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【摘要】 目的 探讨微创手术治疗腰椎间盘突出症的临床疗效及应用。方法 对在本院治疗的80例腰椎间盘突出症患者随机分为兩组，治疗组40例接受微创手术治疗，对照组40例采用传统手术治疗，对两组患者的疗效进行观察并随访。结果 本组80例患者切口均I期愈合，随访时间6个月~3年，平均18个月。治疗组优良率67.5%，对照组优良率37.5%，两组进行统计学分析，有显著性差异（P<0.05）。结论 微创手术具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效好等优点，可成为治疗腰椎间盘突出症的一种疗效满意、值得进一步探讨应用的治疗方法。
【关键词】 微创手术； 腰椎间盘突出症； 传统手术
Clinical research on minimally invasive surgery for lumbar disc herniation TAO Yu-qi， ZHU Hai-jun，LU Zhi-xin，PENG Bo.Second Peoples Hospital of Xinjiang Hami ,Xinjiang Hami 839000,China
【Abstract】 Objective To investigate the minimally invasive surgery for lumbar disc herniation clinical efficacy and application.Methods In our hospital, 80 cases of lumbar disc herniation were randomly divided into two groups, treatment group:40 patients underwent minimally invasive surgery, the control group of 40 cases treated with conventional surgical treatment, the efficacy of the two patients were followed up.Results 80 patients incisions were I healed up from 6 months to 3 years, an average of 18 months. Treatment group: good rate of 67.5% ,in the control group good rate of 37.5%, the two groups were statistically analyzed, there were significant differences (P <0.05).Conclusion Minimally invasive surgery with less trauma and fewer complications, faster recovery and good effect, could be a lumbar disc herniation satisfactory effect is worth further investigate the treatment.
【Key words】 Minimally invasive surgery; Lumbar disc herniation; Traditional surgery
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，传统采用大切口全椎板或半椎板手术治疗腰椎间盘突出症，由于过多切除腰椎后部结构，常导致术后腰椎不稳［1］。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高，微创手术已成为外科发展的趋势，为保证下腰椎的稳定性，笔者所在科2007年6月~2010年6月应用微创技术施行腰髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症40例，获得效果满意，并与传统方法治疗的40例患者进行比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例为笔者所在医院外科随机选择收治的腰椎间盘突出症病例共80例，所有病例梨状肌下孔或(和)臀上皮神经处有明显压痛，临床症状、体征与放射学检查均相符合。治疗组40例，男25例，女15例，年龄39~58岁，平均48岁，其中，L4~L5椎间隙退变21例，L5~S1椎间隙退变14例，L4~L5、L5~S1双间隙退变5例。对照组40例，男27例，女13例，年龄42~59岁，平均49岁，其中，L4~L5椎间隙退变22例，L5~S1椎间隙退变13例，L4~L5、L5~S1双间隙退变5例。两组患者的性别、年龄、发病情况等临床资料经过统计学分析，无显著性差异（P<0.05）。
1.2 治疗组手术方法
1.2.1 设备 500 mA带影像增强系统X光机，自动式腰椎间盘切吸治疗仪，医用电动负压吸引器。
1.2.2 术前准备 入院后常规摄腰椎正侧位片，骨盆平片(显示两侧髂骨高度)。备好腰部CT片。实验室检查同常规手术准备。常规腰背部备皮，术前30 min肌注安定10 mg，X线操作室紫外线照射2 h。
1.2.3 体位 经后路手术者取俯卧位，摇床使头尾折向下，腰部成弓形腹部悬空，减少椎管内静脉丛出血，利于神经根和椎间盘的暴露。
1.2.4 麻醉选择 在手术前根据临床判断选择合适的麻醉方式［2］。对单间隙椎间盘突出无严重椎管内合并症患者，耐受性较好，手术医师经验丰富和操作技术娴熟的，选择局部麻醉。手术时间长，患者紧张恐惧心理严重而配合不好者，手术医生经验缺乏者通常选用椎管内麻醉。有椎管内麻醉禁忌或不能配合局麻和椎管内麻醉的则选用全麻。
1.2.5 手术步骤 常规消毒皮肤，铺巾。局麻患者在进针点用1％利多卡因5 ml做局麻(不可向穿刺方向太深处注射)，将穿刺导针刺入皮肤，沿横向标记线方向且与背部呈40°～45°经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内，X光机透视下观察确定进针位置正确后，用尖刀在皮肤进针处做0.5 cm的切口，然后依次沿导针旋入1.5、2、2.5、3.2、4.0、4.8、5.6 mm，7级套管与纤维环内2～3 mm左右固定之。在刺入导针及以后依次旋入各级套管扩张时动作要缓慢，轻柔，注意观察患肢有无放射痛烧灼感，深重感，若有此症状应调整进针点或尝试套管稍向侧方用力至患者无上述症状时再缓慢旋入。最后保留5.6 mm套管，拔出其他套管。置入3.2 mm环锯切割纤维环形成减压孔，再沿该套管送入髓核钳，夹碎髓核并最大量地夹取髓核，最后送入自动髓核切吸器，接通输液器及负压吸引器，以300次/s速度反复切割抽吸，经常调整前端边侧孔的深度、方向及角度，随时观察负压吸引器收集瓶中髓核切吸量，当无髓核吸出时，退出髓核切吸器，拔出套管局部包扎。令患者仰卧做直腿抬高试验，观察治疗效果，然后将患者平卧手术车上推回病房。
1.2.6 术后用药及护理 术后静点甘露醇250 ml/d,连续3 d，每日分别给予地塞米松10 mg，并静点抗生素5 d。相对卧床5～7 d。以后带腰围下床，并嘱其坚持做腰背肌锻炼。
1.3 对照组方法 常规髓核摘除术也在硬膜外阻滞下进行，体位相同，切口同一般脊椎手术，长4~6 cm，以定位的间隙为中心取正中旁切口3~4 cm，沿棘突边缘剥离骶棘肌，直角椎板拉钩牵引拉开，显露突出间隙的上下椎板棘小关节突，用枪状咬骨钳从椎板间隙开始分别向上下咬除椎板缘及关节突内侧1/3，形成一圆形骨窗，用神经剥离子游离黄韧带，小刀切开后用枪状咬骨钳咬除形成与骨窗大小一致的窗口，显露神经根及硬脊膜，保护神经根，确认突出的椎间盘，小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核［3］。
2 结果
2.1 疗效评定标准 （1）优：术后6个月内腰部活動完全恢复，术后两年腰部活动完全恢复正常，可正常工作及生活；（2）良：术后6个月内腰部活动完全恢复，术后两年在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响;（3）可：术后6个月内腰部活动基本恢复，术后两年内主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛症状，或劳动及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响；（4）差：术后6个月内症状无改善或术后主要症状改善，6个月内腰腿痛复发，或伴有下肢相应皮区感觉麻木等症状［4］。
2.2 治疗效果 本组术后随访6个月~3年，平均18个月。两组患者的治疗效果比较，见表1。
3 讨论
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见原因，大部分患者可经非手术治疗痊愈，但仍有10％～20％的患者非手术治疗无效［5］。常规手术成功率较高，但损伤大、出血多、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及神经粘连或硬膜外腔的粘连而导致术后再次出现腰腿痛等，使部分患者惧怕手术。随着医学水平的提高和工业技术的进步，越来越多的微创治疗方法应运而生。
腰椎间盘突出症手术成功的关键是准确确定病变椎间盘所在间隙的部位［6］，此对小切口手术极为关键，以免误切过多软组织，遗漏真正病变的椎间盘，术前应常规行腰椎正侧位X线片、CT检查，必要时行MRI或椎管造影检查，仔细阅片，准确确定病变椎间盘所在间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系［7］。根据腰骶椎X片，了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平腰4棘突下缘，其下即为腰4～5棘突间隙，必要时在俯卧手术体位时，X线透视下确定病变间隙的体表准确点。术中以定位点为中心作2 cm切口，剥离骶棘肌显露椎板间隙，用手指深入触压病变处的椎板间隙，患者下肢麻痛加剧，从而进一步确定椎间盘突出的部位［8］。
微创手术的优点：手术操作简单，显露充分，不需要特殊器械，容易显露，直视下手术，视野清晰，具有较高的安全性［9］；皮肤切口小，仅剥离小范围骶棘肌，不破坏棘突和棘上韧带，椎板开窗较小，腰椎稳定性破坏小，周围组织损伤小；手术出血少，时间短，利于患者康复；术后效果好，功能恢复快，患者可早期抬腿，下床活动和腰背肌锻炼，住院时间缩短，住院费用减少；远期疗效好，对患者工作及生活影响小，并发症少［10］。
综上所述，两种手术方式在原理上基本一致，近期疗效大致相同，微创手术较传统髓核摘除手术损伤小，住院及恢复时间短，已为患者及医师接受，其优越性在于通过肌肉分离扩张器的使用将对椎旁肌的损伤降到最低限度，而最大限度保证了脊柱的稳定性，但由于镜下操作，术野狭窄容易造成硬脊膜、神经根损伤等并发症［11］，对术者提出了较高的要求。总之，微创手术具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效好等优点。微创手术治疗腰椎间盘突出症是一种疗效满意、容易开展、值得进一步探讨应用的治疗方法。
参考文献
［1］ 王金风.中国骨伤科护理理论与实践.北京：中国科技出版社，1996：2.
［2］ 张朝跃.显微内镜治疗腰椎间盘突出症.中华新医学，2001，2(6)：509-510.
［3］ 程杰平，杨有赓，任宪盛，等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(2)：114.
［4］ 周飞翔.腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的体会.浙江创伤外科，2003，8(5)：322-323.
［5］ 臧晓方，刘洪，王丽玲，等.微创技术处理急性游离型腰椎间盘突出症.医学临床研究，2007，24(12)：2038-2041.
［6］ 田和炳，吴蓉，李兴勇.神经根管松解术治疗腰椎间盘突出症临床研究.中国现代医生，2007，45(6)：17-18.
［7］ 朱卉敏，姚建萍，扬侠铎，等.后路脊柱镜治疗腰椎间盘突出症及其合并症初步报告.中国矫形外科杂志，2001，1：73.
［8］ 何晓峰，李彦豪，陈汉威，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析.中国介入影像与治疗学，2O05，2(5)：338.
［9］ Fontaneua A.Endoscopic microsurgery in herniated discs.Neurol Res，1999，21(1)：31.
［10］ 方国华，张居适，李志龙.椎间盘镜治疗腰椎问盘突出症80例分析.颈腰痛杂志，2006，27(3)：202-203.
［11］ 孙运强，徐强，施锋，等.经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗间盘突出症.颈腰痛杂志，2006，9：385-386.
（收稿日期：2010-11-22）
（本文编辑：郎威）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文
【关键词】 微创手术； 腰椎间盘突出症； 传统手术
Clinical research on minimally invasive surgery for lumbar disc herniation TAO Yu-qi， ZHU Hai-jun，LU Zhi-xin，PENG Bo.Second Peoples Hospital of Xinjiang Hami ,Xinjiang Hami 839000,China
【Abstract】 Objective To investigate the minimally invasive surgery for lumbar disc herniation clinical efficacy and application.Methods In our hospital, 80 cases of lumbar disc herniation were randomly divided into two groups, treatment group:40 patients underwent minimally invasive surgery, the control group of 40 cases treated with conventional surgical treatment, the efficacy of the two patients were followed up.Results 80 patients incisions were I healed up from 6 months to 3 years, an average of 18 months. Treatment group: good rate of 67.5% ,in the control group good rate of 37.5%, the two groups were statistically analyzed, there were significant differences (P <0.05).Conclusion Minimally invasive surgery with less trauma and fewer complications, faster recovery and good effect, could be a lumbar disc herniation satisfactory effect is worth further investigate the treatment.
【Key words】 Minimally invasive surgery; Lumbar disc herniation; Traditional surgery
腰椎间盘突出症是骨科常见疾病之一，传统采用大切口全椎板或半椎板手术治疗腰椎间盘突出症，由于过多切除腰椎后部结构，常导致术后腰椎不稳［1］。随着腰椎间盘突出症诊断技术和手术技巧的提高，微创手术已成为外科发展的趋势，为保证下腰椎的稳定性，笔者所在科2007年6月~2010年6月应用微创技术施行腰髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症40例，获得效果满意，并与传统方法治疗的40例患者进行比较，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例为笔者所在医院外科随机选择收治的腰椎间盘突出症病例共80例，所有病例梨状肌下孔或(和)臀上皮神经处有明显压痛，临床症状、体征与放射学检查均相符合。治疗组40例，男25例，女15例，年龄39~58岁，平均48岁，其中，L4~L5椎间隙退变21例，L5~S1椎间隙退变14例，L4~L5、L5~S1双间隙退变5例。对照组40例，男27例，女13例，年龄42~59岁，平均49岁，其中，L4~L5椎间隙退变22例，L5~S1椎间隙退变13例，L4~L5、L5~S1双间隙退变5例。两组患者的性别、年龄、发病情况等临床资料经过统计学分析，无显著性差异（P<0.05）。
1.2 治疗组手术方法
1.2.1 设备 500 mA带影像增强系统X光机，自动式腰椎间盘切吸治疗仪，医用电动负压吸引器。
1.2.2 术前准备 入院后常规摄腰椎正侧位片，骨盆平片(显示两侧髂骨高度)。备好腰部CT片。实验室检查同常规手术准备。常规腰背部备皮，术前30 min肌注安定10 mg，X线操作室紫外线照射2 h。
1.2.3 体位 经后路手术者取俯卧位，摇床使头尾折向下，腰部成弓形腹部悬空，减少椎管内静脉丛出血，利于神经根和椎间盘的暴露。
1.2.4 麻醉选择 在手术前根据临床判断选择合适的麻醉方式［2］。对单间隙椎间盘突出无严重椎管内合并症患者，耐受性较好，手术医师经验丰富和操作技术娴熟的，选择局部麻醉。手术时间长，患者紧张恐惧心理严重而配合不好者，手术医生经验缺乏者通常选用椎管内麻醉。有椎管内麻醉禁忌或不能配合局麻和椎管内麻醉的则选用全麻。
1.2.5 手术步骤 常规消毒皮肤，铺巾。局麻患者在进针点用1％利多卡因5 ml做局麻(不可向穿刺方向太深处注射)，将穿刺导针刺入皮肤，沿横向标记线方向且与背部呈40°～45°经皮下通过腰后部诸肌群达椎间盘纤维环后1/3点处刺入髓核内，X光机透视下观察确定进针位置正确后，用尖刀在皮肤进针处做0.5 cm的切口，然后依次沿导针旋入1.5、2、2.5、3.2、4.0、4.8、5.6 mm，7级套管与纤维环内2～3 mm左右固定之。在刺入导针及以后依次旋入各级套管扩张时动作要缓慢，轻柔，注意观察患肢有无放射痛烧灼感，深重感，若有此症状应调整进针点或尝试套管稍向侧方用力至患者无上述症状时再缓慢旋入。最后保留5.6 mm套管，拔出其他套管。置入3.2 mm环锯切割纤维环形成减压孔，再沿该套管送入髓核钳，夹碎髓核并最大量地夹取髓核，最后送入自动髓核切吸器，接通输液器及负压吸引器，以300次/s速度反复切割抽吸，经常调整前端边侧孔的深度、方向及角度，随时观察负压吸引器收集瓶中髓核切吸量，当无髓核吸出时，退出髓核切吸器，拔出套管局部包扎。令患者仰卧做直腿抬高试验，观察治疗效果，然后将患者平卧手术车上推回病房。
1.2.6 术后用药及护理 术后静点甘露醇250 ml/d,连续3 d，每日分别给予地塞米松10 mg，并静点抗生素5 d。相对卧床5～7 d。以后带腰围下床，并嘱其坚持做腰背肌锻炼。
1.3 对照组方法 常规髓核摘除术也在硬膜外阻滞下进行，体位相同，切口同一般脊椎手术，长4~6 cm，以定位的间隙为中心取正中旁切口3~4 cm，沿棘突边缘剥离骶棘肌，直角椎板拉钩牵引拉开，显露突出间隙的上下椎板棘小关节突，用枪状咬骨钳从椎板间隙开始分别向上下咬除椎板缘及关节突内侧1/3，形成一圆形骨窗，用神经剥离子游离黄韧带，小刀切开后用枪状咬骨钳咬除形成与骨窗大小一致的窗口，显露神经根及硬脊膜，保护神经根，确认突出的椎间盘，小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核［3］。
2 结果
2.1 疗效评定标准 （1）优：术后6个月内腰部活動完全恢复，术后两年腰部活动完全恢复正常，可正常工作及生活；（2）良：术后6个月内腰部活动完全恢复，术后两年在劳累或天气变化时偶有腰痛、腿痛或小腿、足部麻木等症状，对生活、工作无明显影响;（3）可：术后6个月内腰部活动基本恢复，术后两年内主要症状消失，但残留小腿麻木或疼痛症状，或劳动及天气变化时出现腰腿痛，不能抬重物，对生活、工作有一定影响；（4）差：术后6个月内症状无改善或术后主要症状改善，6个月内腰腿痛复发，或伴有下肢相应皮区感觉麻木等症状［4］。
2.2 治疗效果 本组术后随访6个月~3年，平均18个月。两组患者的治疗效果比较，见表1。
3 讨论
腰椎间盘突出症是导致腰腿痛的最常见原因，大部分患者可经非手术治疗痊愈，但仍有10％～20％的患者非手术治疗无效［5］。常规手术成功率较高，但损伤大、出血多、脊柱稳定性受破坏、卧床和术后恢复时间较长，以及神经粘连或硬膜外腔的粘连而导致术后再次出现腰腿痛等，使部分患者惧怕手术。随着医学水平的提高和工业技术的进步，越来越多的微创治疗方法应运而生。
腰椎间盘突出症手术成功的关键是准确确定病变椎间盘所在间隙的部位［6］，此对小切口手术极为关键，以免误切过多软组织，遗漏真正病变的椎间盘，术前应常规行腰椎正侧位X线片、CT检查，必要时行MRI或椎管造影检查，仔细阅片，准确确定病变椎间盘所在间隙、大小及与神经根、硬脊膜的关系［7］。根据腰骶椎X片，了解髂嵴最高点连线与棘突的关系。一般来讲髂嵴最高点连线平腰4棘突下缘，其下即为腰4～5棘突间隙，必要时在俯卧手术体位时，X线透视下确定病变间隙的体表准确点。术中以定位点为中心作2 cm切口，剥离骶棘肌显露椎板间隙，用手指深入触压病变处的椎板间隙，患者下肢麻痛加剧，从而进一步确定椎间盘突出的部位［8］。
微创手术的优点：手术操作简单，显露充分，不需要特殊器械，容易显露，直视下手术，视野清晰，具有较高的安全性［9］；皮肤切口小，仅剥离小范围骶棘肌，不破坏棘突和棘上韧带，椎板开窗较小，腰椎稳定性破坏小，周围组织损伤小；手术出血少，时间短，利于患者康复；术后效果好，功能恢复快，患者可早期抬腿，下床活动和腰背肌锻炼，住院时间缩短，住院费用减少；远期疗效好，对患者工作及生活影响小，并发症少［10］。
综上所述，两种手术方式在原理上基本一致，近期疗效大致相同，微创手术较传统髓核摘除手术损伤小，住院及恢复时间短，已为患者及医师接受，其优越性在于通过肌肉分离扩张器的使用将对椎旁肌的损伤降到最低限度，而最大限度保证了脊柱的稳定性，但由于镜下操作，术野狭窄容易造成硬脊膜、神经根损伤等并发症［11］，对术者提出了较高的要求。总之，微创手术具有创伤小、并发症少、恢复快、疗效好等优点。微创手术治疗腰椎间盘突出症是一种疗效满意、容易开展、值得进一步探讨应用的治疗方法。
参考文献
［1］ 王金风.中国骨伤科护理理论与实践.北京：中国科技出版社，1996：2.
［2］ 张朝跃.显微内镜治疗腰椎间盘突出症.中华新医学，2001，2(6)：509-510.
［3］ 程杰平，杨有赓，任宪盛，等.经皮激光治疗腰椎间盘突出症不同年龄组的疗效比较.中国脊柱脊髓杂志，2004，14(2)：114.
［4］ 周飞翔.腰椎间盘镜治疗腰椎间盘突出症的体会.浙江创伤外科，2003，8(5)：322-323.
［5］ 臧晓方，刘洪，王丽玲，等.微创技术处理急性游离型腰椎间盘突出症.医学临床研究，2007，24(12)：2038-2041.
［6］ 田和炳，吴蓉，李兴勇.神经根管松解术治疗腰椎间盘突出症临床研究.中国现代医生，2007，45(6)：17-18.
［7］ 朱卉敏，姚建萍，扬侠铎，等.后路脊柱镜治疗腰椎间盘突出症及其合并症初步报告.中国矫形外科杂志，2001，1：73.
［8］ 何晓峰，李彦豪，陈汉威，等.臭氧治疗腰椎间盘突出症600例临床疗效分析.中国介入影像与治疗学，2O05，2(5)：338.
［9］ Fontaneua A.Endoscopic microsurgery in herniated discs.Neurol Res，1999，21(1)：31.
［10］ 方国华，张居适，李志龙.椎间盘镜治疗腰椎问盘突出症80例分析.颈腰痛杂志，2006，27(3)：202-203.
［11］ 孙运强，徐强，施锋，等.经皮激光椎间盘汽化减压术加臭氧溶解术联合治疗间盘突出症.颈腰痛杂志，2006，9：385-386.
（收稿日期：2010-11-22）
（本文编辑：郎威）
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文