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摘要：探讨PBL+CBL教学模式在本科生外科见习教学中的应用效果。选取50名2007级临床五年制医学生作为研究对象并随机分成两组：实验组采用PBL+CBL教学模式，对照组采用单纯的PBL教学模式。通过理论考试，病案分析，及查体病例书写考核及问卷调查的方式评价教学效果。结果PBL+CBL组与PBL组在考试的总分，理论考试及病案分析上得分前者明显高于后者，差异有统计学意义（P<0.05），并且学生对PBL+CBL的教学模式满意度较高。
关键词：外科见习；PBL；CBL
外科学是医学学科的一个重要组成部分，包括理论、见习、及实习三个部分。外科学的每一步进展，都体现了理论与实践相结合的原则。临床实习教学是医学生实现课堂知识转化为实践知识、理论联系实际、提高动手和创新能力的重要阶段。现以我校2007级临床五年制医学生为研究对象，将以问题为基础学习模式PBL教学（problem based 1earning）与以病例为引导的教学CBL（case based learning）相结合的教学法，即PBL+CBL双轨教学模式，引入到外科临床见习中，通过出科考核、问卷调查的方式评价教学效果，以寻找改进和完善新模式下见习教学的方法，现报道如下：
一、研究对象和方法
1.研究对象：2010年3月至2011年3月在昆明医学院第一附属医院进行临床见习的2007级五年制临床医学生共77名，随机选取其中50名为研究对象，其中男生27名，女生23名，年龄21-25岁，平均年龄23岁。随机分别作为实验组和对照组。
2．方法：对照组：PBL教学法。实验组：PBL+CBL教学法。教学过程如下，PBL教学法：讲述实习重点后由学生自行温习理论知识，在带教老师的指导下采集病史、查体、书写病例，遇到问题随时提出讨论并加以解决。PBL+CBL教学法：提前一周将实习内容及重点告知同学，鼓励查阅相关文献拓展知识面，当堂课带教老师帮助学生温习相关基础理论知识，同学提出自己的疑难点，在带教老师的指导下采集病史、查体、书写病例，引导同学解决学生理论学习中的疑难点，并引导其讨论、在课堂讨论过程中，要求学生分小组进行讨论并推选小组代表发言，使学生在思考讨论中完成新内容的学习。
3．教学评价。（１）见习期间成绩以百分制计，分为3部分：①理论考试，占见习总成绩的40%。②病例分析，占见习总成绩的40%。③书写病例，查体占见习总成绩的20%。（２）反馈通过问卷调查的方式评价教学效果。（３）统计分析。所有数据使用SPSS 15．0 统计软件，采用平均值±标准差表示，并进行统计分析。
二、结果
1．实习成绩：两组理论考试成绩比较，实验组优于对照组（P< 0.05）。病历分析上实验组明显优于对照组（P<0.05）。而书写病历和查体成绩无明显差异（P>0.05） （表1）。
表1：两组学生见习期间成绩的比较（x￣ ± s）
2.学生反馈：
实验组满意度较高（表2）
表2：两组学生反馈调查结果人（ %）
3.讨论。国际医学教育协会制定的本科医学教育全球最低基本要求，要求以能力导向为宗旨，包括职业价值观和态度、职业行为和职业伦理、医学科学基础知识、交流技能、临床技能、批评性思维和研究等。外科学是一门应用性很强的学科，它是医学科学的一个重要组成部分。临床见习则是医学生在临床学科理论阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践，是将理论与实践融合的重要桥梁，也是学生理论联系实际、提高实际动手能力和创新能力的重要阶段。因此在教学过程中应充分考虑学生在见习阶段的认识过程和特点，及具有影响作用的诸多现实因素，以建立合理、科学、高效的临床见习教学方法。
传统的“以授课为基础的学习（lecture based learning，LBL）”的教学方式存在學生缺乏主动性、教师与学生之间沟通互动少、理论与实际联系不紧密等缺点。PBL目前已被世界众多医学院校所采用，优点是可以促进学生开放式探索、独立学习和终身学习、团队合作及批判性思维能力的发展，在医学教育中，PBL临床见习为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够充分表达自己的观点，极大地调动了学习积极性。但是，学生的个体素质及学习激发的兴奋点不同，对新的教学模式适应的程度也不同。PBL 本质上属精英式教育方式，与国内教育体系及要求相差较远。
CBL教学法以“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供一个临床环境，明显帮助学生形成临床思维结构。其内涵以临床病例为引导，启发学生围绕病例研究、互动讨论，通过以“案例”为导向的讲解与讨论，使同学们对外科疾病的临床诊断和分析及处理(包括围手术期)方法和外科治疗有一个比较全面、清晰的科学思路，加深了对知识点的理解与掌握，用较短的时间取得了学习方法和理论知识的双丰收，通过教师“导向、导教”真正起到“导学、导用”的效果。另外 PBL+CBL 外科见习教学法容易为学生所接受，很好地调动学生的学习积极性并能有效克服学生的畏难情绪，对学生实践能力和创新能力培养很有帮助，并且有利于医学生临床思维模式的形成。
PBL+CBL外科见习中应注意以下问题：①CBL教学对教师自身素质的要求较高。教师对专业要精通，其次要有较好的组织能力和技巧，在案例教学的过程中教师不仅是参与者、主持者，更是整个过程的组织者。②合适的案例选择，CBL教学中的案例要经典、富有代表性，充分体现教学宗旨。一方面，案例所提供的信息和资料应尽量蕴涵教材的概念和原理，另一方面，案例应具备适度的复杂性和包容性，让学生产生认知上的冲突，从而激发学生主动学习的动机。③案例讨论前的准备工作，案例讨论是案例教学的关键环节，教师须精通案例资料，并预测学生对案例的可能反应。学生同样需要在课前熟悉案例的相关内容，然后再参与到讨论中。只有经过这样的准备过程，才能保证讨论过程的顺利、深入、有价值。
随着中国医学教育逐步与世界接轨和医学模式的不断变革，培养具有实践能力和创新精神的高素质医学人才已成为医学教育的中心任务。作为一名大学教师，尤其是医教结合的教师，如何如何改进教学方法提高教学质量是值得思索的问题，我们须在不断的摸索中进步。
【参考文献】
[1]国际医学教育学会.医学教育全球最低基本要求.国外医学医学教育学分册.2002，23，（2）:125.
[2]McParland M，Noble LM，Livingston G. The effectiveness of problem2based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry. Med Educ.2004，38，（8）:859-867.
[3]Nieman L Z，Cheng L，Foxhall L E. Teaching first year medical student s to apply evidence based practices to patient care.Fam Med .2009，41，（5）:332-336.
[4]Rodrguez，Barbero A，Lpez Novoa JM.Teaching integra2tive physiology using the quantitative circulatory physiology model and case discussion method：evaluation of thelearning experience.Adv Physiol Educ.2008，32，（4）:304-311.
[5]Chan WP，Hsu CY，Hong CY.Innovative“Case Based Integrated Teaching”in an undergraduate medical curriculum: development and teachers′and student s′responses. Ann Acad Med Singapore.2008，37 （11）:952-956.
[6]张民杰.案例教学法—理论与实务.九州出版社.2005:25-30.
“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”
关键词：外科见习；PBL；CBL
外科学是医学学科的一个重要组成部分，包括理论、见习、及实习三个部分。外科学的每一步进展，都体现了理论与实践相结合的原则。临床实习教学是医学生实现课堂知识转化为实践知识、理论联系实际、提高动手和创新能力的重要阶段。现以我校2007级临床五年制医学生为研究对象，将以问题为基础学习模式PBL教学（problem based 1earning）与以病例为引导的教学CBL（case based learning）相结合的教学法，即PBL+CBL双轨教学模式，引入到外科临床见习中，通过出科考核、问卷调查的方式评价教学效果，以寻找改进和完善新模式下见习教学的方法，现报道如下：
一、研究对象和方法
1.研究对象：2010年3月至2011年3月在昆明医学院第一附属医院进行临床见习的2007级五年制临床医学生共77名，随机选取其中50名为研究对象，其中男生27名，女生23名，年龄21-25岁，平均年龄23岁。随机分别作为实验组和对照组。
2．方法：对照组：PBL教学法。实验组：PBL+CBL教学法。教学过程如下，PBL教学法：讲述实习重点后由学生自行温习理论知识，在带教老师的指导下采集病史、查体、书写病例，遇到问题随时提出讨论并加以解决。PBL+CBL教学法：提前一周将实习内容及重点告知同学，鼓励查阅相关文献拓展知识面，当堂课带教老师帮助学生温习相关基础理论知识，同学提出自己的疑难点，在带教老师的指导下采集病史、查体、书写病例，引导同学解决学生理论学习中的疑难点，并引导其讨论、在课堂讨论过程中，要求学生分小组进行讨论并推选小组代表发言，使学生在思考讨论中完成新内容的学习。
3．教学评价。（１）见习期间成绩以百分制计，分为3部分：①理论考试，占见习总成绩的40%。②病例分析，占见习总成绩的40%。③书写病例，查体占见习总成绩的20%。（２）反馈通过问卷调查的方式评价教学效果。（３）统计分析。所有数据使用SPSS 15．0 统计软件，采用平均值±标准差表示，并进行统计分析。
二、结果
1．实习成绩：两组理论考试成绩比较，实验组优于对照组（P< 0.05）。病历分析上实验组明显优于对照组（P<0.05）。而书写病历和查体成绩无明显差异（P>0.05） （表1）。
表1：两组学生见习期间成绩的比较（x￣ ± s）
2.学生反馈：
实验组满意度较高（表2）
表2：两组学生反馈调查结果人（ %）
3.讨论。国际医学教育协会制定的本科医学教育全球最低基本要求，要求以能力导向为宗旨，包括职业价值观和态度、职业行为和职业伦理、医学科学基础知识、交流技能、临床技能、批评性思维和研究等。外科学是一门应用性很强的学科，它是医学科学的一个重要组成部分。临床见习则是医学生在临床学科理论阶段为巩固所学的理论知识而进行的初步实践，是将理论与实践融合的重要桥梁，也是学生理论联系实际、提高实际动手能力和创新能力的重要阶段。因此在教学过程中应充分考虑学生在见习阶段的认识过程和特点，及具有影响作用的诸多现实因素，以建立合理、科学、高效的临床见习教学方法。
传统的“以授课为基础的学习（lecture based learning，LBL）”的教学方式存在學生缺乏主动性、教师与学生之间沟通互动少、理论与实际联系不紧密等缺点。PBL目前已被世界众多医学院校所采用，优点是可以促进学生开放式探索、独立学习和终身学习、团队合作及批判性思维能力的发展，在医学教育中，PBL临床见习为学生营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够充分表达自己的观点，极大地调动了学习积极性。但是，学生的个体素质及学习激发的兴奋点不同，对新的教学模式适应的程度也不同。PBL 本质上属精英式教育方式，与国内教育体系及要求相差较远。
CBL教学法以“以病例为先导，以问题为基础”为学生提供一个临床环境，明显帮助学生形成临床思维结构。其内涵以临床病例为引导，启发学生围绕病例研究、互动讨论，通过以“案例”为导向的讲解与讨论，使同学们对外科疾病的临床诊断和分析及处理(包括围手术期)方法和外科治疗有一个比较全面、清晰的科学思路，加深了对知识点的理解与掌握，用较短的时间取得了学习方法和理论知识的双丰收，通过教师“导向、导教”真正起到“导学、导用”的效果。另外 PBL+CBL 外科见习教学法容易为学生所接受，很好地调动学生的学习积极性并能有效克服学生的畏难情绪，对学生实践能力和创新能力培养很有帮助，并且有利于医学生临床思维模式的形成。
PBL+CBL外科见习中应注意以下问题：①CBL教学对教师自身素质的要求较高。教师对专业要精通，其次要有较好的组织能力和技巧，在案例教学的过程中教师不仅是参与者、主持者，更是整个过程的组织者。②合适的案例选择，CBL教学中的案例要经典、富有代表性，充分体现教学宗旨。一方面，案例所提供的信息和资料应尽量蕴涵教材的概念和原理，另一方面，案例应具备适度的复杂性和包容性，让学生产生认知上的冲突，从而激发学生主动学习的动机。③案例讨论前的准备工作，案例讨论是案例教学的关键环节，教师须精通案例资料，并预测学生对案例的可能反应。学生同样需要在课前熟悉案例的相关内容，然后再参与到讨论中。只有经过这样的准备过程，才能保证讨论过程的顺利、深入、有价值。
随着中国医学教育逐步与世界接轨和医学模式的不断变革，培养具有实践能力和创新精神的高素质医学人才已成为医学教育的中心任务。作为一名大学教师，尤其是医教结合的教师，如何如何改进教学方法提高教学质量是值得思索的问题，我们须在不断的摸索中进步。
【参考文献】
[1]国际医学教育学会.医学教育全球最低基本要求.国外医学医学教育学分册.2002，23，（2）:125.
[2]McParland M，Noble LM，Livingston G. The effectiveness of problem2based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry. Med Educ.2004，38，（8）:859-867.
[3]Nieman L Z，Cheng L，Foxhall L E. Teaching first year medical student s to apply evidence based practices to patient care.Fam Med .2009，41，（5）:332-336.
[4]Rodrguez，Barbero A，Lpez Novoa JM.Teaching integra2tive physiology using the quantitative circulatory physiology model and case discussion method：evaluation of thelearning experience.Adv Physiol Educ.2008，32，（4）:304-311.
[5]Chan WP，Hsu CY，Hong CY.Innovative“Case Based Integrated Teaching”in an undergraduate medical curriculum: development and teachers′and student s′responses. Ann Acad Med Singapore.2008，37 （11）:952-956.
[6]张民杰.案例教学法—理论与实务.九州出版社.2005:25-30.
“本文中所涉及到的图表、公式、注解等请以PDF格式阅读”