注。颈外静脉、腋下静脉或者头部静脉PICC的患儿观察其双侧胸壁有无肿胀情况并记录。成立PICC专业维护小组，将PICC患儿登记在交接班白板上，严格交接班，加强巡视，专人负责维护。
5. 改良PICC置管技术应用
滕华等[20]使用BD22 号套管针配合改良塞丁格技术， 对于血管较细的患儿格外提供了穿刺成功的保障，细针对局部血管损伤小，不易形成血肿，在提高穿刺率的同时有效减少了术后出血感染等并发症的发生率。
6.展望 PICC为需要中长期静脉治疗的极低出生体重儿提供了安全、可靠的静脉通路[21]。吕彬等[22]研究认为PICC在婴幼儿置管时存在困难，但并发症少，可长时间留置，完全符合婴幼儿静脉高营养的需求，具有广阔的应用前景，为肿瘤患儿提供了一种无痛性治疗途径，对保证患儿配合治疗，完成化疗计划起着积极作用。PICC在儿科危重患儿中使用穿刺成功率高，并发症少，可减少静脉炎及药物渗漏的临床应用等方面也日益广泛和成熟，为更多的患儿减轻了静脉穿刺的痛苦，多种护理干预的不断探索和研究，降低了患儿输液并发症的发生。
参考文献：
[1] 聂娇，涂满梅，潘鸿桂.PICC 在新生儿重症监护室的应用进展[J].临床和实验医学杂志，2008，7（11）：159 ～161.
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[4] 迟春昕，侯海萍，谢巧庆.经外周中心静脉置管术在危重新生儿静脉治疗中的应用评价[J]. 当代护士2010，下旬刊（专科版）161-162
[5]詹健，卢兴杰.经贵要静脉置人中心静脉导管应用解剖学研究[J] 护理研究，2008.22（6）1571—1572.
[6]林颖， 林琴， 钱小芳， 余仙容. 极低出生体重早产儿经不同静脉途径留置中心静脉导管的应用评价[J] 中国新生儿科杂志，2013，28（1）42-44.
[7]沈红五，缪爱梅，茅志娟，等.PICC 2种置管途径在新生儿中应用的效果分析[J].护士进修杂志，2013，28（4）：351—353.
[8] 李力，曾从容等. 新生儿下肢静脉PICC可行性研究[J]. 中国实用护理杂志，2014，30（7）：51
[9]胡艳群，胡艳林，杨丽华.肿瘤患儿经头皮静脉和肘静脉行中心静脉置管的效果比较[J]. 解放军护理杂志，2012，29（11B）：6-7.
[10]陈小霞.25例极低出生体重儿PICC 置管护理[J].国际护理学杂志，2009，28（5） ：672-673.
[11] 张谷雨，薛婷君，陈英. 经外周中心静脉置管在早产儿及危重新生儿中的应用及护理[J]. 实用临床医药杂志，2011，15（4）：77-81.
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[13]潘云， 代洁 ，王艳， 等. PICC 在极低体重儿中应用及护理[J].临床护理，2014，3：353-354.
[14]邱凤 极低出生体重早产儿PICC 置管后并发症的预防及护理观察[J] 医药前沿，2014，6：250-251
[15] 林真珠，蒋玉蓉，刘映辉，等.更换敷料不同频率对新生儿PICC导管穿刺口感染的影响[J].中国实用护理杂志，2010，26（23）：49-51.
[16]王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M].北京：人民军医出版社。2009：19
[17] 张凌宇.PICC导管堵塞的处理及预防[J].护理研究，2010，24（11）：60.
[18] 黄砚屏，林静. 新生儿PICC 安全封管液的临床探讨[J]. 护士进修杂志，2009，24（5）：440-441
[19]毕金霞 经外周静脉置入中心静脉导管在儿科重症患儿中的应用及护理[J].全科护理2011，9（2）中旬版：392-393
[20] 滕华，冯爱君，巫浣玲，吴立杰. BD22 号套管针配合改良塞丁格技术在儿科PICC 置管中的应用[J].医学信息，2011， 24（12）：756-757
[21]陈淑华， 温园香， 冯艳萍 . 经外周中心静脉导管置入术在极低出生体重儿中的应用[J]中华现代护理杂志 2012.18（26）：3134-3136
[22] 吕彬，章毅，钟菊红，等. 经外周中心静脉置管术在婴幼儿肠外营养中的应用[J].中国实用护理杂志. 2014， 30（2）：31-33.
1. PICC置入血管的选择
1.1 上肢静脉选择 PICC穿刺时首选贵要静脉[5]，林颖[6]等研究结果显示，不同静脉途径置入中心静脉导管一次穿刺成功率比较差异无统计学意义，但应结合各静脉的解剖特点选择穿刺静脉。贵要静脉粗直、静脉瓣较少，穿刺置管过程及导管留置期间并发症最少，应作为PICC首选的静脉。肘正中静脉汇入贵要静脉，可作为第二选择。头静脉因前粗后细、送管困难及导管异位发生率高，不建议常规使用。
1.2 下肢静脉 随着技术的不断改进，国内已经有部分学者的研究证实，经下肢静脉PICC穿刺是成功而有效的[7] 。李力等[8]研究认为新生儿经下肢静脉PICC一次成功率高，尖端定位更准确，下肢静脉PICC穿刺较传统的上肢静脉PICC穿刺更有临床应用优势。
1.3 头皮静脉 胡艳群等[9]探讨肿瘤患儿经头皮静脉行PICC，结果发现肘静脉患儿的导管异位发生率为11.1%，经头皮静脉置入PICC的患儿无导管异位发生，差异有统计学意义（P<0.05经头皮静脉留置PICC可提高置管的成功率，且安全、方便，值得临床推广使用。
2. 置管长度的测量
2.1.上肢测量法：将患儿上肢外展与躯干成900用测量尺测量穿刺点至右胸锁关节长度，早产儿加O.5 om。为导管预留置长度[10]。低出生体重儿PICC 置管使用压脉带进行体外测量，可提高PICC 置入上腔静脉中下段的准确率。
2.2 下肢测量法：选择以下肢大隐静脉（多为右侧）为主，其次为膕静脉。经体表测量预置管长度：将患儿下肢伸直与躯干成一直线，从穿刺点测量至脐与剑突的中点再加l cm即为置管长度，穿刺时患儿取仰卧位，下肢伸直。较之上肢静脉，下肢静脉较为粗、直，且定位和穿刺难度相对较小，测量长度较为准确和简单[11]。
3. PICC置管的技巧
3.1上肢穿刺 在进针的过程中，要让针头尽可能贴近皮肤，同时将角度放低，待回血之后平行送人0.2cm，再将针芯撤回，送人导入鞘。为减少出血情况，在针芯撤回后应及时按压导人鞘上端静脉处，用镊子将导管缓缓送入导入鞘至静脉处。在送管的过程中，为方便顺利送管，医护人员要边抽回血边推注肝素钠盐水，待送至肩部6em处，要移动患者头部转向至穿刺侧面并紧贴肩部，从而避免导管被误送人颈静脉[12]。潘云等[13]选择进针角度在20°～ 30°。邱凤【14】按照静脉穿刺法进行穿刺，穿刺针与皮肤成10 ～ 25 度角，顺静脉方向缓慢进针，见回血后再进0.1 ～ 0.3c m，导入鞘并退出针芯，经鞘将导管缓慢送入，直至达到预定长度，用无菌纱布按压穿刺点退出鞘。
3.2 下肢穿刺 以15～30穿刺，见回血后，降低穿刺角度推进导入鞘，退出针芯，松止血带。穿刺者持无齿镊将导管由导入鞘缓慢送入静脉，助手推注生理盐水助推送管，间断回抽以见回血判断送管情况，将导管送至所需长度后，退出导入鞘并撕裂。
4. PICC维管护理
4.1 敷料及肝素帽的更换 严格无菌操作，做好管道的维护是预防并发症关键所在。国内置管当天穿刺点因无菌纱布压迫止血，置管第2d 更换1 次并拿取纱布，随后3～7d 更换1 次[15]。更换后记录更换时间，以后每周更换1 次，穿刺点有渗血、渗液等随时更换敷料（早产儿在保温箱中，温湿度高，易发生感染）。患儿洗澡时，可用保鲜膜将穿刺侧肢体包裹，避免弄湿敷料。
4.2 正确封管 依据美国静脉输液护士协会（INs）协会制定的A-C-L导管维护最佳实践标准，正确执行冲封管护理步骤，冲管液的最小量应为导管和附加装置容量的2倍[16]。日常有效的冲管是预防堵管并保证其能正常使用的关键因素[17]。采用脉冲式正压冲管，严禁使用小于10ml 的注射器推注及封管。使用输液泵持续输液，速度不小于3ml / h。如遇导管阻塞，绝不可用力注射任何药液，否则可致导管破裂。新生儿最佳、最安全的封管液为肝素稀释液1u/ml [18]。小儿均用10 U/mL肝素液封管[19]。
4.3 正确记录 穿刺后记录包括导管名称、编号；导管径、置入长度；穿刺静脉名称；穿刺过程是否顺利；固定状况；X线检查结果；臂围；穿刺者姓名；穿刺日期。 PICC在手臂上的患儿每班测量双侧臂围做好记录，测量处用记号笔标注。颈外静脉、腋下静脉或者头部静脉PICC的患儿观察其双侧胸壁有无肿胀情况并记录。成立PICC专业维护小组，将PICC患儿登记在交接班白板上，严格交接班，加强巡视，专人负责维护。
5. 改良PICC置管技术应用
滕华等[20]使用BD22 号套管针配合改良塞丁格技术， 对于血管较细的患儿格外提供了穿刺成功的保障，细针对局部血管损伤小，不易形成血肿，在提高穿刺率的同时有效减少了术后出血感染等并发症的发生率。
6.展望 PICC为需要中长期静脉治疗的极低出生体重儿提供了安全、可靠的静脉通路[21]。吕彬等[22]研究认为PICC在婴幼儿置管时存在困难，但并发症少，可长时间留置，完全符合婴幼儿静脉高营养的需求，具有广阔的应用前景，为肿瘤患儿提供了一种无痛性治疗途径，对保证患儿配合治疗，完成化疗计划起着积极作用。PICC在儿科危重患儿中使用穿刺成功率高，并发症少，可减少静脉炎及药物渗漏的临床应用等方面也日益广泛和成熟，为更多的患儿减轻了静脉穿刺的痛苦，多种护理干预的不断探索和研究，降低了患儿输液并发症的发生。
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