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现将我科2003~2005年收治148例慢性心力衰竭（CHF）患者在治疗前后出现低渗血症49例，将该类患者进行分析，旨在探讨渗血症与CHF患者预后的关系，现将诊治情况报道如下。
资料与方法
诊断标准：血浆渗透压=2（血钠mmoL/L+血鉀mmol/l）十血糖mmoL/L+血尿素氮mmoL/L。血浆渗透压〈280mmoL/L为低渗血症。轻度时:血钠121~130mmoL/L,中度时：血钠110 ~120mmoL/L,重度时；血钠（110mmoL/L)心功能按NYHA标准诊断。
一般资料：49例中男25例、女24例，年龄30 ~85岁，平均年龄57.5岁；病程＜10年6例，10~20年13例，20~30年21例，30年以上9例。病因：风湿性心脏病13例，慢性肺源性心脏病20例，扩张型心肌病8例，冠状动脉硬化性心脏病8例。心功能：Ⅱ级10例，III级18例，Ⅳ级21例。
治疗与转归：在CHF的综合治疗基础上，积极消除诱发因素，对并发轻度低渗血症的可给予补充0.9%生理盐水，按每天250ml静脉给予，也可给予口服补钠为主，经过3~5天，患者血钠逐渐恢复到正常范围，并配合饮食治疗，效果一般较好。对于中、重度低渗血症患者静脉适量补充0.9%~3%氯化钠及氯化钾溶液，按补液公式：135-患者血钠浓度（mmol/L）×公斤体重×1.2=3%氯化钠（ml）,先给计算量的1/3~1/2，一般每次不超过200ml，然后根据情况调整用量，点滴完后立即静脉注射速尿20~40mg，可较快改善心功能和消除水肿。经过几天治疗，多数病情好转，症状减轻。但对特别危重患者或合并其他疾病者疗效不显著。钠盐的补充避免过多，严防心衰加重。对稀释性低钠血症患者仅有2例改善不明显，意识障碍加重，家属自动放弃。
结果
10例轻度低渗血症患者经上述处理均达正常范围。重度患者19例，经4~6天治疗，10例好转，9例死亡，治愈好转率达78%。
讨论
慢性心和衰竭发生发展过程中几乎所有治疗药物均可导致电解质紊乱。电解质紊乱可使CHF患者的病情恶化，恶性心律失常发生率和病死率增加［1］。在电解质紊乱中低钠血症是CHF患者最具有说服力的死亡预测指标。低钠血症的临床表现无特异性，和相关疾病的其它症状很易混淆，易造成误诊，耽误疾病的转归，严重的可出现低渗性脑病导致死亡，尤其肺源性心脏病患者在乏氧状态下均易并发肺性脑病，此时很难与低渗性脑病相区别。CHF并低渗血症的原因可能与以下因素有关：①血浆渗透压是维持人体内环境稳定的一个重要因素，但血浆渗透压的高低主要取决于体液的晶体渗透压，而晶体渗透压的高低与体内无机盐的含量有关，血浆渗透50%是由血钠构成的，因此血清氯化钠减低是血浆渗透压下降的重要原因。本资料49例均出现低钠血症，任何利尿剂均以排钠为前提，包括渗透性利尿剂，袢利尿剂，保钾利尿剂等，差别只是排钠多少不同。长期大剂量应用利尿剂引起钠丢失过多，由利尿剂引起低渗血症患者高达91。5%，而且易出现低渗性脑病。②摄入不足：低盐摄入是治疗CHF的一项指标，在处理CHF过程中提倡使用利尿剂，结果使钠丢失过多，而致负钠平衡；另外对CHF患者补液只注意补充葡萄糖液，而忽视盐的给予，加之此类患者饮食少，有些临床医师强调低盐饮食，只限盐不限水等均可引起低钠血症，本组患者多数有纳少、低盐饮食病史，49例患者均使用利尿剂，38例单纯输葡萄糖，结果诱发低钠血症：有1例肺心症患者因心衰、浮肿在强心利尿治疗下，症状基本好转，但突然出现神志不清病情恶化，考虑到低渗血症改变，急检血钠结果105mmol/L，立即补充3%氯化钠100ml，静注速尿20mg,神志逐渐转清，病情得以控制。③CHF时心排量减少，有效血容量减少，导致抗利尿激素分泌增加，致使远曲小管和集合管对水分重吸收增加造成血液稀释，大量钠离子进入细胞内，钠泵活性降低，引起稀释性低钠血症。④CHF时组织缺氧，胃肠道瘀血，食欲减退，营养物质的消化与吸收功能障碍，加之肝肾功能减退，导致各种蛋白质合成减少，使血浆白蛋白下降，造成胶体渗透压下降，进一步加重低渗血症。
本文观察病例在强心剂、 利尿剂、扩血管剂硝普钠应用的基础上补充高渗盐水治疗CHF稀释性低钠血症，只要控制好二者的速度，临床上不会引起心衰加重，因硝普钠可同时扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，可治疗心衰，并可抵消输入高渗盐水引起的心脏前负荷增加。输入高渗盐水后使用利尿剂可较快地改善心功能和消除水肿，其机制可能是由于输入高渗盐水后血钠浓度提高，使血浆晶体渗透压升高，有利于将组织间隙及细胞内水分吸入到血液循环中，因有扩血管剂和强心剂的保护，使心功能处于相当稳定状态，然后使用利尿剂可将体内过多的水分从肾脏排出体外，这样就可避免水肿液在移入血液循环之前单纯用利尿剂而造成的低血压和水肿并存。这样先补盐后利尿，如此循环往复即可将血钠浓度较快提高，并可将体内多余水分排出，减轻心脏前负荷，改善心功能，消除水肿，因而也可减少低钠血症引起的并发症，如恶性心律失常等的发生。
本组资料显示，低渗血症的程度与CHF的心功能及病死率有明显相关性，心衰级别高，病程越长发生低渗血症的可能性越大，病死率越高，低渗血症影响CHF预后，但低渗血症主要是由利尿剂使用不当造成水电解质紊乱所致，而利尿剂又是治疗CHF的重要措施之一，因此我们在治疗CHF时要让患者正常饮食，适当限制水的入量，合理使用利尿剂，在用药过程中注意电解质紊乱情况，警惕低钠血症的出现，预防低渗性脑病，对低渗血症要及时发现，及早处理，以降低CHF的病死率。
参考文献
1方儒修：心血管病学进展1995、16、（3）129
资料与方法
诊断标准：血浆渗透压=2（血钠mmoL/L+血鉀mmol/l）十血糖mmoL/L+血尿素氮mmoL/L。血浆渗透压〈280mmoL/L为低渗血症。轻度时:血钠121~130mmoL/L,中度时：血钠110 ~120mmoL/L,重度时；血钠（110mmoL/L)心功能按NYHA标准诊断。
一般资料：49例中男25例、女24例，年龄30 ~85岁，平均年龄57.5岁；病程＜10年6例，10~20年13例，20~30年21例，30年以上9例。病因：风湿性心脏病13例，慢性肺源性心脏病20例，扩张型心肌病8例，冠状动脉硬化性心脏病8例。心功能：Ⅱ级10例，III级18例，Ⅳ级21例。
治疗与转归：在CHF的综合治疗基础上，积极消除诱发因素，对并发轻度低渗血症的可给予补充0.9%生理盐水，按每天250ml静脉给予，也可给予口服补钠为主，经过3~5天，患者血钠逐渐恢复到正常范围，并配合饮食治疗，效果一般较好。对于中、重度低渗血症患者静脉适量补充0.9%~3%氯化钠及氯化钾溶液，按补液公式：135-患者血钠浓度（mmol/L）×公斤体重×1.2=3%氯化钠（ml）,先给计算量的1/3~1/2，一般每次不超过200ml，然后根据情况调整用量，点滴完后立即静脉注射速尿20~40mg，可较快改善心功能和消除水肿。经过几天治疗，多数病情好转，症状减轻。但对特别危重患者或合并其他疾病者疗效不显著。钠盐的补充避免过多，严防心衰加重。对稀释性低钠血症患者仅有2例改善不明显，意识障碍加重，家属自动放弃。
结果
10例轻度低渗血症患者经上述处理均达正常范围。重度患者19例，经4~6天治疗，10例好转，9例死亡，治愈好转率达78%。
讨论
慢性心和衰竭发生发展过程中几乎所有治疗药物均可导致电解质紊乱。电解质紊乱可使CHF患者的病情恶化，恶性心律失常发生率和病死率增加［1］。在电解质紊乱中低钠血症是CHF患者最具有说服力的死亡预测指标。低钠血症的临床表现无特异性，和相关疾病的其它症状很易混淆，易造成误诊，耽误疾病的转归，严重的可出现低渗性脑病导致死亡，尤其肺源性心脏病患者在乏氧状态下均易并发肺性脑病，此时很难与低渗性脑病相区别。CHF并低渗血症的原因可能与以下因素有关：①血浆渗透压是维持人体内环境稳定的一个重要因素，但血浆渗透压的高低主要取决于体液的晶体渗透压，而晶体渗透压的高低与体内无机盐的含量有关，血浆渗透50%是由血钠构成的，因此血清氯化钠减低是血浆渗透压下降的重要原因。本资料49例均出现低钠血症，任何利尿剂均以排钠为前提，包括渗透性利尿剂，袢利尿剂，保钾利尿剂等，差别只是排钠多少不同。长期大剂量应用利尿剂引起钠丢失过多，由利尿剂引起低渗血症患者高达91。5%，而且易出现低渗性脑病。②摄入不足：低盐摄入是治疗CHF的一项指标，在处理CHF过程中提倡使用利尿剂，结果使钠丢失过多，而致负钠平衡；另外对CHF患者补液只注意补充葡萄糖液，而忽视盐的给予，加之此类患者饮食少，有些临床医师强调低盐饮食，只限盐不限水等均可引起低钠血症，本组患者多数有纳少、低盐饮食病史，49例患者均使用利尿剂，38例单纯输葡萄糖，结果诱发低钠血症：有1例肺心症患者因心衰、浮肿在强心利尿治疗下，症状基本好转，但突然出现神志不清病情恶化，考虑到低渗血症改变，急检血钠结果105mmol/L，立即补充3%氯化钠100ml，静注速尿20mg,神志逐渐转清，病情得以控制。③CHF时心排量减少，有效血容量减少，导致抗利尿激素分泌增加，致使远曲小管和集合管对水分重吸收增加造成血液稀释，大量钠离子进入细胞内，钠泵活性降低，引起稀释性低钠血症。④CHF时组织缺氧，胃肠道瘀血，食欲减退，营养物质的消化与吸收功能障碍，加之肝肾功能减退，导致各种蛋白质合成减少，使血浆白蛋白下降，造成胶体渗透压下降，进一步加重低渗血症。
本文观察病例在强心剂、 利尿剂、扩血管剂硝普钠应用的基础上补充高渗盐水治疗CHF稀释性低钠血症，只要控制好二者的速度，临床上不会引起心衰加重，因硝普钠可同时扩张小动脉和小静脉，减轻心脏前后负荷，可治疗心衰，并可抵消输入高渗盐水引起的心脏前负荷增加。输入高渗盐水后使用利尿剂可较快地改善心功能和消除水肿，其机制可能是由于输入高渗盐水后血钠浓度提高，使血浆晶体渗透压升高，有利于将组织间隙及细胞内水分吸入到血液循环中，因有扩血管剂和强心剂的保护，使心功能处于相当稳定状态，然后使用利尿剂可将体内过多的水分从肾脏排出体外，这样就可避免水肿液在移入血液循环之前单纯用利尿剂而造成的低血压和水肿并存。这样先补盐后利尿，如此循环往复即可将血钠浓度较快提高，并可将体内多余水分排出，减轻心脏前负荷，改善心功能，消除水肿，因而也可减少低钠血症引起的并发症，如恶性心律失常等的发生。
本组资料显示，低渗血症的程度与CHF的心功能及病死率有明显相关性，心衰级别高，病程越长发生低渗血症的可能性越大，病死率越高，低渗血症影响CHF预后，但低渗血症主要是由利尿剂使用不当造成水电解质紊乱所致，而利尿剂又是治疗CHF的重要措施之一，因此我们在治疗CHF时要让患者正常饮食，适当限制水的入量，合理使用利尿剂，在用药过程中注意电解质紊乱情况，警惕低钠血症的出现，预防低渗性脑病，对低渗血症要及时发现，及早处理，以降低CHF的病死率。
参考文献
1方儒修：心血管病学进展1995、16、（3）129