摘要：纵观吴鞠通《温病条辨》有关温热病证治内容，热盛津伤痛机特点始终贯穿温热病全过程，吴瑭认为温为阳邪，阳盛伤阴，因而治疗温热病大力提倡清热养阴之法。本文从吴鞠通《温病条辨》上中下三焦不同病变阶段简要阐述其清热养阴法特点。
　　关键词：吴瑭；温病；清热；养阴
　　中图分类号：R243　文献标识码：A　文章编号：1007－2349(2010)05－0011－02
　　
　　吴瑭，字配珩，号鞠通，清代著名的温病学家，江苏淮阴人，著《温病条辨》全书分为七卷；以三焦辨证为核心。吴氏说：“温热，阳邪也。阳盛，伤人之阴也。”所以温热病邪自口鼻而入，侵犯人体，可以导致上中下三焦所属脏腑功能失调和实质损害，临床以发热为主症，病变过程中身热不退，逼津外泄，消烁阴液，变生它证。因而吴鞠通在温热病三焦辨证证治中大力提倡清热养阴之法。《灵枢·热病篇》日：“泻其热而出其汗，实其阴以补其不足”。吴瑭自注云：“取之诸阳以泄其阳邪，阳之通则汗随之，实其阴以补其不足者，阳盛则阴衰，泻阳则阴得安其位，故日实其阴。泻阳之有余，即所以补阴之不足，故日补其不足也”。
　　
　　1　三焦论治
　　
　　温邪自口鼻而入，首先犯肺，故始于手太阴，病位在上焦。治以辛凉解表、散热解毒，佐以养阴。吴氏谓：“谨遵内经，风淫于内，治以辛凉，佐以甘苦。”常用辛凉方剂以辛凉透达，祛邪外出。然温为阳邪，最易伤阴。又“温病忌汗，汗之不惟不解，反生它患。”温病初起，亦忌苦寒。吴氏谓：“岂有上焦温病，首用中下焦苦寒雄烈劫夺之品，先劫少阴津液之理”。因此吴氏根据其热势及病情的轻重，用辛凉轻剂之桑菊饮、平剂之银翘散、重剂之白虎汤为主方，以清热保津。中焦温病是邪正交争颇为激烈的阶段，温邪内结，阳明腑实，劫灼津液，故用辛凉甘咸之品，荡涤实邪。然此法并非单纯为了泻热去实，而是急下撤热又能保存阴液。吴氏在继承仲景下法的基础上，又大胆创新，如采用增液承气汤，一面攻泄热势，一面滋养阴液。吴鞠通认为“热结液干之大实证，则用大承气汤；偏于热结而液不干者，旁流是也，则用调胃承气汤；偏于液干多而热结少者，则用增液承气汤，所以回护其虚，务存津液之心法”。否则火旺而釜融，土燥而水枯，纵增其阴亦晚矣。有清凉甘润法的清燥救肺汤，清泄肺经燥热，并佐阿胶、麦冬、胡麻仁润肺，人参、甘草益气生津。有辛凉甘寒法的加味竹叶石膏汤，清泻阳明经热，并佐麦冬、甘草养阴生津和胃等Ⅲ。因此吴氏根据中焦温病的特点，将清热泻下剂与养阴生津药合用。正如吴氏所说“寓泻于补，以补药之体，作泻药之用，既可攻实，又可防虚，乃存津液之心法也”。
　　肾为水脏，藏精气，肝与肾为“乙癸同源”。温病后期，病邪深入下焦，每易耗伤肝肾之阴，以致邪少虚多。其主证为“身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑，手指但觉蠕动”，“热深厥甚，脉细促，心中儋儋大动”等。邪热深入下焦，“或在少阴，或在厥阴，均宜复脉”。加减复脉汤是《温病条辨》中治疗下焦温病的著名方剂。方以甘润存津立法，由《伤寒论》炙甘草汤去参、桂、姜、枣加白芍组成。方中炙甘草益气扶正；地黄、麦冬、白芍、阿胶养血滋阴退热，麻仁润燥，主治下焦温热伤及肝肾之阴者。吴氏根据伤阴的见症不同，当下后阴虚者，用一甲复脉汤养而涩之；当阴虚而阳失潜者，用二甲复脉汤养而镇之；当阴虚而不上济于心，用三甲复脉汤养而济之，养阴则一，然有涩、镇、济之不同。同为复脉汤，仅在龟板、牡蛎、鳖甲三种类同中药作了一些配伍上的适当调整，其效用发生如此微妙的变化。对于“邪尚有余”之证，更有用青篙鳖甲汤滋阴而搜邪，方取鳖甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香透络，导邪外出。丹皮、细生地清热凉血养阴，知母清热生津。用黄连阿胶汤滋阴而泻火，方取黄连、黄芩之刚，清热泻火坚阴；阿胶、芍药、鸡子黄之柔，滋阴潜阳。刚柔有济，育阴泻火，交通心肾。热灼真阴，虚风内动的大定风珠。吴氏认为“在下焦以存阴为主，存阴为先”。吴氏创制了加减复脉汤，咸寒滋润，“以滋阴之品，为退热之用”。
　　
　　2　体会
　　
　　纵观《温病条辨》治法方药，在其用方208首中，不少方剂是吴氏创制。吴氏以三焦作为辨证纲领，并根据病程长短和阴阳虚实的理论，严格掌握邪正双方斗争趋势，进行辨证施治，灵活运用清热养阴法。温病初期，病在上焦，邪实正盛，以清热祛邪为主，养阴护阴为辅；若邪盛正衰同时存在，攻补兼施，清热养阴并重；温病后期，病在下焦，正虚邪恋，治以扶正固本，重在养阴增液，辅以清热。近贤任应秋赞日：温热病之应养阴，亦夫人得而知之，但究应如何育养，亦吴瑭最有成熟的经验。吴氏创制和化裁治疗温病的方剂，不仅使温病治疗学推向了新的高度，而且在温热病阴亏之证治提供了大量行之有效的宝贵经验。