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摘要：目的 分析我院2018年静脉药物配置中心不合理医嘱的具体情况，分类登记，为没有审方经验的药师提供参考，同时促进临床合理用药。方法 利用PIVAS系统，回顾性调查我院2018年病区医嘱，对不合理医嘱进行分类整理。结果 2018年共审核58690份病区医嘱，不合理医嘱共356份，占0.61%。不合理原因共有：给药剂量有误；溶媒选择不当；给药频次有误；医嘱录入错误；溶媒剂量不当；年龄段禁用；配伍禁忌；重复给药。共计8个方面。结论 静配中心药师审方是很重要的一个环节，是保证临床患者安全合理用药不可或缺的一步。
关键词：静脉药物配置中心；不合理医嘱；合理用药
【中图分类号】R914.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）01-116-02
随着国内医疗大环境的发展，同时也为了更好的保障输液患者的用药安全，将药学服务由之前的单纯的供应保障型提升至技术服务型，我院于2012年成立了靜脉药物配置输液中心（PIVAS）。药师对病区医嘱审核是静脉配置中心工作重要的一个环节，通过对病区医嘱的审核把关，可以规范合理用药，保障患者的用药安全，实现“以患者为中心”的服务模式。现将我院2018年静脉药物配置中心不合理医嘱进行分类，归纳，分析，总结，为静脉药物配置中心后续工作更有效的开展，为临床更合理的用药提供依据。
1资料与方法
将2018年1月1日至2018年1月31日，所有每日我院静脉药物配置中心PIVAS系统
中，由药师审核的病区医嘱，结合参考药品说明书，以及《临床静脉用药调配与使用指南》【1】《新编药物学》，《静脉药物配置中心实用手册》等工具书参考，将不合理医嘱登记在专门指定的《静配中心不适宜用药医嘱处理记录本》上，而后将全年不合理医嘱进行分类统计，整理分析。
2 结果
本年度共审核病区医嘱58690份，其中不合理医嘱356份，占总医嘱数的0.61%，不合理医嘱的具体原因，各类具体份数，及各型在不合理医嘱中的比例如下表1所示。
3 分析与讨论
由表1可以明显的看出，我院2018年静脉药物配置中心所审核的处方中，给药剂量有误，以及溶媒选择有误，给药频次有误这三点在不合理医嘱中所占比例较高，说明医生对药品说明书的掌握情况不是很熟练对药物的使用剂量，以及溶剂的稳定性和药物的半衰期掌握情况较差，而医嘱录入错误医嘱比例也较高，希望医生能熟练使用PIVAS系统开具处方，注意所开具的每组静脉用药的单位是袋还是毫升。
3.1溶媒选择不当
占不合理医嘱的28.65%，因不同的溶媒其PH值不同，如果选择不当可能会造成配置的输液不稳定，易发生沉淀，变性，影响静脉输液的安全性，不能更好更稳定的发挥药效。所以正确的选择溶媒是保证用药安全有效的重要一步。通过对不合理医嘱的归类总结，我院关于溶媒选择不当时不合理医嘱主要表现在对于例如甘草酸二胺注射液，葡萄糖酸钙，舒肝宁注射液此类必须使用浓度为10%葡萄糖作为溶媒而没有选择，以及对于地塞米松磷酸钠注射液，氨茶碱，维生素k1这些需用葡萄糖作为溶媒而没有选择的。
3.2给药剂量有误
药品剂量的正确与否是取决于药品疗效高低的重要一步，过低达不到治疗浓度，而过高会增大药品不良反应发生的概率，甚至会危及生命。我院关于药品剂量有误的不合理医嘱主要表现在对于老年人用药及婴幼儿药品剂量开具的不合理，如在老年人用药中常出现的不合理医嘱为头孢他啶老人日剂量为4g，而根据头孢他啶的药品说明书中的明确规定，65岁以上的老人，头孢他啶的日使用剂量不能超过3g。而关于婴幼儿用药，应严格按患儿体重，或体表面积来进行计算，切不可估算。
3.3医嘱录入错误
主要由于医生对于系统操作不是很熟练，开具处方时没有细心，如单位选择错误，将50ML氯化钠开成了50袋氯化钠，或者规格选择错误，如需要用使用50ml的葡萄糖注射液，可以直接选择50ml规格的葡萄糖注射液，可是医生却选择了100ml规格的注射液。这些错误在日常的处方开具中，只要足够的细心，或者开具完处方后再检查一遍完全可以规避。
3.4 给药频次有误
不同的药品有不同的半衰期，半衰期长的药物每日给药一次，就可以维持有效血药浓度，而半衰期短的药物，为了避免血药浓度波动幅度大，就需要多次给药。给药频次正确才可以保证药品疗效的稳定。我院常见不合理给药频次医嘱为克林霉素磷酸酯注射液（林可酰胺类），阿莫西林克拉维酸钾（β-内酰胺酶类），头孢孟多（第二代头孢菌素）这些抗生素给药频次仅为每日一次，而它们都属于时间依赖型抗生素，应增加用药次数，每日使用频次为每日3至4次。而对于头孢曲松（罗氏芬），艾司奥美拉唑这种说明书上明确要求使用一次的药物却每日使用2至3次。
3.5 溶媒剂量不当
临床很多医生并不重视对溶媒剂量选择正确与否，认为溶媒只是单纯溶解药物的媒介，所以剂量的大小并不重要，但其实有些药物，其稳定性较差，或者半衰期较短，这就需要在药物配置完成后，短时间就将药物全部输注患者体内如前列地尔注射液因为是乳剂，如果使用大量水溶液配置，易造成乳剂破裂，此时医生开具250ml生理盐水配置显然是不合理的，应最多选择10ml溶媒，甚至直接入小壶快速静脉滴注。而长春西汀，血塞通这些药物因为在使用浓度过高时有溶血可能，所以选择100ml溶媒进行配置显然也是不合理的。
3.6 年龄段禁用
关于我院的年龄段禁用不合理的13张医嘱中有10例为1岁以下儿童使用喜炎平注射
液，3例为2岁以下儿童使用痰热清注射液，而这两种中成药在其药品说明书上都有明确禁止使用该药的儿童年龄段。希望医生在使用药物时不要因为是中成药就掉以轻心，中成药也是有使用禁忌的。
3.7配伍禁忌
临床上时常能见到联合用药，合理的联合用药，可以提高药物疗效，减少不良反应，但是如果配伍不合理，则会达到相反效果。如我院病区不合理医嘱将维生素C与胰岛素配伍，维生素C在体内脱氢形成可逆性氧化还原系，可使胰岛素失活【2】，将脂肪乳与10%氯化钾配伍，而电解质可能会破坏乳化剂的稳定性，使乳相破裂，所以也不建议联合使用。
3.8重复给药
发生重复给药的原因可能是因为中成药相对成分较为复杂，某些医生对于其中成分不是很了解造成重复用药，比如复方丹参注射液和丹红注射液，其实成分中都含有丹参，冠心宁注射液与参芎葡萄糖注射液中都含有丹参、参芎，所以同时开具都存在重复给药的错误。
小结
病区有90%的药品都是通过静脉输注的【3】，所以静脉用药的正确与否是保证患者住院用药疗效好坏与否的重中之重，静脉药物配置中心的医嘱审核，具有非常重要的意义，通过对病区医嘱的审核，对医生所开具的处方进行再一次的把关，从而杜绝医生的不合理用药，防止由于医生用药失误给患者带来的不可挽回的损失【4】.pIVAS系统的建立，使药师也参与到了临床工作中，不再是过去工作的“医生开药药师发药”的被动式工作方式，体现了药师工作的价值。
参考文献
【1】吴永佩 ，焦雅辉 .临床静脉用药调配与使用指南[M].北京 ：人民卫生出版社 ，2010
【2】董先红 .1700份抗菌药物住院 医嘱用药合 理性分析[J].中国医院用药评价与分析 ，2017，17（1）：102—104
【3】龙项，李浩. 静脉药物配置中心的建立与促进合理用药[J].海峡药学，19（11）.123～124
【4】邱季，张大伟，沈德政，等.静脉用药调配中心不合理医嘱干预效果[J].中国医院药学杂志 ，2012，32（20）：1655—1657
关键词：静脉药物配置中心；不合理医嘱；合理用药
【中图分类号】R914.1 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）01-116-02
随着国内医疗大环境的发展，同时也为了更好的保障输液患者的用药安全，将药学服务由之前的单纯的供应保障型提升至技术服务型，我院于2012年成立了靜脉药物配置输液中心（PIVAS）。药师对病区医嘱审核是静脉配置中心工作重要的一个环节，通过对病区医嘱的审核把关，可以规范合理用药，保障患者的用药安全，实现“以患者为中心”的服务模式。现将我院2018年静脉药物配置中心不合理医嘱进行分类，归纳，分析，总结，为静脉药物配置中心后续工作更有效的开展，为临床更合理的用药提供依据。
1资料与方法
将2018年1月1日至2018年1月31日，所有每日我院静脉药物配置中心PIVAS系统
中，由药师审核的病区医嘱，结合参考药品说明书，以及《临床静脉用药调配与使用指南》【1】《新编药物学》，《静脉药物配置中心实用手册》等工具书参考，将不合理医嘱登记在专门指定的《静配中心不适宜用药医嘱处理记录本》上，而后将全年不合理医嘱进行分类统计，整理分析。
2 结果
本年度共审核病区医嘱58690份，其中不合理医嘱356份，占总医嘱数的0.61%，不合理医嘱的具体原因，各类具体份数，及各型在不合理医嘱中的比例如下表1所示。
3 分析与讨论
由表1可以明显的看出，我院2018年静脉药物配置中心所审核的处方中，给药剂量有误，以及溶媒选择有误，给药频次有误这三点在不合理医嘱中所占比例较高，说明医生对药品说明书的掌握情况不是很熟练对药物的使用剂量，以及溶剂的稳定性和药物的半衰期掌握情况较差，而医嘱录入错误医嘱比例也较高，希望医生能熟练使用PIVAS系统开具处方，注意所开具的每组静脉用药的单位是袋还是毫升。
3.1溶媒选择不当
占不合理医嘱的28.65%，因不同的溶媒其PH值不同，如果选择不当可能会造成配置的输液不稳定，易发生沉淀，变性，影响静脉输液的安全性，不能更好更稳定的发挥药效。所以正确的选择溶媒是保证用药安全有效的重要一步。通过对不合理医嘱的归类总结，我院关于溶媒选择不当时不合理医嘱主要表现在对于例如甘草酸二胺注射液，葡萄糖酸钙，舒肝宁注射液此类必须使用浓度为10%葡萄糖作为溶媒而没有选择，以及对于地塞米松磷酸钠注射液，氨茶碱，维生素k1这些需用葡萄糖作为溶媒而没有选择的。
3.2给药剂量有误
药品剂量的正确与否是取决于药品疗效高低的重要一步，过低达不到治疗浓度，而过高会增大药品不良反应发生的概率，甚至会危及生命。我院关于药品剂量有误的不合理医嘱主要表现在对于老年人用药及婴幼儿药品剂量开具的不合理，如在老年人用药中常出现的不合理医嘱为头孢他啶老人日剂量为4g，而根据头孢他啶的药品说明书中的明确规定，65岁以上的老人，头孢他啶的日使用剂量不能超过3g。而关于婴幼儿用药，应严格按患儿体重，或体表面积来进行计算，切不可估算。
3.3医嘱录入错误
主要由于医生对于系统操作不是很熟练，开具处方时没有细心，如单位选择错误，将50ML氯化钠开成了50袋氯化钠，或者规格选择错误，如需要用使用50ml的葡萄糖注射液，可以直接选择50ml规格的葡萄糖注射液，可是医生却选择了100ml规格的注射液。这些错误在日常的处方开具中，只要足够的细心，或者开具完处方后再检查一遍完全可以规避。
3.4 给药频次有误
不同的药品有不同的半衰期，半衰期长的药物每日给药一次，就可以维持有效血药浓度，而半衰期短的药物，为了避免血药浓度波动幅度大，就需要多次给药。给药频次正确才可以保证药品疗效的稳定。我院常见不合理给药频次医嘱为克林霉素磷酸酯注射液（林可酰胺类），阿莫西林克拉维酸钾（β-内酰胺酶类），头孢孟多（第二代头孢菌素）这些抗生素给药频次仅为每日一次，而它们都属于时间依赖型抗生素，应增加用药次数，每日使用频次为每日3至4次。而对于头孢曲松（罗氏芬），艾司奥美拉唑这种说明书上明确要求使用一次的药物却每日使用2至3次。
3.5 溶媒剂量不当
临床很多医生并不重视对溶媒剂量选择正确与否，认为溶媒只是单纯溶解药物的媒介，所以剂量的大小并不重要，但其实有些药物，其稳定性较差，或者半衰期较短，这就需要在药物配置完成后，短时间就将药物全部输注患者体内如前列地尔注射液因为是乳剂，如果使用大量水溶液配置，易造成乳剂破裂，此时医生开具250ml生理盐水配置显然是不合理的，应最多选择10ml溶媒，甚至直接入小壶快速静脉滴注。而长春西汀，血塞通这些药物因为在使用浓度过高时有溶血可能，所以选择100ml溶媒进行配置显然也是不合理的。
3.6 年龄段禁用
关于我院的年龄段禁用不合理的13张医嘱中有10例为1岁以下儿童使用喜炎平注射
液，3例为2岁以下儿童使用痰热清注射液，而这两种中成药在其药品说明书上都有明确禁止使用该药的儿童年龄段。希望医生在使用药物时不要因为是中成药就掉以轻心，中成药也是有使用禁忌的。
3.7配伍禁忌
临床上时常能见到联合用药，合理的联合用药，可以提高药物疗效，减少不良反应，但是如果配伍不合理，则会达到相反效果。如我院病区不合理医嘱将维生素C与胰岛素配伍，维生素C在体内脱氢形成可逆性氧化还原系，可使胰岛素失活【2】，将脂肪乳与10%氯化钾配伍，而电解质可能会破坏乳化剂的稳定性，使乳相破裂，所以也不建议联合使用。
3.8重复给药
发生重复给药的原因可能是因为中成药相对成分较为复杂，某些医生对于其中成分不是很了解造成重复用药，比如复方丹参注射液和丹红注射液，其实成分中都含有丹参，冠心宁注射液与参芎葡萄糖注射液中都含有丹参、参芎，所以同时开具都存在重复给药的错误。
小结
病区有90%的药品都是通过静脉输注的【3】，所以静脉用药的正确与否是保证患者住院用药疗效好坏与否的重中之重，静脉药物配置中心的医嘱审核，具有非常重要的意义，通过对病区医嘱的审核，对医生所开具的处方进行再一次的把关，从而杜绝医生的不合理用药，防止由于医生用药失误给患者带来的不可挽回的损失【4】.pIVAS系统的建立，使药师也参与到了临床工作中，不再是过去工作的“医生开药药师发药”的被动式工作方式，体现了药师工作的价值。
参考文献
【1】吴永佩 ，焦雅辉 .临床静脉用药调配与使用指南[M].北京 ：人民卫生出版社 ，2010
【2】董先红 .1700份抗菌药物住院 医嘱用药合 理性分析[J].中国医院用药评价与分析 ，2017，17（1）：102—104
【3】龙项，李浩. 静脉药物配置中心的建立与促进合理用药[J].海峡药学，19（11）.123～124
【4】邱季，张大伟，沈德政，等.静脉用药调配中心不合理医嘱干预效果[J].中国医院药学杂志 ，2012，32（20）：1655—1657