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关键词 感染性休克 糖皮质激素 肾上腺皮质功能不全
感染性休克病死率较高，每年有数百万人患此病，死亡率＞25%，并且发病率逐年上升。作为感染性休克的辅助治疗措施之一，糖皮质激素在感染性休克患者中广泛使用，但其使用人群，使用时间、剂量、疗程一直存在争议。文章总结对激素在感染性休克中的临床使用体会。
感染性休克的发生机制
感染性休克，指重症肺炎患者在给予足量液体复苏后低血压仍然存在，同时有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续存在，可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型。感染性休克的发病机制比较复杂，它的发生与休克的3个始动环节有关。第1，感染灶中的病原微生物及其释放的各种内毒素和外毒素可刺激单核巨噬细胞等产生释放大量的细胞因子及其其他血管活性物质，这些可使毛细血管壁通透性增加，大量血浆外渗，导致血容量减少。第2，这些物质亦可引起血管扩张，导致有效循环血量不足，第3细菌毒素及内源性生物活性物质可直接损伤心肌细胞，造成心肌收缩功能障碍，各种感染因素最终通过这3个始动环节，导致细胞损害及微循环功能障碍，引起感染性休克的各种临床表现，在感染性休克的发病过程中，炎症介质起重要的作用，在全身炎性反应综合征时产生的介质对机体造成相应的损伤，同时，机体自身也存在着代偿性抗炎反应综合征，当两者之间不能维持平衡时，介质之间的相互作用使反应过程进行性发展，形成一个失控状态而逐渐放大的连锁反应，从而造成器官的损伤和血流动力学的不稳定。
激素在感染性休克中的使用
GC是第一个用于感染性休克患者抗炎因子药物，1940年Perla首先建议将GC用于治疗严重脓毒症。1976年，Schummer通过历时8年的前瞻性双盲随机对照研究发现，与安慰组相比，大剂量GC（地塞米松和甲基强的松龙）可以显著改善感染性休克预后，而地塞米松组和甲基强的松龙组间的病死率差异无统计学意义。所以在20世纪70年代后期～80年代早期，早期诊断（诊断24小时内）短程（48小时甲基强的松龙30mg/kg，每4～6小时1次）使用GC一度成为感染性休克的标准治疗。有学者进行随机对照试验表明早期短程（48小时）大剂量GC并不能改善严重脓毒血症患者存活率。1987年两项大规模多中心临床试验认为大剂量激素治疗严重感染和感染性休克并不改善预后。1995年Lerfe和Cronin分别进行meta分析，总结了1966～1993年RCT结果，提出短程大剂量激素增加病死率，二重感染率和消化道出血发病率，不仅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至对部分患者有害，因此，不再推荐应用大剂量GC治疗感染性休克。
2004年的一项系统回顾和meta分析表明，在感染性休克患者中使用GC对病死率无显著影响，但是小剂量长程使用可以降低28天病死率和住院期间病死率，美国危重病医学会（SCCM）等［1］11个国际组织发表的2004年严重感染及感染性休克治疗指南（surviving sepsis campaign guide lines）中建议，对经过充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用氢化可的松200～300mg/日，分3～4次或持续给药，共7天（C级），ACTH试验有助判断感染性休克患者肾上腺皮质功能，但不应等待试验结果再给予GC治疗（B级）。这一建议主要来自于Annane等［2］主持的一项多中心，对照研究，该研究纳入299例感染性休克，经过充分容量复苏仍然依赖血管活性药物且ACTH试验反应者，给予“小剂量”“长疗程”GC替代治疗（氢化可的松300mg，静默注射液+氢化可的松50g，口服，共7天）后，部分休克逆转，血管活性药物撤离，病死率降低，激素治疗组停用升压药物的比例明显高于安慰组，而且28天病死率从61%降至55%，进一步分析相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者，GC治疗效果更为显著，提示对于存在相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者，中小剂量GC治疗7天可以明显改善预后。
糖皮质激素是维系生命的重要活性介质和机体应激反应的基本组成部分，生理情况下，糖皮质激素具有维持循环功能稳定的作用，严重感染和感染性休克时，糖皮质激素的释放增加，进一步诱导心肌细胞Na+>/sup>-K+>/sup>-ATP酶活性，提高肾上腺能受体基因的转录和表达，抑制诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase,iNOS）活性，减少一氧化氮过量生成，促进循环功能的恢复和稳定。同时，糖皮质激素还是体内重要的“升糖”调节激素之一，在机体代谢底物严重匮乏时，通过提高血糖水平，增加糖向组织细胞内转运，提高能量供给，满足代谢需要。
动物实验表明，糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克的作用，其在抗休克中的作用主要是通过解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力和改善微循环来发挥作用。在感染性休克应用的主要目的就是通过前述作用机制达到稳定血液动力学指标，控制或阻断感染所引起的“多米诺骨牌效应”，其对细菌感染本身并无作用。多年来的实践告诉我们，单纯依靠激素无法完全治愈感染患者的，必须在治疗原发病的同时使用激素才能取得感染治疗的成功，在这一基础上来理解激素在感染性休克的应用，就能正确评价其在感染中的地位，于多年来的争论中得出正确答案。
参考文献
1 Dellinger R,Carle IMasur H.Surviving sepsis campaign guide lines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med,2004,32（3）:858-873.
2 Annane D,Sebile V,Charpentier C,et al.Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in patients With Septic Shock［J］.JAMA,2002,288（7）:862-871.
感染性休克病死率较高，每年有数百万人患此病，死亡率＞25%，并且发病率逐年上升。作为感染性休克的辅助治疗措施之一，糖皮质激素在感染性休克患者中广泛使用，但其使用人群，使用时间、剂量、疗程一直存在争议。文章总结对激素在感染性休克中的临床使用体会。
感染性休克的发生机制
感染性休克，指重症肺炎患者在给予足量液体复苏后低血压仍然存在，同时有灌注不足或器官功能障碍，即使应用血管活性药物或正性肌力药物，低血压缓解，但低灌注或器官功能障碍仍持续存在，可以被认为是全身性严重感染的一种特殊类型。感染性休克的发病机制比较复杂，它的发生与休克的3个始动环节有关。第1，感染灶中的病原微生物及其释放的各种内毒素和外毒素可刺激单核巨噬细胞等产生释放大量的细胞因子及其其他血管活性物质，这些可使毛细血管壁通透性增加，大量血浆外渗，导致血容量减少。第2，这些物质亦可引起血管扩张，导致有效循环血量不足，第3细菌毒素及内源性生物活性物质可直接损伤心肌细胞，造成心肌收缩功能障碍，各种感染因素最终通过这3个始动环节，导致细胞损害及微循环功能障碍，引起感染性休克的各种临床表现，在感染性休克的发病过程中，炎症介质起重要的作用，在全身炎性反应综合征时产生的介质对机体造成相应的损伤，同时，机体自身也存在着代偿性抗炎反应综合征，当两者之间不能维持平衡时，介质之间的相互作用使反应过程进行性发展，形成一个失控状态而逐渐放大的连锁反应，从而造成器官的损伤和血流动力学的不稳定。
激素在感染性休克中的使用
GC是第一个用于感染性休克患者抗炎因子药物，1940年Perla首先建议将GC用于治疗严重脓毒症。1976年，Schummer通过历时8年的前瞻性双盲随机对照研究发现，与安慰组相比，大剂量GC（地塞米松和甲基强的松龙）可以显著改善感染性休克预后，而地塞米松组和甲基强的松龙组间的病死率差异无统计学意义。所以在20世纪70年代后期～80年代早期，早期诊断（诊断24小时内）短程（48小时甲基强的松龙30mg/kg，每4～6小时1次）使用GC一度成为感染性休克的标准治疗。有学者进行随机对照试验表明早期短程（48小时）大剂量GC并不能改善严重脓毒血症患者存活率。1987年两项大规模多中心临床试验认为大剂量激素治疗严重感染和感染性休克并不改善预后。1995年Lerfe和Cronin分别进行meta分析，总结了1966～1993年RCT结果，提出短程大剂量激素增加病死率，二重感染率和消化道出血发病率，不仅不能提高感染性休克患者的存活率，甚至对部分患者有害，因此，不再推荐应用大剂量GC治疗感染性休克。
2004年的一项系统回顾和meta分析表明，在感染性休克患者中使用GC对病死率无显著影响，但是小剂量长程使用可以降低28天病死率和住院期间病死率，美国危重病医学会（SCCM）等［1］11个国际组织发表的2004年严重感染及感染性休克治疗指南（surviving sepsis campaign guide lines）中建议，对经过充分液体复苏后仍需血管活性药物维持血压的感染性休克患者，推荐静脉使用氢化可的松200～300mg/日，分3～4次或持续给药，共7天（C级），ACTH试验有助判断感染性休克患者肾上腺皮质功能，但不应等待试验结果再给予GC治疗（B级）。这一建议主要来自于Annane等［2］主持的一项多中心，对照研究，该研究纳入299例感染性休克，经过充分容量复苏仍然依赖血管活性药物且ACTH试验反应者，给予“小剂量”“长疗程”GC替代治疗（氢化可的松300mg，静默注射液+氢化可的松50g，口服，共7天）后，部分休克逆转，血管活性药物撤离，病死率降低，激素治疗组停用升压药物的比例明显高于安慰组，而且28天病死率从61%降至55%，进一步分析相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者，GC治疗效果更为显著，提示对于存在相对肾上腺皮质功能不全的感染性休克患者，中小剂量GC治疗7天可以明显改善预后。
糖皮质激素是维系生命的重要活性介质和机体应激反应的基本组成部分，生理情况下，糖皮质激素具有维持循环功能稳定的作用，严重感染和感染性休克时，糖皮质激素的释放增加，进一步诱导心肌细胞Na+>/sup>-K+>/sup>-ATP酶活性，提高肾上腺能受体基因的转录和表达，抑制诱导型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase,iNOS）活性，减少一氧化氮过量生成，促进循环功能的恢复和稳定。同时，糖皮质激素还是体内重要的“升糖”调节激素之一，在机体代谢底物严重匮乏时，通过提高血糖水平，增加糖向组织细胞内转运，提高能量供给，满足代谢需要。
动物实验表明，糖皮质激素具有抗炎、免疫抑制、抗毒素、抗休克的作用，其在抗休克中的作用主要是通过解除小动脉痉挛，增强心肌收缩力和改善微循环来发挥作用。在感染性休克应用的主要目的就是通过前述作用机制达到稳定血液动力学指标，控制或阻断感染所引起的“多米诺骨牌效应”，其对细菌感染本身并无作用。多年来的实践告诉我们，单纯依靠激素无法完全治愈感染患者的，必须在治疗原发病的同时使用激素才能取得感染治疗的成功，在这一基础上来理解激素在感染性休克的应用，就能正确评价其在感染中的地位，于多年来的争论中得出正确答案。
参考文献
1 Dellinger R,Carle IMasur H.Surviving sepsis campaign guide lines for management of severe sepsis and septic shock［J］.Crit Care Med,2004,32（3）:858-873.
2 Annane D,Sebile V,Charpentier C,et al.Effect of Treatment With Low Doses of Hydrocortisone and Fludrocortisone on Mortality in patients With Septic Shock［J］.JAMA,2002,288（7）:862-871.