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【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0061-02
翼状胬肉是眼科常见的眼表疾病，是一种结膜变性疾患。多见于户外工作者，与风尘、日光、烟雾等长期的慢性刺激有关。单纯手术切除容易复发，而多次复发的翼状胬肉，因反复手术造成角膜缘的破坏，复发率更高，且易导致睑球粘连、穹窿变窄及眼球运动受限。我院选择以生物羊膜移植联合丝裂霉素治疗复发性翼状胬肉取得了良好的效果，现报道如下：
1.临床资料
1.1选取2010年1月至2013年6月共34例36眼，均为胬肉切除术后复发病例，男18例20眼，女16例16眼，年龄在38～70岁，平均51岁，其中睑球粘连6例，内直肌受累2例，所有病例均为静止期。
1.2手术方法：手术在显微镜下进行，安尔碘常规消毒眼周皮肤，铺无菌孔巾，结膜囊表面麻醉联合胬肉局部浸润麻醉，自角膜缘处弧形剪开胬肉表面球结膜，钝性分离至泪阜前缘，自根部切断胬肉组织，彻底清除巩膜表面瘢痕粘连；用浸有0.02%丝裂霉素棉片浸泡胬肉根部残端3～5分钟，随即用生理盐水反复冲洗浸泡面；仔细剥离角膜表面胬肉组织；暴露巩膜面酌情给予烧灼止血；裁剪与角巩膜创面面积相当的生物羊膜瓣，取适当大小覆盖于角膜创面及巩膜裸露区，基底面朝下，鼻侧羊膜边缘埋入球结膜下，用10-0尼龙线将羊膜植片与结膜创缘间断缝合，并固定于浅层巩膜，术后结膜囊内涂抗生素眼膏加压包扎，连续包扎3天，7～10天拆除缝线。
1.3结果：检查内容包括角膜创面愈合、羊膜植片成活、角膜缘新生血管及胬肉组织侵入等。术后24H内眼痛、异物感、流泪症状较重，2～3天后刺激症状减轻，7～10天拆线后，不适感逐渐消失；角膜创面于3～10天愈合（平均5.5天），术后术区轻度水肿，拆线后2～3周水肿消退，其中有12眼7～14天后羊膜开始自融，另有5眼羊膜植片完全融解，创面由自身球结膜生长覆盖愈合。术后3个月36眼均无复发，其中15眼角膜缘新生血管长入；术后1年36眼复诊，2眼胬肉组织侵达角膜缘，为复发。
讨论
由于复发性翼状胬肉与下方角巩膜组织发生严重粘连，可侵及角膜深基质层，而且失去初发性翼状胬肉的结构特点，如头、颈、体三部分的界限，Bowmen’s层的解剖平面等，部分患者其角巩膜还可能变薄。这些给复发性翼状胬肉的手术带来很大的困难。对于复发性翼状胬肉需再次手术者，必须在初次手术后至少6个月，等炎症反应完全静止以后方可行再次手术，否则再次手术后的纤维增生反应更为强烈，导致更为严重的瘢痕增生。手术前，需了解患者在此之前曾接受过多少次手术，是否接受过β射线治疗或抗代谢药物治疗等病史，对预测病变严重程度，尤其巩膜厚度等改变有重要参考价值。
手术要点：
1.手术时机要选在相对静止期；2.術中要彻底清除病变组织及瘢痕，而且要避免或尽量减少下方正常组织的损伤；3.止血要充分，羊膜下的积血可影响羊膜的存活；4.羊膜与结膜需边对边紧密缝合，缝线松脱可导致泪液积聚于羊膜下，使羊膜水肿；5.羊膜需牢固固定于巩膜表面，否则眼睑的开闭可能使其移位；6.羊膜应与结膜缺损面积等大或略小，这样羊膜才能展平，与其下的巩膜和筋膜贴附良好；7.术后一旦角膜上皮修复，尽早使用皮质类固醇滴眼液。
由于角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表层新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因，因此须彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织并暴露巩膜，用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带。[1]
羊膜作为一种基底膜，含有V型胶原纤维和层粘连素，与结膜组织所含的成分类似，可延长上皮细胞的寿命并为其克隆增生能力，是一种支持上皮细胞生化的理想物质。羊膜的基底膜含有许多适宜浓度的细胞因子，可阻止上皮细胞凋亡，促进正常结膜上皮表型，杯状细胞密度的恢复，快速上皮化能减轻炎症。因此，羊膜可改善上皮细胞移行环境，促进上皮的分化。[2]
羊膜的抗原性极低，且具有以下作用：1.减轻炎症反应；2.减少新生血管形成；3.减少瘢痕形成；4.维持眼表细胞的表型；5.提供光滑表面以利于细胞生长。这些可能是羊膜移植可降低翼状胬肉术后复发率的原因。羊膜移植主要是减轻巩膜、结膜创面的炎症反应、抑制新生血管及纤维增生，因此对于进展期新生血管及纤维组织增生明显的病例实施羊膜移植尤其适合。生物羊膜为同种来源材料，组织相容性好，且粘附性强，尚未发现免疫排斥反应，同时避免了新鲜羊膜可能存在的传染性疾病的感染风险。
羊膜移植术用于翼状胬肉治疗的机制：1.基底膜作用：作为一种“功能性”基质，易使上皮细胞移行长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮细胞的分化、增殖，阻止上皮细胞凋亡，减少炎症反应及纤维血管化；羊膜可产生多种生长因子，有利于上皮细胞分化转行，增强上皮细胞黏附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质。2.接触性抑制作用，阻止结膜下组织过度增生，羊膜中含有抑制细胞因子表达和调节角膜细胞调亡的成分，可以避免炎症细胞因子诱发的角膜基质细胞，胶原纤维的过度增生以及新生血管的形成，从而抑制局部炎症反应，阻止新生血管和瘢痕的形成，故减少了术后复发可能，对顽固的复发性翼状胬肉具有积极的治疗作用。[3]
丝裂霉素C是一种有丝分裂拮抗剂，它可以抑制DNA蛋白质合成，从而抑制成纤维细胞及血管组织增生，不影响角膜创面愈合，而有效地阻止胬肉复发。丝裂霉素的应用方法、剂量、时间尚不统一，文献报道：0.1～0.4g/L的丝裂霉素棉片湿敷裸露的巩膜面3～5分钟，可使复发率减少到1%～12.5%。[4]但是高浓度的丝裂霉素可致继发性青光眼、角巩膜穿孔、结膜伤口愈合延迟，这也与丝裂霉素C阻断细胞的有丝分裂有关；应避免使用高浓度丝裂霉素及长时间的创面浸泡，能有效地防止其并发症的发生。
我们选择复发性翼状胬肉32例36眼施行生物羊膜移植联合丝裂霉素治疗，随访3～9（平均6）mo，1眼复发，效果较为满意。具有切除病灶彻底，患眼视力稳定，外观改善满意，术后复发率低等优点，是治疗复发性翼状胬肉的理想方法。
参考文献：
[1]《中华眼科学》.北京：人民卫生出版社，1996：1164
[2] H， Peirovi H， Jorjani M， et al. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering[J]. Eur Cell Mater， 2008， 29（15）：8899.
[3]谢立信.羊膜的生物学特性及其临床应用.眼科经纬 1999；4（1）：7
[4]李建军，张铁明.丝裂霉素C在眼的应用进展.国外医学眼科学分册，1998，22（1）：22 24
翼状胬肉是眼科常见的眼表疾病，是一种结膜变性疾患。多见于户外工作者，与风尘、日光、烟雾等长期的慢性刺激有关。单纯手术切除容易复发，而多次复发的翼状胬肉，因反复手术造成角膜缘的破坏，复发率更高，且易导致睑球粘连、穹窿变窄及眼球运动受限。我院选择以生物羊膜移植联合丝裂霉素治疗复发性翼状胬肉取得了良好的效果，现报道如下：
1.临床资料
1.1选取2010年1月至2013年6月共34例36眼，均为胬肉切除术后复发病例，男18例20眼，女16例16眼，年龄在38～70岁，平均51岁，其中睑球粘连6例，内直肌受累2例，所有病例均为静止期。
1.2手术方法：手术在显微镜下进行，安尔碘常规消毒眼周皮肤，铺无菌孔巾，结膜囊表面麻醉联合胬肉局部浸润麻醉，自角膜缘处弧形剪开胬肉表面球结膜，钝性分离至泪阜前缘，自根部切断胬肉组织，彻底清除巩膜表面瘢痕粘连；用浸有0.02%丝裂霉素棉片浸泡胬肉根部残端3～5分钟，随即用生理盐水反复冲洗浸泡面；仔细剥离角膜表面胬肉组织；暴露巩膜面酌情给予烧灼止血；裁剪与角巩膜创面面积相当的生物羊膜瓣，取适当大小覆盖于角膜创面及巩膜裸露区，基底面朝下，鼻侧羊膜边缘埋入球结膜下，用10-0尼龙线将羊膜植片与结膜创缘间断缝合，并固定于浅层巩膜，术后结膜囊内涂抗生素眼膏加压包扎，连续包扎3天，7～10天拆除缝线。
1.3结果：检查内容包括角膜创面愈合、羊膜植片成活、角膜缘新生血管及胬肉组织侵入等。术后24H内眼痛、异物感、流泪症状较重，2～3天后刺激症状减轻，7～10天拆线后，不适感逐渐消失；角膜创面于3～10天愈合（平均5.5天），术后术区轻度水肿，拆线后2～3周水肿消退，其中有12眼7～14天后羊膜开始自融，另有5眼羊膜植片完全融解，创面由自身球结膜生长覆盖愈合。术后3个月36眼均无复发，其中15眼角膜缘新生血管长入；术后1年36眼复诊，2眼胬肉组织侵达角膜缘，为复发。
讨论
由于复发性翼状胬肉与下方角巩膜组织发生严重粘连，可侵及角膜深基质层，而且失去初发性翼状胬肉的结构特点，如头、颈、体三部分的界限，Bowmen’s层的解剖平面等，部分患者其角巩膜还可能变薄。这些给复发性翼状胬肉的手术带来很大的困难。对于复发性翼状胬肉需再次手术者，必须在初次手术后至少6个月，等炎症反应完全静止以后方可行再次手术，否则再次手术后的纤维增生反应更为强烈，导致更为严重的瘢痕增生。手术前，需了解患者在此之前曾接受过多少次手术，是否接受过β射线治疗或抗代谢药物治疗等病史，对预测病变严重程度，尤其巩膜厚度等改变有重要参考价值。
手术要点：
1.手术时机要选在相对静止期；2.術中要彻底清除病变组织及瘢痕，而且要避免或尽量减少下方正常组织的损伤；3.止血要充分，羊膜下的积血可影响羊膜的存活；4.羊膜与结膜需边对边紧密缝合，缝线松脱可导致泪液积聚于羊膜下，使羊膜水肿；5.羊膜需牢固固定于巩膜表面，否则眼睑的开闭可能使其移位；6.羊膜应与结膜缺损面积等大或略小，这样羊膜才能展平，与其下的巩膜和筋膜贴附良好；7.术后一旦角膜上皮修复，尽早使用皮质类固醇滴眼液。
由于角膜表面及结膜下胬肉残存组织是形成胬肉术后复发的基础，而巩膜表层新生血管进入角膜创面是胬肉复发的根本原因，因此须彻底切除角膜缘、巩膜及角膜上的变性组织并暴露巩膜，用作防止结膜纤维组织入侵角膜的缓冲地带。[1]
羊膜作为一种基底膜，含有V型胶原纤维和层粘连素，与结膜组织所含的成分类似，可延长上皮细胞的寿命并为其克隆增生能力，是一种支持上皮细胞生化的理想物质。羊膜的基底膜含有许多适宜浓度的细胞因子，可阻止上皮细胞凋亡，促进正常结膜上皮表型，杯状细胞密度的恢复，快速上皮化能减轻炎症。因此，羊膜可改善上皮细胞移行环境，促进上皮的分化。[2]
羊膜的抗原性极低，且具有以下作用：1.减轻炎症反应；2.减少新生血管形成；3.减少瘢痕形成；4.维持眼表细胞的表型；5.提供光滑表面以利于细胞生长。这些可能是羊膜移植可降低翼状胬肉术后复发率的原因。羊膜移植主要是减轻巩膜、结膜创面的炎症反应、抑制新生血管及纤维增生，因此对于进展期新生血管及纤维组织增生明显的病例实施羊膜移植尤其适合。生物羊膜为同种来源材料，组织相容性好，且粘附性强，尚未发现免疫排斥反应，同时避免了新鲜羊膜可能存在的传染性疾病的感染风险。
羊膜移植术用于翼状胬肉治疗的机制：1.基底膜作用：作为一种“功能性”基质，易使上皮细胞移行长入，增强上皮细胞的粘附性，促进上皮细胞的分化、增殖，阻止上皮细胞凋亡，减少炎症反应及纤维血管化；羊膜可产生多种生长因子，有利于上皮细胞分化转行，增强上皮细胞黏附性，调节结膜上皮转化为角膜型上皮细胞，并可作为支架组织部分代替角膜基质。2.接触性抑制作用，阻止结膜下组织过度增生，羊膜中含有抑制细胞因子表达和调节角膜细胞调亡的成分，可以避免炎症细胞因子诱发的角膜基质细胞，胶原纤维的过度增生以及新生血管的形成，从而抑制局部炎症反应，阻止新生血管和瘢痕的形成，故减少了术后复发可能，对顽固的复发性翼状胬肉具有积极的治疗作用。[3]
丝裂霉素C是一种有丝分裂拮抗剂，它可以抑制DNA蛋白质合成，从而抑制成纤维细胞及血管组织增生，不影响角膜创面愈合，而有效地阻止胬肉复发。丝裂霉素的应用方法、剂量、时间尚不统一，文献报道：0.1～0.4g/L的丝裂霉素棉片湿敷裸露的巩膜面3～5分钟，可使复发率减少到1%～12.5%。[4]但是高浓度的丝裂霉素可致继发性青光眼、角巩膜穿孔、结膜伤口愈合延迟，这也与丝裂霉素C阻断细胞的有丝分裂有关；应避免使用高浓度丝裂霉素及长时间的创面浸泡，能有效地防止其并发症的发生。
我们选择复发性翼状胬肉32例36眼施行生物羊膜移植联合丝裂霉素治疗，随访3～9（平均6）mo，1眼复发，效果较为满意。具有切除病灶彻底，患眼视力稳定，外观改善满意，术后复发率低等优点，是治疗复发性翼状胬肉的理想方法。
参考文献：
[1]《中华眼科学》.北京：人民卫生出版社，1996：1164
[2] H， Peirovi H， Jorjani M， et al. Properties of the amniotic membrane for potential use in tissue engineering[J]. Eur Cell Mater， 2008， 29（15）：8899.
[3]谢立信.羊膜的生物学特性及其临床应用.眼科经纬 1999；4（1）：7
[4]李建军，张铁明.丝裂霉素C在眼的应用进展.国外医学眼科学分册，1998，22（1）：22 24