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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.003
糖尿病患者围手术期胰岛素的使用
糖尿病患者空腹血糖>11.1mmol/L,将抑制白细胞和吞噬细胞功能,降低机体免疫力,易感染并使切口愈合延迟,甚至开裂。一般要求术前将空腹血糖控制在<8.3mmol/L,餐后2小时血糖控制在<11.1mmol/L。
初始胰岛素剂量的设定:①根据患者体重计算初始剂量:0.2～0.3U/(kg•日)。②以空腹血糖为标准确定初始剂量:FPG(空腹血浆葡萄糖)<13.9mmol/L,日用量18U;FPG13.9～16.7mmol/L,日用量24U;FPG>16.7mmol/L,日用量30U。③三餐分配:早>晚>中。
胰岛素剂量的调整:餐前血糖数值-正常数值(6.1mmol/L)=高出值,每高出3mmol/L,在原用量的基础上增加2U胰岛素,直至血糖达到目标值。
注意事项:①监测血糖期间,应注意饮食定时、定量,运动有度。②1次调整总量不宜过大,频度不宜过快,全天增加剂量≤12U。③观察数日,再根据所测血糖继续调整,直至三餐前及睡前血糖达标。④如白天血糖达标,仅晨起血糖升高,应注意排除夜间低血糖及黎明现象,同时应夜间加测血糖。
手术日停用皮下胰岛素及口服降糖药物,以每2～5g葡萄糖给予1U胰岛素的浓度进行输液,同时应注意补钾治疗。
急诊手术糖尿病患者的处理:①如血糖>13.9mmol/L,使用盐水加胰岛素治疗,4～6U/小时胰岛素,直至血糖<13.9mmol/L。如紧急手术可边控制血糖边手术,并加强血糖监测。②当血糖<13.9mmol/L后,使用糖加胰岛素治疗,以每2～5g葡萄糖给予1U胰岛素的浓度进行输液,同时应注意补钾治疗。
术后恢复正常饮食前使用糖加胰岛素治疗,恢复饮食后使用皮下胰岛素治疗,伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。
糖尿病酮症酸中毒胰岛素的使用
小剂量胰岛素治疗方案[0.1U/(kg•小时)]有简便、有效、安全,较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点,且血清胰岛素浓度可恒定控制在100～200U/ml。这一血清胰岛素浓度可以有效地抑制脂肪分解和酮体的生成。常使用静脉注射的方法(单独的静脉通路),也可以使用间歇静脉注射或者间歇肌肉注射,可以考虑加用首次负荷量(10～20 U普通胰岛素)。
治疗过程中每1～2小时检查患者血糖、血钾、尿糖、尿酮体,如患者2小时血糖未下降,将胰岛素剂量加倍,当患者血糖下降至13.9 mmol/L,改用葡萄糖加胰岛素治疗(每3～4 g葡萄糖加1 U胰岛素)。血糖下降速度控制在6.1 mmol/(L•小时)为宜。当尿酮体消失后,根据患者血糖及进食情况调整胰岛素剂量或改为每4～6小时皮下注射胰岛素1次。然后逐步恢复平时治疗方案。
ICU中使用胰岛素治疗
ICU中的重症患者应该更加严格地控制血糖水平。相关文献报道提示,严格控制血糖水平有利于患者病情的恢复,故ICU患者常常使用较大剂量的胰岛素,有时会持续静脉泵入胰岛素以达到控制血糖的目的。与此同时,有许多文献报道提到了ICU低血糖的问题,故而,严密地监测血糖水平,根据患者治疗、营养支持的情况随时调整胰岛素剂量就显得尤为重要。应该在严格控制血糖的基础上,避免低血糖的发生。
胰岛素的并发症和不良反应
低血糖反应:最常见。多见于1型中脆性型或2型中重型患者,特别是消瘦者。一般由于体力活动、运动太多,偶或饮食太少、减量、失时或用药剂量过大所致。症状有饥饿感、头晕、虚弱、出汗、心悸,甚而出现神经症状,如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常,有时可更严重,甚而昏厥、抽搦,状似癫痫,昏迷不醒,以致死亡。治疗中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕,及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解,较重者应立即静脉注射50%葡萄糖>40 ml,继以静滴10%葡萄糖直至恢复清醒状态;有时可先注射胰高血糖素,每次皮下或肌内1 mg,如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松,每次100～300 mg+5%～10%葡萄糖,静滴。当低血糖反应恢复后,必须谨慎估计下次剂量,分析病情,以防再发。在多次低血糖症后,由于刺激胰岛α细胞及肾上腺,可发生反应性高血糖,由此常导致脆性型,必须尽量避免。
过敏反应:少数病人有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜,极个别发生过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可以抗组胺类药物治疗,重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素,由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同,且所含杂质极少,引起过敏极罕见,或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多次胰岛素皮下注射脱敏处理。
胰岛素性水肿:糖尿病未控制前常有失水失钠,细胞中葡萄糖减少,控制后4～6日可发生水钠滞留导致水肿,可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关,称为胰岛素水肿。
屈光不正胰岛素治疗过程中有时病人感视力模糊,是由于治疗时血糖迅速下降,影响晶状体及玻璃体内渗透压,使晶状体内水分溢出而屈光率下降,发生远视。但此属暂时性变化,一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失,不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。
胰岛素抗药性:极少数患者有胰岛素抗药性,每日胰岛素需要量>200U,历时>48小时,同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者,称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血友病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究,认为此种抗药性属胰岛素免疫反应,由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体,一般属IgG类,尤以牛胰岛素易于产生。因而,此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。
处理方案:①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生,缓解抗药性;②试改用口服抗糖尿病药物及与其联用;③抗体浓度明显增高的患者,必要时可试服强的松,30～40mg/日,分3次服,大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少,见效后渐减至停用强的松。治疗过程中,须密切观察病情和血糖,以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。
局部反应:①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结节发生,多见于NPH或PZI初治期数周内,由于含有蛋白质等杂质所致,改变注射部位后可自行消失,不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生,脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失,多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位;皮下组织增生成硬块,多见于男性臀部等注射部位,有时呈麻木刺痛,可影响吸收,须更换注射部位。
参考文献
1Vazquez-Carrera M,Silvestre JS.Insulin analogues in themanagement of diabetes. Methods Find Exp Clin Pharmacol,2004,26(6):445-461.
2Yki-Jarvinen H.Insulin therapy in type 2 diabetes:role of the long-acting insulin glargine analogue.Eur J Clin Invest,2004,34(6):410-416.
糖尿病患者围手术期胰岛素的使用
糖尿病患者空腹血糖>11.1mmol/L,将抑制白细胞和吞噬细胞功能,降低机体免疫力,易感染并使切口愈合延迟,甚至开裂。一般要求术前将空腹血糖控制在<8.3mmol/L,餐后2小时血糖控制在<11.1mmol/L。
初始胰岛素剂量的设定:①根据患者体重计算初始剂量:0.2～0.3U/(kg•日)。②以空腹血糖为标准确定初始剂量:FPG(空腹血浆葡萄糖)<13.9mmol/L,日用量18U;FPG13.9～16.7mmol/L,日用量24U;FPG>16.7mmol/L,日用量30U。③三餐分配:早>晚>中。
胰岛素剂量的调整:餐前血糖数值-正常数值(6.1mmol/L)=高出值,每高出3mmol/L,在原用量的基础上增加2U胰岛素,直至血糖达到目标值。
注意事项:①监测血糖期间,应注意饮食定时、定量,运动有度。②1次调整总量不宜过大,频度不宜过快,全天增加剂量≤12U。③观察数日,再根据所测血糖继续调整,直至三餐前及睡前血糖达标。④如白天血糖达标,仅晨起血糖升高,应注意排除夜间低血糖及黎明现象,同时应夜间加测血糖。
手术日停用皮下胰岛素及口服降糖药物,以每2～5g葡萄糖给予1U胰岛素的浓度进行输液,同时应注意补钾治疗。
急诊手术糖尿病患者的处理:①如血糖>13.9mmol/L,使用盐水加胰岛素治疗,4～6U/小时胰岛素,直至血糖<13.9mmol/L。如紧急手术可边控制血糖边手术,并加强血糖监测。②当血糖<13.9mmol/L后,使用糖加胰岛素治疗,以每2～5g葡萄糖给予1U胰岛素的浓度进行输液,同时应注意补钾治疗。
术后恢复正常饮食前使用糖加胰岛素治疗,恢复饮食后使用皮下胰岛素治疗,伤口愈合后可调整为口服降糖药物治疗。
糖尿病酮症酸中毒胰岛素的使用
小剂量胰岛素治疗方案[0.1U/(kg•小时)]有简便、有效、安全,较少引起脑水肿、低血糖、低血钾等优点,且血清胰岛素浓度可恒定控制在100～200U/ml。这一血清胰岛素浓度可以有效地抑制脂肪分解和酮体的生成。常使用静脉注射的方法(单独的静脉通路),也可以使用间歇静脉注射或者间歇肌肉注射,可以考虑加用首次负荷量(10～20 U普通胰岛素)。
治疗过程中每1～2小时检查患者血糖、血钾、尿糖、尿酮体,如患者2小时血糖未下降,将胰岛素剂量加倍,当患者血糖下降至13.9 mmol/L,改用葡萄糖加胰岛素治疗(每3～4 g葡萄糖加1 U胰岛素)。血糖下降速度控制在6.1 mmol/(L•小时)为宜。当尿酮体消失后,根据患者血糖及进食情况调整胰岛素剂量或改为每4～6小时皮下注射胰岛素1次。然后逐步恢复平时治疗方案。
ICU中使用胰岛素治疗
ICU中的重症患者应该更加严格地控制血糖水平。相关文献报道提示,严格控制血糖水平有利于患者病情的恢复,故ICU患者常常使用较大剂量的胰岛素,有时会持续静脉泵入胰岛素以达到控制血糖的目的。与此同时,有许多文献报道提到了ICU低血糖的问题,故而,严密地监测血糖水平,根据患者治疗、营养支持的情况随时调整胰岛素剂量就显得尤为重要。应该在严格控制血糖的基础上,避免低血糖的发生。
胰岛素的并发症和不良反应
低血糖反应:最常见。多见于1型中脆性型或2型中重型患者,特别是消瘦者。一般由于体力活动、运动太多,偶或饮食太少、减量、失时或用药剂量过大所致。症状有饥饿感、头晕、虚弱、出汗、心悸,甚而出现神经症状,如定向失常、烦躁不安、语无伦次、哭笑无常,有时可更严重,甚而昏厥、抽搦,状似癫痫,昏迷不醒,以致死亡。治疗中应教会病人熟知此反应而随时提高警惕,及早摄食糕饼糖食或糖水以缓解,较重者应立即静脉注射50%葡萄糖>40 ml,继以静滴10%葡萄糖直至恢复清醒状态;有时可先注射胰高血糖素,每次皮下或肌内1 mg,如低血糖反应历时较久而严重者还可采用氢化可的松,每次100～300 mg+5%～10%葡萄糖,静滴。当低血糖反应恢复后,必须谨慎估计下次剂量,分析病情,以防再发。在多次低血糖症后,由于刺激胰岛α细胞及肾上腺,可发生反应性高血糖,由此常导致脆性型,必须尽量避免。
过敏反应:少数病人有过敏反应,如荨麻疹、血管神经性水肿、紫癜,极个别发生过敏性休克。此种反应大致由于制剂中有杂质所致。轻者可以抗组胺类药物治疗,重者须调换高纯度制剂如单组分人胰岛素,由于其氨基酸序列与内源性胰岛素相同,且所含杂质极少,引起过敏极罕见,或可改用口服药。必需时还可采用小剂量多次胰岛素皮下注射脱敏处理。
胰岛素性水肿:糖尿病未控制前常有失水失钠,细胞中葡萄糖减少,控制后4～6日可发生水钠滞留导致水肿,可能与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关,称为胰岛素水肿。
屈光不正胰岛素治疗过程中有时病人感视力模糊,是由于治疗时血糖迅速下降,影响晶状体及玻璃体内渗透压,使晶状体内水分溢出而屈光率下降,发生远视。但此属暂时性变化,一般随血糖浓度恢复正常而迅速消失,不致发生永久性改变。此种屈光突变多见于血糖波动较大的幼年型病者。
胰岛素抗药性:极少数患者有胰岛素抗药性,每日胰岛素需要量>200U,历时>48小时,同时无酮症酸中毒及其他内分泌病引起的继发性糖尿病者,称为胰岛素抗药性。此组不包括肥胖、感染、肝病、血友病、白血病、类风湿性关节炎、脂肪萎缩性糖尿病等所致的抗药性。据近年来多方面研究,认为此种抗药性属胰岛素免疫反应,由于注射胰岛素后血液中产生抗胰岛素抗体,一般属IgG类,尤以牛胰岛素易于产生。因而,此处的胰岛素抗药性不要与病理生理中的胰岛素抵抗相混淆。
处理方案:①改用单组分人胰岛素可明显减少抗体产生,缓解抗药性;②试改用口服抗糖尿病药物及与其联用;③抗体浓度明显增高的患者,必要时可试服强的松,30～40mg/日,分3次服,大多也可于1～2周内使胰岛素剂量明显减少,见效后渐减至停用强的松。治疗过程中,须密切观察病情和血糖,以免在抗药性消退时发生反复严重的低血糖症。
局部反应:①注射局部皮肤红肿、发热及皮下有小结节发生,多见于NPH或PZI初治期数周内,由于含有蛋白质等杂质所致,改变注射部位后可自行消失,不影响疗效。②皮下脂肪萎缩或增生,脂肪萎缩成凹陷性皮脂缺失,多见于女青年及小儿大腿、腹壁等注射部位;皮下组织增生成硬块,多见于男性臀部等注射部位,有时呈麻木刺痛,可影响吸收,须更换注射部位。
参考文献
1Vazquez-Carrera M,Silvestre JS.Insulin analogues in themanagement of diabetes. Methods Find Exp Clin Pharmacol,2004,26(6):445-461.
2Yki-Jarvinen H.Insulin therapy in type 2 diabetes:role of the long-acting insulin glargine analogue.Eur J Clin Invest,2004,34(6):410-416.