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在过去的数年中，脊柱微创手术（minimally invasive spine surgery）得到了令人瞩目的发展。MIS最早由Wickham[1]提出，是指采取微小切口或穿刺通道，运用特殊的器械和装置，在影像仪器监视下或导航技术引导下，完成整个手术过程，以达到比传统或标准的脊柱手术切口小、组织创伤小、出血少、操作精确度高、效果肯定、术后功能恢复快为目的[2-3]。目前应用较多的有内镜技术（endoscopy surgery）、经皮椎体成形术（Pereutaneous vertebroplasty，PVP）、经皮后凸成形术（Percutanous kyphoplasty，PKP）、经皮螺钉技术（posterior percutaneous spine instrumentation）等等，使得椎间盘髓核摘除、减压、关节融合甚至脊柱畸形都能通过脊柱微创技术得以实现。相对于传统手术方式，具有着失血少、术后疼痛时间短、低感染率、术后疗效更加显著等优点[4-8]。随着各种脊柱微创新器械和新技术的发展和应用，随之而来的是脊柱外科医生需要时间、耐心和恒心来熟悉和应用这些新事物。这个学习曲线会导致相对更长的手术时间以及早期手术操作中发生并发症的潜在风险。很难去量化成为熟练微创脊柱外科医生所需要的时间和开展的手术例数。医生的自身经验、解剖掌握程度、开展新技术的指证把握、对新技术以及新器械的熟悉程度和技巧等待都是影响这个学习曲线的重要因素。本文将对此展开探讨。
一、脊柱微创器械的应用影响。
1、工作通道。对于工作通道器械的改进是大家关注的重点。通过可透视设计的狭长撑开器械分开肌肉软组织，显露术野，使得医生可以从后路或后外侧入路进行椎间盘髓核摘除、椎板减压以及融合手术等等操作。在应用这些撑开器械时存在几个难点。首先是放置初始定位导针。如果位置偏内侧，就可能损伤硬脊膜，顺着错误方向置入撑开器械还可能导致神经的进一步损伤。所以定位是十分关键的步骤，推荐使用钝头的定位导针。其次是工作通道定位后对于管状拉钩的放置。没有一个微创系统的拉钩可以确保工作通道周围的肌肉软组织对医生的手术视野不造成影响。由于脊柱后方的小关节和椎板的生理结构，建议使用电刀小心清理附着于目标处的软组织结构，这样可以使得撑开器械置入时更加准确。第三个难点是在狭窄的工作通道中进行所需的手术操作。即便是对于一些经验丰富的脊柱外科医生，仅仅通过一个术野相当狭小的空间里，清晰的判断退变畸形、骨质增生的干扰，准确的进行解剖定位也不是一件容易的事情。在产生定位疑问时可以通过正位和侧位的透视，判断工作通道是否正确。应学会应用调整工作通道的角度来获取正确的定位。这些技能的熟练掌握对于顺利进行后路椎板减压和椎弓根螺钉的置入都是非常重要的。根据McLoughlin GS和Jhala A等人的研究[9-11]，如不考虑外科医生的经验和习惯因素，一般需要10至20例手术例数来熟悉和掌握此类技术。
2、内镜系统。应用脊柱内镜系统进行椎间盘切除的技术已经是较为成熟[12]。与传统开放髓核摘除术相比，具有几乎不损伤肌肉、韧带、椎板和小关节突等脊柱后部结构的优点。加之在局麻下操作，患者处于清醒状态，减少了重要神经损伤的发生，同时具有创伤小、恢复快等理论优势[13-15]。目前临床存在着诸多不同的脊柱微创内镜操作系统，基本特征是均包括了灌洗通道和内视仪器。利用脊柱内镜系统进行椎间盘髓核摘除的学习曲线比较长[16]。主要原因是有限的操作空间可能会导致医生对正常解剖结构的错误认知，同时目视显示器来调整器械的角度和手术操作也是需要不断练习和掌握的，这需要手术医生有着良好的三维空间操作概念。内镜镜头的位置欠佳和周围组织影响其清晰度都会导致手术时间的延长甚至手术失败[17]。
3、经皮椎弓根螺钉。经皮椎弓根螺钉的置入依赖于可靠的透视定位。准确的定位需要良好的正侧位透视成像，来配合定位导针的置入。要注意定位导针在放置套管过程中可能发生的移位，这需要术者和助手的良好配合，这对于经皮椎弓根螺钉的顺利置入是关键的。在L5/S1节段的经皮置钉相对腰椎其它节段要更加困难，因其角度特点经常发生工作套管之间碰撞。对于T4节段以上的胸椎椎弓根置钉也是比较困难的，因其解剖学特点，椎弓根结构相对较小，在放置时需仔细观察术中定位的位置和方向。对于多节段置钉上棒的操作应需注意皮肤穿刺点的选择，应注意创脊柱伤、畸形、退变对于置棒的影响。
二、脊柱解剖的影响
解剖学研究是开展各种脊柱微创技术的基础。脊柱微创技术的出现与发展，离不开对腰椎局部的解剖结构的研究和认识[21]。Kambin与Gellman[18]提出了腰椎“安全三角工作区”（出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的区域）的解剖研究及概念描述，对于脊柱内镜系统的发展有着重要意义。Yeung AT[19]提出腰椎后路局部解剖结构的掌握对于由后方和侧后方椎间孔镜进行椎间盘髓核摘除术是必要的前提和成功的保证。相对于传统脊柱手术方式，微创技术没有相应清晰的术野显露。术中对于重要的神经、血管和脏器位置的熟悉和保护，给术者带来极大的技术困难与挑战。在狭窄有限的管状工作通道中，加之操作空间的相对不足，都在一定程度上增加了脊柱微创操作术中神经、血管损伤、硬膜囊撕裂等严重并发症的发生[20]。
除上述主要因素外，医生对于微创技术手术指证的熟悉和把握，对于发生并发症后的处理和应对，以及医生的心理因素都是可能会影响到脊柱微创技术学习曲线。医生对于学习和掌握新技术所需的时间和精力要有一定的奉献精神。延长的手术时间、对新技术的不熟悉以及潜在并发症发生的风险都会在一定程度上对脊柱外科医生起到负面影响。
随着脊柱微创技术的不断发展，伴随新型器械的不断应用，现今又逐步结合3D技术。这使得对于微创教学方式更加完善、更加多元化。未来脊柱微创技术在临床应用将有广阔的前景。 参考文献：
[1]Wickham JE. The new surgery. Br Med J（Clin Res Ed）， 1987， 295（6613）：1581-1582.
[2]Jaikumar S， Kim DH， Kam AC. History of minimally invasive spine surgery. Neurosurgery， 2002， 51（5 Supp1） ：S1-14.
[3]Thongtrangan I， Le H， Park J， et a1. Minimally invasive spinal surgery：a historical perspective. Neurosurg Focus， 2004， 16（1）： E13.
[4] Rosen DS， O’Toole JE， Eicholz KM， et al： Minimally invasive lumbar spinal decompression in the elderly： outcomes of 50 patients aged 75 years and older. Neurosurgery 60：503-510， 2007
[5]Perez-Curet MJ， Fessler RG， Perin NI： Review： complications of mini-mally invasive spinal surgery. Neurosurgery 51：S26-S36， 2002 （5suppl）
[6]Le H， Sandhu FA， Fessler RG： Clinical outcomes after minimal-access surgery for recurrent lumbar disc herniation. Neurosurg Focus 15：3：E12， 2003
[7] Voyadzis J， Gala VC， Sandhu FA， et al： Minimally invasive approach for far lateral disc herniations： results from 20 patients. Minim Invasive Neurosurg 53：122-126， 2010
[8] Isaacs RE， Podichetty VK， Santiago P， et al： Minimally invasive microen-doscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instru-mentation. J Neurosurg Spine 3：98-105， 2005
[9] McLoughlin GS， Fourney DR： The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy. Can J Neurol Sci 35：75-78， 2008
[10] Rong LM， Xie PG， Shi DH， et al： Spinal surgeons’ learning curve for lumbar microendoscopic discectomy： a prospective study of our first 50 and latest 10 cases. Chin Med J [Engl] 121：2148-2151， 2008
[11] Jhala A， Mistry M： Endoscopic lumbar discectomy： experience of first 100 cases. Indian J Orthop 44：184-190， 2010
[12] Yeung AT， Yeung CA： Advances in endoscopic disc and spine surgery： foraminal approach. Surg Technol Int 11：255-263， 2003
[13] Hermantin FU， Peters T， Quartararo L， et a1. A prospective， randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. J Bone Joint Surg Am， 1999， 81（7）：958-965.
[14] Kambin P， Brager MD. Percutaneous posterolateral diseectomy： anatomy and mechanism. Clin Orthop Relat Res， 1987， 223：145-154.
[16] Lew SM， Mehalic TF， Fagone KL： Transforaminal percutaneous endo-scopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. J Neurosurg 94：216-220， 2001 （2 suppl）
[17] Jhala A， Mistry M： Endoscopic lumbar discectomy： experience of first 100 cases. Indian J Orthop 44：184-190， 2010
[18]Kambin P， Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine. A preliminary report. Clin O～hop Relat Res， 1983 （174）：127-132.
[19]Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung En-doseopie Spine System（YESS）. Surg Technol Int， 1999， 8： 267- 277.
[20]Perez-Cruet MJ， Fessler RG， Perin NI. Review： complications of minimally invasive spinal surgery. Neurosurgery， 2002， 51（5 Sup-p1）：$26-36.
[21]姜建元，发展脊柱微创技术应重视解剖学的研究，《华骨科杂志》2011年 第10期？1017-1019。
作者简介：
谢杨 第二军医大学附属野战外科学教研室，主治医师，讲师。学历：医学博士 研究方向：脊髓损伤，创伤微创。
一、脊柱微创器械的应用影响。
1、工作通道。对于工作通道器械的改进是大家关注的重点。通过可透视设计的狭长撑开器械分开肌肉软组织，显露术野，使得医生可以从后路或后外侧入路进行椎间盘髓核摘除、椎板减压以及融合手术等等操作。在应用这些撑开器械时存在几个难点。首先是放置初始定位导针。如果位置偏内侧，就可能损伤硬脊膜，顺着错误方向置入撑开器械还可能导致神经的进一步损伤。所以定位是十分关键的步骤，推荐使用钝头的定位导针。其次是工作通道定位后对于管状拉钩的放置。没有一个微创系统的拉钩可以确保工作通道周围的肌肉软组织对医生的手术视野不造成影响。由于脊柱后方的小关节和椎板的生理结构，建议使用电刀小心清理附着于目标处的软组织结构，这样可以使得撑开器械置入时更加准确。第三个难点是在狭窄的工作通道中进行所需的手术操作。即便是对于一些经验丰富的脊柱外科医生，仅仅通过一个术野相当狭小的空间里，清晰的判断退变畸形、骨质增生的干扰，准确的进行解剖定位也不是一件容易的事情。在产生定位疑问时可以通过正位和侧位的透视，判断工作通道是否正确。应学会应用调整工作通道的角度来获取正确的定位。这些技能的熟练掌握对于顺利进行后路椎板减压和椎弓根螺钉的置入都是非常重要的。根据McLoughlin GS和Jhala A等人的研究[9-11]，如不考虑外科医生的经验和习惯因素，一般需要10至20例手术例数来熟悉和掌握此类技术。
2、内镜系统。应用脊柱内镜系统进行椎间盘切除的技术已经是较为成熟[12]。与传统开放髓核摘除术相比，具有几乎不损伤肌肉、韧带、椎板和小关节突等脊柱后部结构的优点。加之在局麻下操作，患者处于清醒状态，减少了重要神经损伤的发生，同时具有创伤小、恢复快等理论优势[13-15]。目前临床存在着诸多不同的脊柱微创内镜操作系统，基本特征是均包括了灌洗通道和内视仪器。利用脊柱内镜系统进行椎间盘髓核摘除的学习曲线比较长[16]。主要原因是有限的操作空间可能会导致医生对正常解剖结构的错误认知，同时目视显示器来调整器械的角度和手术操作也是需要不断练习和掌握的，这需要手术医生有着良好的三维空间操作概念。内镜镜头的位置欠佳和周围组织影响其清晰度都会导致手术时间的延长甚至手术失败[17]。
3、经皮椎弓根螺钉。经皮椎弓根螺钉的置入依赖于可靠的透视定位。准确的定位需要良好的正侧位透视成像，来配合定位导针的置入。要注意定位导针在放置套管过程中可能发生的移位，这需要术者和助手的良好配合，这对于经皮椎弓根螺钉的顺利置入是关键的。在L5/S1节段的经皮置钉相对腰椎其它节段要更加困难，因其角度特点经常发生工作套管之间碰撞。对于T4节段以上的胸椎椎弓根置钉也是比较困难的，因其解剖学特点，椎弓根结构相对较小，在放置时需仔细观察术中定位的位置和方向。对于多节段置钉上棒的操作应需注意皮肤穿刺点的选择，应注意创脊柱伤、畸形、退变对于置棒的影响。
二、脊柱解剖的影响
解剖学研究是开展各种脊柱微创技术的基础。脊柱微创技术的出现与发展，离不开对腰椎局部的解剖结构的研究和认识[21]。Kambin与Gellman[18]提出了腰椎“安全三角工作区”（出口神经根、下位椎体后上缘与硬膜囊外侧缘之间的区域）的解剖研究及概念描述，对于脊柱内镜系统的发展有着重要意义。Yeung AT[19]提出腰椎后路局部解剖结构的掌握对于由后方和侧后方椎间孔镜进行椎间盘髓核摘除术是必要的前提和成功的保证。相对于传统脊柱手术方式，微创技术没有相应清晰的术野显露。术中对于重要的神经、血管和脏器位置的熟悉和保护，给术者带来极大的技术困难与挑战。在狭窄有限的管状工作通道中，加之操作空间的相对不足，都在一定程度上增加了脊柱微创操作术中神经、血管损伤、硬膜囊撕裂等严重并发症的发生[20]。
除上述主要因素外，医生对于微创技术手术指证的熟悉和把握，对于发生并发症后的处理和应对，以及医生的心理因素都是可能会影响到脊柱微创技术学习曲线。医生对于学习和掌握新技术所需的时间和精力要有一定的奉献精神。延长的手术时间、对新技术的不熟悉以及潜在并发症发生的风险都会在一定程度上对脊柱外科医生起到负面影响。
随着脊柱微创技术的不断发展，伴随新型器械的不断应用，现今又逐步结合3D技术。这使得对于微创教学方式更加完善、更加多元化。未来脊柱微创技术在临床应用将有广阔的前景。 参考文献：
[1]Wickham JE. The new surgery. Br Med J（Clin Res Ed）， 1987， 295（6613）：1581-1582.
[2]Jaikumar S， Kim DH， Kam AC. History of minimally invasive spine surgery. Neurosurgery， 2002， 51（5 Supp1） ：S1-14.
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[5]Perez-Curet MJ， Fessler RG， Perin NI： Review： complications of mini-mally invasive spinal surgery. Neurosurgery 51：S26-S36， 2002 （5suppl）
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[7] Voyadzis J， Gala VC， Sandhu FA， et al： Minimally invasive approach for far lateral disc herniations： results from 20 patients. Minim Invasive Neurosurg 53：122-126， 2010
[8] Isaacs RE， Podichetty VK， Santiago P， et al： Minimally invasive microen-doscopy-assisted transforaminal lumbar interbody fusion with instru-mentation. J Neurosurg Spine 3：98-105， 2005
[9] McLoughlin GS， Fourney DR： The learning curve of minimally-invasive lumbar microdiscectomy. Can J Neurol Sci 35：75-78， 2008
[10] Rong LM， Xie PG， Shi DH， et al： Spinal surgeons’ learning curve for lumbar microendoscopic discectomy： a prospective study of our first 50 and latest 10 cases. Chin Med J [Engl] 121：2148-2151， 2008
[11] Jhala A， Mistry M： Endoscopic lumbar discectomy： experience of first 100 cases. Indian J Orthop 44：184-190， 2010
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[13] Hermantin FU， Peters T， Quartararo L， et a1. A prospective， randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J]. J Bone Joint Surg Am， 1999， 81（7）：958-965.
[14] Kambin P， Brager MD. Percutaneous posterolateral diseectomy： anatomy and mechanism. Clin Orthop Relat Res， 1987， 223：145-154.
[16] Lew SM， Mehalic TF， Fagone KL： Transforaminal percutaneous endo-scopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. J Neurosurg 94：216-220， 2001 （2 suppl）
[17] Jhala A， Mistry M： Endoscopic lumbar discectomy： experience of first 100 cases. Indian J Orthop 44：184-190， 2010
[18]Kambin P， Gellman H. Percutaneous lateral discectomy of the lumbar spine. A preliminary report. Clin O～hop Relat Res， 1983 （174）：127-132.
[19]Yeung AT. Minimally invasive disc surgery with the Yeung En-doseopie Spine System（YESS）. Surg Technol Int， 1999， 8： 267- 277.
[20]Perez-Cruet MJ， Fessler RG， Perin NI. Review： complications of minimally invasive spinal surgery. Neurosurgery， 2002， 51（5 Sup-p1）：$26-36.
[21]姜建元，发展脊柱微创技术应重视解剖学的研究，《华骨科杂志》2011年 第10期？1017-1019。
作者简介：
谢杨 第二军医大学附属野战外科学教研室，主治医师，讲师。学历：医学博士 研究方向：脊髓损伤，创伤微创。