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[摘要] 目的 探讨颈动脉内膜剥除术（CEA）在颈动脉狭窄患者中的治疗效果。 方法 回顾分析我院2009～2013年，12例颈动脉粥样硬化伴狭窄的患者，通过术前颈动脉B超、CTA检查明确诊断，探讨相关手术适应证、手术方法、术后处理及治疗效果。 结果 患者均治愈出院，无死亡病例，所有患者均在全麻下行CEA，5例放置颈动脉转流管，7例未放置；头晕及TIA症状明显改善者8例；5例术后出现高血压、头痛；3例术后6h发生切口渗血，1例术后胸闷不适，冠脉CTA提示左前降支病变狭窄（85%）。 结论 CEA在治疗颈动脉粥样硬化伴狭窄中效果良好，需严格把握适应证，做好围手术期准备，合理使用转流管。
[关键词] 颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术
[中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-101-02
随着国民生活水平的提高，临床上动脉粥样硬化的患者越来越多，随之发生脑卒中的病例也增多，而脑卒中的患者中，有约30%的患者是因颈动脉硬化狭窄而致病，如今在预防和治疗因颈动脉硬化导致的脑卒中事件中，首推颈动脉内膜剥脱术[1]。我院自2009～2013年共治疗颈动脉粥样硬化合并狭窄病例12例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共12例患者，其中男8例，女4例；年龄45～78岁。其中左颈动脉内膜剥脱手术9例，右侧3例。合并基础疾病：5例有脑梗死病史；3例合并有糖尿病及高血压；4例单纯合并高血压；临床症状：7例有头晕症状；3例有TIA发作；无症状者2例。
1.2 方法
1.2.1 相关检查 术前均行颈部彩色多普勒超声、颈部及颅内血管CTA检查。本组狭窄程度为72%～95%。术前常规行血尿粪常规、生化指标及BNP等检查。
1.2.2 麻醉方法 术中患者全部采用气管插管全麻，心电监测，动脉置管检测血压，深静脉留置输液。
1.2.3 手术方法 在颈部以胸锁乳突肌为标志，沿其前缘做一长约10cm纵行切口，分离皮下组织，注意结扎颈横静脉，找到颈动脉鞘并打开。仔细分离颈总动脉及颈内外动脉，注意保护颈动脉窦。阻断血管时，静推1mg/kg肝素钠，全身肝素化后依次阻断颈内、颈总及颈外动脉，切开动脉，在动脉内膜及中膜间剥离硬化的动脉内膜斑块，较厚硬的动脉内膜，可辅助小血管钳钳夹而出。剥除内膜后肝素水冲洗管腔，然后开放颈总动脉，清除细微内膜斑块，有时需用7-0prolene固定内膜斑块。在缝合动脉时，根据需要可行大隐静脉或者人工血管补片缝合或者直接缝合。然后依次开放颈外、颈总及颈内动脉。
1.2.4 术后处理 患者转入CIU病房监护治疗，并予以血栓通等活血化瘀治疗，甘露醇125mL静滴2次，预防脑水肿，依达拉奉抗氧自由基，醋酸强的松80mg静推1次，预防缺血再灌注损伤。
2 结果
所有患者均治愈出院，无死亡病例，5例放置颈动脉转流管，7例未放置，头晕及TIA症状明显改善8例；5例术后出现高血压；3例术后6h发生切口渗血。本组患者均接受随访，随访时间为6～32个月。术后多普勒彩超及CTA随访颈动脉的内径及血流；所有手术患者颈动脉狭窄情况较术前明显改善，狭窄（10±3）%；血流通畅，颈动脉搏动良好；TIA患者术后均未再发生短暂性脑缺血发作症状，无头晕黑矇、视物模糊，头晕患者有5例明显改善，在头部体位改变时无头晕恶心呕吐情况发生，日常生活均能自理。
3 讨论
随着医学技术的发展，临床上越来越多颈动脉狭窄患者被查出，而颈动脉狭窄也是发生脑卒中的重要原因之一，但无明显症状的颈动脉狭窄患者，一般不建议手术，有研究表明[2]，药物治疗对大多数无症状患者为适当的治疗方式。对伴有短暂脑缺血发作（TIA）或者出现过可逆性神经功能缺失的脑梗死患者、颈动脉狭窄>70%，则进行手术。而对于狭窄<70%，且无明显临床症状者是否采取手术，学界有不同的观点[3-4]，本研究认为对于既往有脑梗死病史，同时检查出对侧颈动脉梗阻、颅内动脉粥样硬化及冠状动脉硬化者，应采取手术治疗。对于无症状但双侧颈动脉狭窄都>70%的患者需行一侧动脉内膜剥脱手术，预防脑卒中发生[4-5]，术前需要完善颈部B超，血管CTA等检查，对于老年患者，需完善心肺功能及冠脉CTA检查。本研究中，有1例患者术后胸闷，冠脉CTA提示左前降支狭窄，对于此类患者，有学者[6]认为在行颈动脉内膜剥脱术的同时可行冠脉搭桥术，可减少患者费用及术后并发症。
关于术中转流管的应用：有人认为转流管的应用，可减少术中因血流阻断导致脑缺血及术后脑梗死发生率，但在术中运用时，可能出现动脉夹层、细小斑块脱落导致脑梗死，增加血管缝合难度等情况发生[6]。因此，需选择性的使用转流管，我们认为对于对侧颈动脉闭塞或者亦重度狭窄者、估计手术时间较长及有脑梗死病史患者及全麻时，阻断颈外及颈总动脉后，测得颈内动脉压力<50mm Hg者应使用转流管。使用转流管时，动作轻柔，先将一端置入颈内动脉，再将另一端置入颈总动脉，牢固固定转流管，避免发生旋转，导致内膜脱落发生不良事件。对于不适用转流管患者，阻断时间应控制在30min内，减少术后脑梗死发生几率。
术后并发症的预防：颈动脉内膜剥脱术风险较高，一旦发生并发症后果较重。故术前需做好相关准备，对于高血压患者需控制好血压，术前适当予以吸氧，消除患者紧张情绪，做好肺功能、心功能检查，完善动脉CTA检查，明确血管病变范围及程度，预估手术时间及难度。本研究中，术后有5例患者血压偏高，予以乌拉地尔微量泵治疗，严重者（收缩压高于200mm Hg）附加硝酸甘油降压，我们分析认为发生术后高血压事件，与术前血压控制欠佳及术中触碰颈动脉窦有关，故有学者[7]认为在分离颈总动脉时，可在颈动脉窦组织处注射小剂量利多卡因，预防颈动脉窦反射导致高血压。另外，颈动脉内膜剥脱术后，颅内血流增加，可能发生脑水肿及缺血再灌注损伤，而甘露醇、依达拉奉及糖皮质激素可有效预防此类事件的发生。本研究手术患者术后未发生声音嘶哑等神经损伤症状，这与术中仔细解剖，分离出动脉后方的迷走神经并予以保护密不可分。另外术中在阻断血流时，需升高血压至原血压基础的120%，可有效降低术后脑梗死的发生率，同时不建议术前行颈动脉压迫试验，因为试验结果参考性不大，且可能造成斑块脱落导致脑梗死发生[8]。
[关键词] 颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术
[中图分类号] R543 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2013）21-101-02
随着国民生活水平的提高，临床上动脉粥样硬化的患者越来越多，随之发生脑卒中的病例也增多，而脑卒中的患者中，有约30%的患者是因颈动脉硬化狭窄而致病，如今在预防和治疗因颈动脉硬化导致的脑卒中事件中，首推颈动脉内膜剥脱术[1]。我院自2009～2013年共治疗颈动脉粥样硬化合并狭窄病例12例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
共12例患者，其中男8例，女4例；年龄45～78岁。其中左颈动脉内膜剥脱手术9例，右侧3例。合并基础疾病：5例有脑梗死病史；3例合并有糖尿病及高血压；4例单纯合并高血压；临床症状：7例有头晕症状；3例有TIA发作；无症状者2例。
1.2 方法
1.2.1 相关检查 术前均行颈部彩色多普勒超声、颈部及颅内血管CTA检查。本组狭窄程度为72%～95%。术前常规行血尿粪常规、生化指标及BNP等检查。
1.2.2 麻醉方法 术中患者全部采用气管插管全麻，心电监测，动脉置管检测血压，深静脉留置输液。
1.2.3 手术方法 在颈部以胸锁乳突肌为标志，沿其前缘做一长约10cm纵行切口，分离皮下组织，注意结扎颈横静脉，找到颈动脉鞘并打开。仔细分离颈总动脉及颈内外动脉，注意保护颈动脉窦。阻断血管时，静推1mg/kg肝素钠，全身肝素化后依次阻断颈内、颈总及颈外动脉，切开动脉，在动脉内膜及中膜间剥离硬化的动脉内膜斑块，较厚硬的动脉内膜，可辅助小血管钳钳夹而出。剥除内膜后肝素水冲洗管腔，然后开放颈总动脉，清除细微内膜斑块，有时需用7-0prolene固定内膜斑块。在缝合动脉时，根据需要可行大隐静脉或者人工血管补片缝合或者直接缝合。然后依次开放颈外、颈总及颈内动脉。
1.2.4 术后处理 患者转入CIU病房监护治疗，并予以血栓通等活血化瘀治疗，甘露醇125mL静滴2次，预防脑水肿，依达拉奉抗氧自由基，醋酸强的松80mg静推1次，预防缺血再灌注损伤。
2 结果
所有患者均治愈出院，无死亡病例，5例放置颈动脉转流管，7例未放置，头晕及TIA症状明显改善8例；5例术后出现高血压；3例术后6h发生切口渗血。本组患者均接受随访，随访时间为6～32个月。术后多普勒彩超及CTA随访颈动脉的内径及血流；所有手术患者颈动脉狭窄情况较术前明显改善，狭窄（10±3）%；血流通畅，颈动脉搏动良好；TIA患者术后均未再发生短暂性脑缺血发作症状，无头晕黑矇、视物模糊，头晕患者有5例明显改善，在头部体位改变时无头晕恶心呕吐情况发生，日常生活均能自理。
3 讨论
随着医学技术的发展，临床上越来越多颈动脉狭窄患者被查出，而颈动脉狭窄也是发生脑卒中的重要原因之一，但无明显症状的颈动脉狭窄患者，一般不建议手术，有研究表明[2]，药物治疗对大多数无症状患者为适当的治疗方式。对伴有短暂脑缺血发作（TIA）或者出现过可逆性神经功能缺失的脑梗死患者、颈动脉狭窄>70%，则进行手术。而对于狭窄<70%，且无明显临床症状者是否采取手术，学界有不同的观点[3-4]，本研究认为对于既往有脑梗死病史，同时检查出对侧颈动脉梗阻、颅内动脉粥样硬化及冠状动脉硬化者，应采取手术治疗。对于无症状但双侧颈动脉狭窄都>70%的患者需行一侧动脉内膜剥脱手术，预防脑卒中发生[4-5]，术前需要完善颈部B超，血管CTA等检查，对于老年患者，需完善心肺功能及冠脉CTA检查。本研究中，有1例患者术后胸闷，冠脉CTA提示左前降支狭窄，对于此类患者，有学者[6]认为在行颈动脉内膜剥脱术的同时可行冠脉搭桥术，可减少患者费用及术后并发症。
关于术中转流管的应用：有人认为转流管的应用，可减少术中因血流阻断导致脑缺血及术后脑梗死发生率，但在术中运用时，可能出现动脉夹层、细小斑块脱落导致脑梗死，增加血管缝合难度等情况发生[6]。因此，需选择性的使用转流管，我们认为对于对侧颈动脉闭塞或者亦重度狭窄者、估计手术时间较长及有脑梗死病史患者及全麻时，阻断颈外及颈总动脉后，测得颈内动脉压力<50mm Hg者应使用转流管。使用转流管时，动作轻柔，先将一端置入颈内动脉，再将另一端置入颈总动脉，牢固固定转流管，避免发生旋转，导致内膜脱落发生不良事件。对于不适用转流管患者，阻断时间应控制在30min内，减少术后脑梗死发生几率。
术后并发症的预防：颈动脉内膜剥脱术风险较高，一旦发生并发症后果较重。故术前需做好相关准备，对于高血压患者需控制好血压，术前适当予以吸氧，消除患者紧张情绪，做好肺功能、心功能检查，完善动脉CTA检查，明确血管病变范围及程度，预估手术时间及难度。本研究中，术后有5例患者血压偏高，予以乌拉地尔微量泵治疗，严重者（收缩压高于200mm Hg）附加硝酸甘油降压，我们分析认为发生术后高血压事件，与术前血压控制欠佳及术中触碰颈动脉窦有关，故有学者[7]认为在分离颈总动脉时，可在颈动脉窦组织处注射小剂量利多卡因，预防颈动脉窦反射导致高血压。另外，颈动脉内膜剥脱术后，颅内血流增加，可能发生脑水肿及缺血再灌注损伤，而甘露醇、依达拉奉及糖皮质激素可有效预防此类事件的发生。本研究手术患者术后未发生声音嘶哑等神经损伤症状，这与术中仔细解剖，分离出动脉后方的迷走神经并予以保护密不可分。另外术中在阻断血流时，需升高血压至原血压基础的120%，可有效降低术后脑梗死的发生率，同时不建议术前行颈动脉压迫试验，因为试验结果参考性不大，且可能造成斑块脱落导致脑梗死发生[8]。