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【摘要】目的探讨高血压的治疗进展綜述。方法从高血压的非药物治疗、药物治疗、基因治疗等方面对高血压的治疗进展分析。结论有效治疗高血压可显著降低心脑血管事件的发病率和病死率。
【关键词】高血压；治疗；意义；展望
067文章编号：1004-7484（2014）-06-3060-02
1目标血压及其意义
降压治疗临床试验和荟萃分析表明，血压控制达标是降低心血管事件发生率和病死率的关键，血压达标时间越早，获益越大，有效控制血压可使高血压患者总病死率下降13%，心血管病病死率下降18%，卒中危险降低30%，冠状动脉事件减少23%。重视心血管疾病预防，提前对疾病上游即危险因素进行积极的干预，而并非等到血管事件发生后再通过介入和手术的方法去控制疾病的下游，应该成为人们的共识。2007年欧洲高血压指南推荐不同人群的达标血压：高血压患者<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），已有心血管病或糖尿病者达标血压130/80mmHg。
2高血压的非药物治疗
积极有效的非药物治疗可通过多种途径干预高血压的发病机制，起到一定的降压作用。
2.1合理膳食主要包括限制钠盐及脂肪的摄入，严格限制饮酒，多吃富含维生素与纤维类食物，摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。
2.2控制体质量几乎所有体质量超标的高血压患者均可通过减轻体质量获益，特别是有助于减轻胰岛素抵抗、糖尿病与高脂血症和延缓或逆转左室肥厚的发生与发展。
2.3适量运动合理的体育锻炼可以有效降低血压，减少并发症的发生。体育锻炼可以降低体质量及增强机体的调节功能，间接发挥降压的作用。
2.4保持健康心态不良情绪可对血压产生较明显的影响，生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱因。因此，高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。
3高血压的药物治疗
3.1利尿剂利尿剂可有效降低血容量，是其他降压药物治疗的基础。主要用于轻中度高血压，尤其在老年人或并发心力衰竭时，慎用于痛风、糖尿病和高血脂患者。小剂量利尿剂降压效果好，不良反应小，患者耐受性亦较好，以小剂量利尿剂为基础的降压治疗能显著降低老年高血压患者的病死率。螺内酯能降低高血压大鼠血压，改善动脉重塑，在改善动脉重塑方面螺内酯效果比培哚普利更明显。
3.2β-受体阻滞剂主要通过抑制心肌收缩力和减少肾素及其产物的分泌来降低血压，曾经一度被列为抗高血压的一线药物。适用于年轻高血压患者、高心排血量和高肾素活性的患者，也适用于高血压伴劳力性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及偏头痛、肌震颤、焦虑症的患者。
3.3钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。传统的二氢吡啶类钙拮抗剂舒张血管平滑肌，降压作用显著，新的第2代、第3代钙拮抗剂有高度的血管选择性，扩张冠状动脉，并改善侧支循环，ALLHATSTUDY等试验证明了长效钙离子拮抗剂更适用于老年收缩期高血压患者的治疗，在降低事件的发生方面会带来更多的益处，较血管紧张素转换酶抑制剂（angiogenesis converting enzyme inhibitor，ACEI）、利尿剂、β-受体阻断剂更能降低卒中的相对风险。大量临床试验证明长效钙通道阻滞剂在降压以外还有抗动脉粥样硬化作用，CAMELOT试验尤其NORMALISE亚研究证明氨氯地平延缓动脉粥样硬化进展的疗效优于ACEI。根据这一系列临床试验的证据，欧洲高血压指南（2007）重申了长效钙通道阻滞剂在高血压治疗中的作用及地位。目前认为，钙通道阻滞剂在高血压病治疗中的适应证：①老年收缩期高血压患者；②合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛的高血压患者；③合并肾功能不全的高血压患者；④合并心力衰竭的高血压患者。
3.4ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（angiogenesis receptor block，ARB）近年大量临床研究证实，ACEI在降压的同时还有保护肾脏、减少尿蛋白、逆转左室肥厚及降低心衰、病死率等作用，还通过减少血管平滑肌细胞增殖、增强其内部纤维蛋白溶解、稳定斑块、减少斑块破裂等减少缺血性血管疾病的风险。JNC7指出，ACEI尤适于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病和预防脑卒中复发等6项适应证，且指出最好的合作伙伴为噻嗪类利尿剂。临床上也用于无高血压症状的糖尿病肾脏病变的防治。ARB选择性作用于血管紧张素Ⅱ型受体AT1亚型，抑制血管收缩、醛固酮释放等而发挥降压作用。VALIANT及VALUE试验证实缬沙坦与ACEI相同的心脏保护作用，同时显著降低新发糖尿病发生率达23%，这点可能是ACEI与ARB的主要优势之一。JNC7指出，ARB应作为合并糖尿病的高血压的起始用药。
3.5肾素抑制剂肾素是一种含有340个氨基酸残基的蛋白降解酶，抑制其活性可以使体内血管紧张素Ⅰ、Ⅱ的含量下降，引起血管舒张、血压下降。早期的肾素抑制剂是一类肽类化合物，如依那克林、雷米克林，口服生物利用度不高。近年来研究人员致力于开发选择性高、口服有效的非肽类肾素抑制剂，如Aliskiren、A-74273和CI992等。Aliskiren作用点是减低血浆肾素活性，阻止肾素在血管紧张素Ⅱ合成中的作用，降压效果比较肯定。目前ACEI和ARB及利尿剂等降压药均升高血浆肾素活性，只有Aliskiren使血浆肾素活性降低。动物实验表明非肽类肾素抑制剂具有较强的降压作用，且克服了肽类肾素抑制剂口服无效、生物利用度低的缺点，显示了较好的发展前景。第2代肾素抑制剂正在研究中，Speedel药厂研究一个肾素抑制剂SP600系列，该药生物利用度大、半衰期长、组织分布好，24h降压对动物肾功能及存活率都有提高。
4展望
各种抗高血压药研究的进展、抗高血压疫苗、基因治疗研究、干细胞研究的进展及根据高血压机制的降高血压治疗的探索为高血压病的治疗提供了新的思路，亦取得了可喜成果。随着高血压机制研究的不断深入，抗高血压治疗将更完善、更有效，甚至给治愈高血压带来可能。
参考文献
[1]何铃，万国华，李拥军，等.螺内酯对继发性高血压大鼠肾脏的保护作用[J].中华高血压杂志，2008，16（1）：46-49.
[2]胡大一，吴彦.β-受体阻滞剂治疗高血压过时了吗？——评英国高血压指南[J].中华内科杂志，2006，45（12）：971-973.
[3]邹军，任江华，王虹，等.缓激肽在血管紧张素（1-7）保护血管内皮细胞中的作用[J].中华高血压杂志，2007，15（1）：44-48.
【关键词】高血压；治疗；意义；展望
067文章编号：1004-7484（2014）-06-3060-02
1目标血压及其意义
降压治疗临床试验和荟萃分析表明，血压控制达标是降低心血管事件发生率和病死率的关键，血压达标时间越早，获益越大，有效控制血压可使高血压患者总病死率下降13%，心血管病病死率下降18%，卒中危险降低30%，冠状动脉事件减少23%。重视心血管疾病预防，提前对疾病上游即危险因素进行积极的干预，而并非等到血管事件发生后再通过介入和手术的方法去控制疾病的下游，应该成为人们的共识。2007年欧洲高血压指南推荐不同人群的达标血压：高血压患者<140/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），已有心血管病或糖尿病者达标血压130/80mmHg。
2高血压的非药物治疗
积极有效的非药物治疗可通过多种途径干预高血压的发病机制，起到一定的降压作用。
2.1合理膳食主要包括限制钠盐及脂肪的摄入，严格限制饮酒，多吃富含维生素与纤维类食物，摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。
2.2控制体质量几乎所有体质量超标的高血压患者均可通过减轻体质量获益，特别是有助于减轻胰岛素抵抗、糖尿病与高脂血症和延缓或逆转左室肥厚的发生与发展。
2.3适量运动合理的体育锻炼可以有效降低血压，减少并发症的发生。体育锻炼可以降低体质量及增强机体的调节功能，间接发挥降压的作用。
2.4保持健康心态不良情绪可对血压产生较明显的影响，生活节奏过快、压力过大也是血压升高的常见诱因。因此，高血压患者应努力保持宽松、平和、乐观的健康心态。
3高血压的药物治疗
3.1利尿剂利尿剂可有效降低血容量，是其他降压药物治疗的基础。主要用于轻中度高血压，尤其在老年人或并发心力衰竭时，慎用于痛风、糖尿病和高血脂患者。小剂量利尿剂降压效果好，不良反应小，患者耐受性亦较好，以小剂量利尿剂为基础的降压治疗能显著降低老年高血压患者的病死率。螺内酯能降低高血压大鼠血压，改善动脉重塑，在改善动脉重塑方面螺内酯效果比培哚普利更明显。
3.2β-受体阻滞剂主要通过抑制心肌收缩力和减少肾素及其产物的分泌来降低血压，曾经一度被列为抗高血压的一线药物。适用于年轻高血压患者、高心排血量和高肾素活性的患者，也适用于高血压伴劳力性心绞痛、心肌梗死、心力衰竭以及偏头痛、肌震颤、焦虑症的患者。
3.3钙通道阻滞剂又称钙拮抗剂，分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类。传统的二氢吡啶类钙拮抗剂舒张血管平滑肌，降压作用显著，新的第2代、第3代钙拮抗剂有高度的血管选择性，扩张冠状动脉，并改善侧支循环，ALLHATSTUDY等试验证明了长效钙离子拮抗剂更适用于老年收缩期高血压患者的治疗，在降低事件的发生方面会带来更多的益处，较血管紧张素转换酶抑制剂（angiogenesis converting enzyme inhibitor，ACEI）、利尿剂、β-受体阻断剂更能降低卒中的相对风险。大量临床试验证明长效钙通道阻滞剂在降压以外还有抗动脉粥样硬化作用，CAMELOT试验尤其NORMALISE亚研究证明氨氯地平延缓动脉粥样硬化进展的疗效优于ACEI。根据这一系列临床试验的证据，欧洲高血压指南（2007）重申了长效钙通道阻滞剂在高血压治疗中的作用及地位。目前认为，钙通道阻滞剂在高血压病治疗中的适应证：①老年收缩期高血压患者；②合并冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛的高血压患者；③合并肾功能不全的高血压患者；④合并心力衰竭的高血压患者。
3.4ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（angiogenesis receptor block，ARB）近年大量临床研究证实，ACEI在降压的同时还有保护肾脏、减少尿蛋白、逆转左室肥厚及降低心衰、病死率等作用，还通过减少血管平滑肌细胞增殖、增强其内部纤维蛋白溶解、稳定斑块、减少斑块破裂等减少缺血性血管疾病的风险。JNC7指出，ACEI尤适于高血压合并心力衰竭、心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、慢性肾脏疾病和预防脑卒中复发等6项适应证，且指出最好的合作伙伴为噻嗪类利尿剂。临床上也用于无高血压症状的糖尿病肾脏病变的防治。ARB选择性作用于血管紧张素Ⅱ型受体AT1亚型，抑制血管收缩、醛固酮释放等而发挥降压作用。VALIANT及VALUE试验证实缬沙坦与ACEI相同的心脏保护作用，同时显著降低新发糖尿病发生率达23%，这点可能是ACEI与ARB的主要优势之一。JNC7指出，ARB应作为合并糖尿病的高血压的起始用药。
3.5肾素抑制剂肾素是一种含有340个氨基酸残基的蛋白降解酶，抑制其活性可以使体内血管紧张素Ⅰ、Ⅱ的含量下降，引起血管舒张、血压下降。早期的肾素抑制剂是一类肽类化合物，如依那克林、雷米克林，口服生物利用度不高。近年来研究人员致力于开发选择性高、口服有效的非肽类肾素抑制剂，如Aliskiren、A-74273和CI992等。Aliskiren作用点是减低血浆肾素活性，阻止肾素在血管紧张素Ⅱ合成中的作用，降压效果比较肯定。目前ACEI和ARB及利尿剂等降压药均升高血浆肾素活性，只有Aliskiren使血浆肾素活性降低。动物实验表明非肽类肾素抑制剂具有较强的降压作用，且克服了肽类肾素抑制剂口服无效、生物利用度低的缺点，显示了较好的发展前景。第2代肾素抑制剂正在研究中，Speedel药厂研究一个肾素抑制剂SP600系列，该药生物利用度大、半衰期长、组织分布好，24h降压对动物肾功能及存活率都有提高。
4展望
各种抗高血压药研究的进展、抗高血压疫苗、基因治疗研究、干细胞研究的进展及根据高血压机制的降高血压治疗的探索为高血压病的治疗提供了新的思路，亦取得了可喜成果。随着高血压机制研究的不断深入，抗高血压治疗将更完善、更有效，甚至给治愈高血压带来可能。
参考文献
[1]何铃，万国华，李拥军，等.螺内酯对继发性高血压大鼠肾脏的保护作用[J].中华高血压杂志，2008，16（1）：46-49.
[2]胡大一，吴彦.β-受体阻滞剂治疗高血压过时了吗？——评英国高血压指南[J].中华内科杂志，2006，45（12）：971-973.
[3]邹军，任江华，王虹，等.缓激肽在血管紧张素（1-7）保护血管内皮细胞中的作用[J].中华高血压杂志，2007，15（1）：44-48.