论文部分内容阅读
摘 要 19世纪末至20世纪上半叶，美国人对生产性粉尘特性的认知各不相同、充满争议。部分人认为生产性粉尘的危害性难以确定，应按粉尘类型加以区别;部分人认为生产性粉尘并非引发尘肺病的元凶，只是病原载体;另有人视生产性粉尘为导致尘肺病的罪魁祸首，是工人健康受损及恶劣工作环境的“隐喻”。美国人对不同类型的粉尘及其引发的尘肺病的认知过程并不一致，但彼此相互交织、影响。该认知过程呈现出“希波克拉底式的转向”;借鉴并吸纳他国尘肺病知识等特点。尘肺病的医学知识在美国不同群体间的传播和获悉程度各异，具有不对称性，它由不同时空语境下各涉足方间的互动所决定。
关键词 生产性粉尘，尘肺病，工作环境，醫学认知，知识变迁与传播
中图分类号 K712 文献标识码 A 文章编号 0457-6241（2020）10-0021-09
粉尘（Dust），本是空气中某种规格范围内的固体悬浮颗粒物的统称，根据大小性质的不同，又各有具体所指。大多数情况下，它难以为人类所察觉，但在特定的时空里也曾以极端的面貌进入人类历史，损耗人类健康。20世纪30年代，美国南部大平原出现了“尘暴”：“某种称作‘尘肺炎’（Dust Pneumonia）的传染病已在大平原蔓延开来。”①约在同一时期，美国西弗吉尼亚州发生了一场因生产性粉尘吸入过量，致多人患矽肺病迅速死亡的鹰巢隧道事件（Hawks Nest Tunnel Disaster）。以此为代表，生产性粉尘在铸造业、煤矿业、采石业等“工业环境”里卷起另一场“尘暴”，从业人员大量罹患尘肺病。时至今日，尘肺病仍未在美国乃至世界范围内消失。
现代职业医学已明晰尘肺病的病理，被人体吸入过量的粉尘乃是尘肺病的元凶。不过，这种医学认知并不是一蹴而就地形成的。在美国，从19世纪末到20世纪上半叶，几种主要类型的尘肺病的医学认知历经了约半世纪左右的争论、辨识。生产性粉尘时而是人们口中的“魔矿”（Magic Mineral）的碎屑，②时而是“致命的粉尘”（Fatal Dust）。③
美国学界既往关于尘肺病的史学研究，④在涉及尘肺病的医学认知时，有两种较为有代表性的路径。其一，针对某种尘肺病，依照时序，对其医学认知演变史进行必要的回溯或叙述。⑤其二，将人们对某种尘肺病的医学认知视为不断被非医学因素建构的过程，视其为研究相关社会、法律冲突的线索。⑥前者未能言尽尘肺病认知过程中的复杂性和深层原因，后者虽注意到医学认知的动态性，但重点多放在尘肺病所引发的法律、社会问题上。此外，二者均未能系统梳理和比较不同类型尘肺病其医学认知变迁过程存在的共性与差异，亦未专论美国尘肺病认知过程的特点等。因此，本文拟基于相关原始资料并结合前人已有的研究成果，从知识的形成、变迁、传播及影响知识传播与获取的要素等方面，来梳理美国几类主要尘肺病的医学认知演变过程，分析该过程的特点及实质，探究影响尘肺病医学知识的传播和获悉的权力因素。
一、各异的医学认知及其演变
1902年，美国工业卫生学家爱丽丝·汉密尔顿（Alice Hamilton）记录下了她亲眼见到的浴缸制造过程中的一个场景：“这道工序里，工人们身处十分浓厚的釉灰中，由于温度极高，加之过度用力，他们呼吸急促。”①1908年，美国保诚人寿保险公司（Prudential Insurance Company）的数据调查员弗里德里克·霍夫曼（Frederick Hoffmann）在针对花岗岩采石业、铸造业、制陶业等40余个行业的调查报告中，明确使用“重粉尘行业（Dusty Trades）”②来称呼那些作业场所里有机或无机粉尘浓度过高的相关行业。尽管像汉密尔顿、霍夫曼等人，已经在20世纪初年明显注意到美国的部分工作环境里粉尘密布，并判断出这会损害工人健康，而美国的部分内科医生甚至早在19世纪末便明确指出粉尘有害，不过，在19世纪末至20世纪前半叶的美国，不同的人对生产性粉尘是否有害这一问题的认知并不统一，充满了争议。
在各异的认知中，人们对作业环境中粉尘的危害性“没有意识”是起初较为常见的态度。这种“无意识”，既指人们对重粉尘环境习以为常，也指人们对粉尘的健康危害性缺乏了解。曾在肯塔基采煤的矿工查理·坎贝尔（Charlie Campbell）回忆：“我们并不知道它（指煤粉尘——译者注）是危险的”，“我们只能不断吃入这些粉尘”。③伯纳德·桑德斯（Bernard Sanders）曾针对佛蒙特州巴里（Barre，Vermont）的采石工进行访谈，采石工说：“它们（指工作条件——译者注）非常糟糕。那时，我们中的年轻人并没有意识到这点，年长些的人也没有完全意识到有多糟糕。我确实知道，我们中其余的人都知道，一定有什么不对劲。”④1936年，在针对鹰巢隧道事件的听证会上，曾经前往现场进行调研的社工菲利帕·艾伦（Philippa Allen）讲道：“尽管路边随处可见露出地表的砂岩矿，然而在那些在高利桥（Gauley Bridge）周围务工过活的人中，没有人意识到他们的工作是有风险的。”⑤
类似这般对尘肺病的“无意识”并非麻木，也非个案。过量的粉尘这一后来为人们所诟病的职业风险，时人或不知道其毒性，或认为这是无可避免的，是接受这份工作时应随之接受的一部分。即使部分从业人员觉得糟糕，大多数很可能也只是遵照惯例去接受。“一代又一代，我们利用人力资源的方式，恰如我们开采矿业资源时所采用的方式那样，都是一种浪费的方式。人们进入一个行业，完全没有考虑过他们会被卷进特定的灾难，抑或完全没考虑过他们是否有能力去承受这些灾难。”⑥就像铅污染、镭辐射等难以察觉的职业安全和卫生问题那般，生产性粉尘的毒性，往往是在发生群体性的、大量的伤残甚至死亡后，才会随着人们的不安和揣测逐渐被揭开。伯纳德·桑德斯所采访的那名采石工在谈及自己身边矿工的死亡原因时说道：“我们中的有些人说是工具末端产生的火星，但另一些人说，不是的，是石屑啃食了你的肺。你瞧，我们对矽肺病或者说硅一无所知。”⑦工友的相继患病或死亡，使人们开始猜测病原究竟是不是粉尘。 在怀疑中，人们逐渐认为作业环境中所产生的粉尘对健康的损害程度不一，有的粉尘危害性更大，有的危害较小，甚或还对身体有益。1907年，马萨诸塞州卫生局（Massachusetts State Board of Health）举办了美国第一场职业病展览，其中，作业场所的粉尘被分为两大类，一类是“刺激性粉尘”（Irritating Dusts），一类是“有毒粉尘”（Poisonous Dusts），①前者包括棉纺织业、木制品行业等的部分植物性粉尘、金属粉尘、非金属粉尘;②后者主要指铅粉尘。③在粉尘的危害性上，直接单列的铅粉尘毒性最剧，而刺激性粉尘中“并不是某一类别下所含的各种粉尘具有同等的刺激性”，以石材切割所产生的粉尘为例，花岗岩粉尘比大理石粉塵的刺激性更大，皂石粉尘是最温和的。④
类似的评判，还出现在对煤粉尘的评估中，其性质颇具争议。一方面，部分人已然在19世纪末就明确判断出煤粉尘有害。据艾伦·德里克森（Alan Derickson）的研究，当时，已有部分美国医生率先认识到煤粉尘的危害性，并在1892年明确将“煤肺病”（Anthracosis）归属为尘肺病（Pneumonokoniosis）大类下单列的种类。⑤同样，自20世纪初年起，部分煤矿工人便已然不断就粉尘的危害性和其他职业安全和卫生问题发起抗争。⑥他们成为了揭示煤粉尘危害性的先行者。
但另一方面，亦有许多人认为，煤粉尘的危害性没有那么严重。1918年，弗里德里克·霍夫曼在他所做的调查报告中写道：“许多严重的疾病，尤其是呼吸器官的疾病，均是各行各业的可吸入性粉尘引起的。它们的严重程度与所吸入粉尘的数量、锐度和硬度相关。而煤粉尘是其中危害性最小的。”⑦这并不是霍夫曼独有的观点。1925年，对美国职业卫生学影响颇深的英国职业卫生学专家、医生托马斯·奥利弗写到：“与大多数其他的矿物粉尘相比，煤粉尘对肺的危害性和刺激性要更小一些。”⑧1933年，曾任美国公共卫生局工业卫生办公室（Office of Industrial Hygiene， United States Public Health Service）负责人的A. J. 兰扎（A. J. Lanza）也就美国公共卫生局和宾夕法尼亚州劳工局针对烟煤矿区呼吸疾病的联合调查评论道：“这项调研确认了一件许多人都曾疑虑的事情，那就是，即使煤有可能会改变临床表现或病理图，但使煤矿工人致残的肺部纤维化，它并不是由煤粉尘而是由硅粉尘引起的。”⑨除了医生等专业人士之外，曾在肯塔基煤矿营挖煤的矿工亦回忆到：“我们持有这样一种印象，即吸入煤粉尘时，其中的矿物质会对身体有益而不是有害。”⑩当时甚至还存在这样一种“老说法（Old Belief）”，人们认为“那些得了肺病的煤矿工人只是那部分已经患有肺病却碰巧成为煤矿工人的人”。
与前述认知不同的是，还有一些人认为粉尘确会诱发疾病，但它不是病原，过量吸入粉尘不过是诱发肺结核等其他呼吸疾病而非尘肺病，这实质是对尘肺病的致病机理缺乏根本认知。早在1902年，托马斯·奥利弗便对这种判断提出异议：“当代病理学的趋势是将所有的肺痨病（Pulmonary Phthisis or Consumption）一概而论地称为肺结核，事实上肺痨病可以是由粉尘引起的。”不过，直至20世纪20年代左右，美国医学记录中仍惯于用诸如肺痨（Consumption）、哮喘（Asthma）、肺结核（Phthisis）等传统医学术语;又或是以矿工哮喘（Miner’ s Asthma）、矿工肺结核（Miner’s Phthisis）、矿工气喘（Miner’s Puff）、矿工疾病（Miner’s Disease）等以行业标签结合肺痨的名称来模糊指代尘肺病，虽试图将其与一般的肺结核区分开来，但尚未完全摆脱肺结核的影响，亦未明示哪类粉尘导致了何种尘肺病。①直到20世纪30年代后期，美国方在联邦层面的相关文献里对尘肺病有了明确的分类，部分尘肺病也有了明确的名称。
之所以会出现上述将病名“张冠李戴”的现象，主要在于20世纪初美国人对粉尘的致病机理尚不明晰，从临床表现来看，患尘肺病的人往往都表现出咳嗽、胸闷、气喘等与肺结核相似的症状，这容易引起误判。与此同时，过往的研究者认为，在19世纪末细菌理论的深刻影响下，人们将细菌视为疾病发生的医学根源，②甚至是唯一的根源，而“粉尘只是一个承载结核杆菌的便利盒”。③
不过，几乎也是从20世纪20年代开始，越来越多的人开始明确意识到某些粉尘不仅致病而且致命。1922年，弗里德里克·霍夫曼在针对佛蒙特州巴里的再次调查中写道：
纤维状的肺结核主要不是感染引起的，而是持续和大量吸入粉尘所导致的肺部伤害之一。困扰花岗岩切割工的肺部疾病，本质上既不是由肮脏的环境，也不是由被有机物污染的空气所导致的，而是由那些……工序所产生的满载粉尘的环境导致的。④
1925年，宾夕法尼亚大学的内科医生不仅记载了煤工尘肺的症状，并且将这些症状与煤矿工人日常接触到的煤粉尘联系起来。⑤随着医学认知的推进，粉尘致命的观点得到了传播，人们甚至明确用到了某类尘肺病的名称。1934年，美国蒙大拿州的海伦·雷蒙德（Helen Raymond）在弗吉尼亚城的矿场开了一家小酒馆，她目睹了当时矿业工人钻井的实情：“他们钻井的时候非常干燥，你知道干钻意味着什么？……当你干钻的时候，硅粉尘对你的肺将有致命的伤害，它们非常危险……我所认识的所有强健的、精力充沛的人都死于矽肺病。”⑥
随着尘肺病患者数量的增多及相关问题的曝光，粉尘的危害性越发“显性”化，粉尘和尘肺病逐渐成为了某种“隐喻”⑦或象征。在20世纪二三十年代里，矽肺病多被斥为矿业行业的“瘟疫”，⑧1926年5月7日的《纽约时报》直接将矽肺病谴责为劳工的“谋杀者”。⑨类似的一些说法背后，隐藏着人们对20世纪初期美国工业体系中忽略工人健康和安全问题的强烈批判。部分得益于这些批判，粉尘危害和尘肺病的严重性引起了更大范围的关注，后续的职业安全与卫生改革方得到推动。此外，粉尘还成为了重粉尘行业里工人艰苦工作环境乃至苦难日子的象征，正如非裔美国人罗伯特·阿姆斯特丹（Robert Armstead）那本口述回忆录的书名《黑色的日子，黑色的粉尘》⑩所体现的，“黑色的粉尘”后来被工人们视为自己曾经所工作的重粉尘作业环境及他们所受不良境遇的隐喻。这意味着，随着生产性粉尘毒性和尘肺病医学知识的普及，粉尘日益成为一种与不良作业环境、工人健康受损等“刻板印象”紧密相连的符号。 二、认知过程的特点
19世纪末至20世纪上半叶，美国的医生、工业卫生学家、企业家、作业场所的工人以及公众，逐渐认识到生产性粉尘有害，该过程呈现出一些不容忽视的特点。
（一）不同类型的尘肺病其认知过程虽有不同却相互交织、影响
“尘肺病”（Pneumoconiosis）一词是一个统称，其具体类型的划分和命名在20世纪60年代以前的美国，经历了从模糊演变为精准、规范和统一的过程。这从20世纪美国统计各年度人口死亡原因时，所采用的尘肺病分类及名称的变化中可管窥一二。20世纪初年，尘肺病的命名和分类尚不明确，直到1929年，在第4版的《国际死因分类编目》①中，尘肺病这一统称与矿工肺结核、肺部纤维化、矽肺病（Pulmonary Silicosis）、煤肺病（Pulmonary Anthracosis）等38种疾病并列，一起被归入“呼吸系统疾病”大类下的“慢性间质性肺炎，包括职业性呼吸系统疾病”的次级分类中。②从1939年开始，尘肺病有了明确、具体的指向。美国《人口动态统计年鉴》（简称《年鉴》）依照ICD-5，将“矽肺病”和“其他类型不明确的尘肺病”归入“呼吸系统疾病”大类下的“其他呼吸系统疾病”中。③1949年以后的不同时间里，《年鉴》根据ICD-6、7进行动态调整，所涉及的尘肺病被进一步细分为：1.“因硅和硅酸盐引起的尘肺病”，含“矽肺病、煤矽肺（Anthracosilicosis）、石棉肺和其他类型不明确的尘肺病”;2.“其他类型的尘肺病和职业性肺部纤维化疾病”，含“甘蔗渣尘肺（Bagassosis）和棉尘肺（Byssinosis）”。④1965年，美国公共卫生局据ICD-8编写了适于美国的版本，与此前的版本相比，煤矽肺中添加了煤工尘肺（Coal Miner’s Lung），并进一步增补、细分了“其他类型的尘肺病及相关疾病”的具体种类。⑤可见，在不同时段里，各类尘肺病的名称和分类并不完全相同，这是尘肺病医学认知不断进展的体现。
如前文所述，几乎从一开始，有关粉尘性质的截然不同的判断，就充斥着尘肺病医学认知的舆论场。同一种粉尘，有人认为有害，有人认为无害;不同的粉尘，有人认为此种最危险，有人认为另一种更危险……在争议中，不同尘肺病的医学认知进程，有时会遭遇阻碍，有时甚至会走向误区，并非直线向前。比较之下，1965年以前，矽肺病最先被单列，所引发的社会效应和受关注度也更高。“矽肺和石棉肺仍是最重要的尘肺病类型。诸如‘硅酸盐肺（Silicatosis）’‘煤肺病’‘煤矽肺’‘铁尘肺’‘棉尘肺’被归为尘肺病的其他类型，随着粉尘问题研究的推进，新的类型名称会被添加进来。”⑥
此外，各类尘肺病的医学认知历程虽有不同，但普遍经历了发现、争论、识别和确定这几个阶段，有的尘肺病相对早的得到充分的认知，有的却相对晚一些，它们各自的医学认知历程有时甚至会相互交织、互相影响。比如，煤工尘肺的认知，曾一度因人们对矽肺的关注度过高而出现偏离。虽然早在19世纪末，美国已有人认识到了煤粉尘的毒害性，但到20世纪50年代以前，“即使公共卫生方面的工作人员已经愈发意识到煤粉尘本身的病理性，但他们仍需与当时‘不含硅，就不会生病’的既有观点抗争”。⑦再如，20世纪30年代的鹰巢隧道事件和20世纪60年代末的煤工尘肺运动（Black Lung Movement），不仅前后分别促成了联邦政府、州政府、公众对矽肺、煤工尘肺等特定尘肺病的关注，也带动了人们对其他尘肺病的关注，甚至最终推动了20世纪70年代联邦层面在职业安全与卫生方面立法和设立机制等。因此，在分析尘肺病的医学认知历程时，很难将某类尘肺病与他者完全割裂开来，它们共同钩织出19世纪末至20世纪上半叶美国尘肺病医学认知史的复杂认知图景。
（二）“希波克拉底式的转向”
回溯医学发展史，早在古希腊时期，希波克拉底已论及环境与人体健康的关系。这里的环境，主要指季节的变化、风的冷热、水质的软硬、土壤的贫瘠干燥肥沃丰泽等自然环境诸要素。在他看来，居住于不同区域和城市里的人，因周遭的自然环境要素各不相同，所以他们身体的内环境将有不同的变化，也会产生不一样的地方性疾病，更进一步，不同的自然环境要素将影响各地人的性格特征，甚至影响他们在战争、艺术等人类事务中的表现。①在探知疾病产生原因的历史道路上，希波克拉底为后世的科学医学开创了先河。②不过，他的上述论断却难免蒙上地理环境决定论的色彩，也未能提供环境影响健康的确然证据。随着解剖学、生理学、病理学以及诸如显微镜的应用、实验室研究等技术方法的兴起和成熟，希波克拉底的环境致病说逐渐为其他理论所取代。到19世纪末20世纪初，如前文所述，在病理学方面，细菌理论占据主导，甚至一度干扰了医学家将尘肺病与其“近亲”肺结核区分开来，“继科赫发现结核杆菌以后，尘肺病研究被耽搁了”。③
工作环境受到关注，推动了尘肺病的医学认知。19世纪末20世纪初，像爱丽丝·漢密尔顿、弗里德里克·霍夫曼这样的个人，又或是像新成立的劳工局、矿务局及改组后的公共卫生局等部门，跳出实验室，注重对作业场所直接考察。④在这个过程中，他们重新启动了对“环境”与“疾病”之间因果关系的评估，这可被视为环境史学家所言的“希波克拉底式的转向”。⑤一方面，人们在弄清粉尘与尘肺病之关联的问题上，注重了工作环境这一外环境与人体内环境紊乱后染病之间的联系，这是对希波克拉底环境致病说的继承。另一方面，人们获取了粉尘这一环境介质与尘肺病之间的直接因果联系，“粉尘不是病，但却是致病的原因”，⑥这是以现代科学为基础，对希波克拉底环境致病说的赋新。据此，医学界逐渐将尘肺病与肺结核等其他呼吸系统疾病区分开来。
这种“希波克拉底式的转向”，植根于深刻的时代语境中，它被学者看作是进步主义时期美国工业卫生学兴起的表现之一。⑦在这场浪潮中，作业场所亦被视为“环境”，它拓展了“环境”一词的内涵。“环境”不仅是纽约城市卫生改革所指的公共环境、城市环境;不止是南部大平原、阿巴拉契亚山等为代表的农业环境或自然环境等，它还可以指因现代化、工业化的发展而出现的工业、工作环境。正是工作环境里所藏匿的环境污染物，如粉尘等，直接对该环境中的人造成了健康损伤。自此，以粉尘、铅污染等为代表的“环境-健康”问题逐渐成为20世纪以来美国人持续关注的焦点。美国环境史学者克里斯托弗·塞勒斯（Christopher Sellers）甚至认为“如果没有工业卫生，很难想象会出现战后的环保主义、贝克的‘风险社会’以及《寂静的春天》”。⑧ （三）借鉴并吸纳他国的尘肺病知识
早在19世纪末至20世纪上半叶，美国人逐渐了解尘肺病之前，尘肺病已在全球其他国家的重粉尘行业里出现。其中，有的国家对尘肺病进行了深入研究，并影响了美国。艾伦·德里克森认为：“欧洲科学在几个重要的方面形塑了北美人对矿工呼吸疾病的理解”，这里主要指法国的病理解剖学和英国的尘肺病研究。①不过，克里斯托弗·塞勒斯却认为，虽然在20世纪初年，美国的尘肺病知识看起来像是从“大西洋对岸”那些有经验的国家（主要指英国、德国）传播而来的，但美国自身的“零散经验”也为认知尘肺病提供了动力。②这说明，几乎从一开始，出于认识本国尘肺病或职业卫生问题的需要，美国便十分注重借鉴和吸纳境外的同类知识，虽深受影响，但却没有照搬照抄。
其间，美国既向欧洲的老牌资本主义国家，如英、德、法、意等国学习尘肺病知识和相关应对经验，也积极向南非、澳大利亚、加拿大等国借鉴。③在众多借鉴对象中，英、德两国最为丰富，尤以英国最甚。英国不仅直接向美国传递了英伦三岛本土的尘肺病研究成果，成为美国获取相关知识的重要源头之一，还在一定程度上，充当了传播者的角色，向美国传递了欧洲其他国家、英帝国（后来的英联邦）范围内其他国家的尘肺病研究及应对经验。此外，英国传递到美国的尘肺病知识，有时会直接影响美国的相关认知，比如，“虽然在美国，早期的研究聚焦于硅粉尘对肺的影响上，但随着1935至1942年间英国的认知，美国开始注意到煤粉尘中几乎没有硅。越发清晰的是，煤粉尘本身——主要由碳组成，也会导致肺部出现尘肺的变化”。④
他国的尘肺病知识以多样的渠道传入美国，既有官方层面的，也有民间层面的。比如，“美国与英国之间存在着定期的报告往来，美国将从英国专家那里获得的知识刊载在《劳工公报》（Bulletin of Labor）上”。⑤1918年，美国的《工程与矿业杂志》（Engineering and Mining Journal）全文刊载了世界矽肺病研究先驱和英国工伤赔偿立法的缔造者约翰·斯科特·霍尔丹（John Scott Haldane）的研究《矿业吸入性粉尘的影响》（“Effects of Mined Dust Inhalation”），以此为开端刊载了矽肺病的系列研究。⑥1908—1922年间，弗里德里克·霍夫曼在其出版的关于重粉尘行业的呼吸疾病的系列报告中，持续追踪了像托马斯·奥利弗等英国职业医学家和欧洲其他国家的尘肺病研究成果。
美国除了从他国“引进”尘肺病知识以外，部分工业卫生学家、公共卫生官员等，亦会主动“走出去”，参加国际矽肺大会或国际职业安全或疾病大会，前往欧洲实地调研等。比如，美国工业卫生史专家路德维希·特勒基（Ludwing Teleky）曾在德国从事过“工厂和矿业监察员”的工作，并走访过英国、法国、美国的工厂。⑦后来，他将自己在德国的所见所闻，写入了1948年出版的《工厂和矿业卫生史》一书，成为美国工业卫生研究史上的里程碑。
整体看来，从19世纪末至20世纪中叶，尘肺病知识在欧洲等国与美国之间的流向是以欧洲输入美国为主。这主要是因为，在工业革命、第二次工业革命的影响下，英、德两国的煤矿业等行业率先发展，相应地，其尘肺病患的数量先行在相关行业激增，这促使英、德等国比美国更早的发现、认识和应对尘肺病。与此同时，在20世纪前半叶，英、德两国在与尘肺病相关的医学、职业医学、职业安全和卫生等相关领域位居世界前列，而美国的工业卫生学相对落后，再加上跨大西洋之间的频繁交流，就使得美国成功获悉了欧洲已有的尘肺病知识。值得提及的是，美国虽从英、德等国获取了大量、丰富的尘肺病的既有知识，并随着前者研究的深化而更新着自身对不同尘肺病的认知，然而，在尘肺病相关的赔偿立法、监管措施、应对经验、机制设立等方面，美国并没有照搬。比如，英国早在1919年已将矽肺病法定为职业病，并在1943年视煤工尘肺为职业病，且在1946年煤炭业国有化后，自上而下的采取应因措施。⑧比较之下，在1969年美国联邦层面的《煤工尘肺补助法》出台前的大部分时间里，与尘肺病密切相关的行业雇主们几乎从未主动考虑，甚至明确反对将尘肺病法定为职业病，而联邦政府发挥的作用也十分有限，各州在不同类型的尘肺病的应对过程中表现各异。这是美国基于自身历史经验做出的选择。
三、知识传播和获悉的不平等及其实质
19世纪末至20世纪上半叶，尘肺病知识在美国不同群体中的传播情况、美国不同群体对尘肺病知识的了解和获悉程度，并不一致，具有不平等性和不对称性。在尘肺病知识的传播过程中，谁最先获悉粉尘有害并掌握尘肺病相关的知识？谁来决定是否对外公开相关信息，又或公开哪些信息？谁对尘肺病知识向更广范围的传播产生影响？这些问题的答案，指向了尘肺病在美国医学认知变迁过程的实质。
作为逻辑前提，我们首先应明确尘肺病医学认知过程中最密切相关的主体分别有哪些。美国公共卫生学学者阿拉德·德比（Allard E. Dembe）在其所构建的职业病分析模型①中指出，与职业病密切相关的主体，主要包括：“工会、政府、社群、研究者、保险公司、雇主、工人、医生”等8个群体，其中，雇主、工人和医生这三个主体围绕“工伤”而产生的联系位居核心，其他的主体位于外围。我們认为，德比的模型亦适用于划分影响美国尘肺病医学认知变迁过程的主体，其中，最重要的三者，分别是雇主、工人和医生。具体到尘肺病的认知史，医生群体不仅指内科医生、外科医生，在广义上，往往还包含工业卫生学家、职业安全与卫生专家等。
纵观19世纪末至20世纪中叶尘肺病在美国的医学认知史，罹患尘肺病的工人及诊治病患的医生，往往是最先意识到该病并开始怀疑粉尘毒性的人。其中，患有各类尘肺病的工人，是最早、最直接明确感受到患病症状的群体——胸闷、咳嗽、难以呼吸、乏力的症状折磨着他们的身体，无法工作、困窘拮据折磨着他们的身心直至死亡。至于尘肺病是怎么得的，过度吸入粉尘后肺部会发生何种病变等精确的医学知识，工人群体起初并不十分清楚。相关的知识，往往最先为内科医生、工业卫生学家等获悉、掌握并给予分析和判定，疾病知识的专业性赋予了该群体在尘肺病认知和判定过程中的不可替代性和重要性。像爱丽斯·汉密尔顿，她是美国第一位女性工业卫生学家，曾受雇于伊利诺伊州的职业病委员会;弗里德里克·霍夫曼专长统计学，他是在保险公司与美国劳工部的联合授意下就重粉尘行业展开调查;尘肺病中后期认知史上的代表性人物洛林·克尔（Lorin Kerr）不仅是一位医生，也是美国矿业工人联合会职业卫生部（Department of Occupational Health， United Mine Workers of America）的负责人。由此来看，尘肺病医学认知的变迁大体也无法脱离西格里斯特所做的排序，即“一项医学发现，首先必须被医学行业所接受;然后，它必须赢得社会的普遍接受;最后它才有可能被体现在国家的法律中”。② 那么，获悉尘肺病知识的医生，是否会将相关信息如实地全数对外公布呢？这取决于特定时空下，雇主、医生和工业卫生学家等专家、工人三者之间的关系。在阿拉德·德比的分析模型中，他虽注意到了雇主与工人之间，医生与工人之间会分别围绕着“工伤”产生互动，但却没有勾勒出医生、工人与雇主三者之间的关联。正是这三者之间的互动，造成力量的此消彼长，决定着尘肺病知识的传播情况和获悉程度。
为了厘清三者之间的互动关系，我们需分析三者在职业卫生与安全问题上可能持有的立场。在美国职业卫生问题的既有研究中，有学者曾根据各主体就煤矿安全问题是否立法所持的不同立场，将他们划分为“激进派”（Radicals）、“反对派”（Reactionaries）和“改革派”（Reformers），③他们的态度，大体分别是：工伤不可避免，反对干预;干预无用，反对干预;以改革促改变。这在一定程度上代表了美国职业卫生和安全问题应对史上最基本的立场分野。不过，这种分划还缺少了一个至关重要的群体，即立场摇摆不定的中间群体。在19世纪末至20世纪上半叶美国尘肺病的医学认知变迁过程中，雇主，主要指企业，一般归属于反对派，在信奉自由主义和“小政府”的美国，他们常认为职业伤害是无可避免的，也不愿意为此增加成本减少收益，因而往往反对改革;工人，一般归属于支持方，他们试图了解自己所患的疾病，并希望得到改善。醫生一般归属于中间阵营，他们的态度不明朗，有时倾向工人，有时倾向雇主。或取决于医生个人，或取决于特定的时空语境。①
在这三个阵营之间，当医生与工人之间的关联明显更强时，他们可能会倾向于告知工人尘肺病的病因，向工人普及和推广尘肺病知识。当医生或工业卫生学家与雇主之间的关联明显更强时，医生或工业卫生学家等往往会根据雇主的态度，来选择是否对外公布相关的尘肺病知识。以美国著名的石棉制造商约翰曼维尔公司（Johns Manville Company）为例，1929年，该公司曾委托大都会人寿保险公司（Metropolitan Life Insurance Company）对石棉问题进行调查，A. J. 兰扎承担了这项任务。尽管他的调查于1931年就已完成，然而直到4年以后兰扎的书才得以出版。②究其原因，主要是公司希望调查结果能利好公司，“不希望兰扎的报告中建议将石棉肺定性为‘类似于矽肺病’”③的疾病。兰扎在最后的结论中写道：“石棉粉尘可导致肺部纤维化……不同于矽肺病……并且是一种比矽肺病更温和的疾病”。④但实际上，石棉肺是“尘肺病中最凶险的类型之一”。⑤在该事件中，企业、工业卫生学家与石棉业工人之间所掌握的尘肺病知识高度不平等、不对称。这种情况，几乎是各类型尘肺病医学认知史上的普遍情况，复现在矽肺病、煤工尘肺病的认知过程中。因此，总体来看，在19世纪末至20世纪上半叶的美国，医生虽是最先掌握相关尘肺病知识的群体，但企业往往在尘肺病知识的获悉和传播中掌握着主导权，工人常处于尘肺病知识传播链的尾端。尽管随着尘肺病患数量的激增，尘肺病的法律、社会、政治、经济影响不断扩大，企业一度在20世纪30年代中期承担起一定的责任，甚至在20世纪六七十年代受到“管制”，但在这三个主体中，雇主方——企业才是美国尘肺病的医学认知及后续应对历程中明显占据主导地位的群体。
【作者简介】陈黎黎，四川外国语大学马克思主义学院副教授，主要研究方向为欧美环境史。
【责任编辑：王湉湉】
关键词 生产性粉尘，尘肺病，工作环境，醫学认知，知识变迁与传播
中图分类号 K712 文献标识码 A 文章编号 0457-6241（2020）10-0021-09
粉尘（Dust），本是空气中某种规格范围内的固体悬浮颗粒物的统称，根据大小性质的不同，又各有具体所指。大多数情况下，它难以为人类所察觉，但在特定的时空里也曾以极端的面貌进入人类历史，损耗人类健康。20世纪30年代，美国南部大平原出现了“尘暴”：“某种称作‘尘肺炎’（Dust Pneumonia）的传染病已在大平原蔓延开来。”①约在同一时期，美国西弗吉尼亚州发生了一场因生产性粉尘吸入过量，致多人患矽肺病迅速死亡的鹰巢隧道事件（Hawks Nest Tunnel Disaster）。以此为代表，生产性粉尘在铸造业、煤矿业、采石业等“工业环境”里卷起另一场“尘暴”，从业人员大量罹患尘肺病。时至今日，尘肺病仍未在美国乃至世界范围内消失。
现代职业医学已明晰尘肺病的病理，被人体吸入过量的粉尘乃是尘肺病的元凶。不过，这种医学认知并不是一蹴而就地形成的。在美国，从19世纪末到20世纪上半叶，几种主要类型的尘肺病的医学认知历经了约半世纪左右的争论、辨识。生产性粉尘时而是人们口中的“魔矿”（Magic Mineral）的碎屑，②时而是“致命的粉尘”（Fatal Dust）。③
美国学界既往关于尘肺病的史学研究，④在涉及尘肺病的医学认知时，有两种较为有代表性的路径。其一，针对某种尘肺病，依照时序，对其医学认知演变史进行必要的回溯或叙述。⑤其二，将人们对某种尘肺病的医学认知视为不断被非医学因素建构的过程，视其为研究相关社会、法律冲突的线索。⑥前者未能言尽尘肺病认知过程中的复杂性和深层原因，后者虽注意到医学认知的动态性，但重点多放在尘肺病所引发的法律、社会问题上。此外，二者均未能系统梳理和比较不同类型尘肺病其医学认知变迁过程存在的共性与差异，亦未专论美国尘肺病认知过程的特点等。因此，本文拟基于相关原始资料并结合前人已有的研究成果，从知识的形成、变迁、传播及影响知识传播与获取的要素等方面，来梳理美国几类主要尘肺病的医学认知演变过程，分析该过程的特点及实质，探究影响尘肺病医学知识的传播和获悉的权力因素。
一、各异的医学认知及其演变
1902年，美国工业卫生学家爱丽丝·汉密尔顿（Alice Hamilton）记录下了她亲眼见到的浴缸制造过程中的一个场景：“这道工序里，工人们身处十分浓厚的釉灰中，由于温度极高，加之过度用力，他们呼吸急促。”①1908年，美国保诚人寿保险公司（Prudential Insurance Company）的数据调查员弗里德里克·霍夫曼（Frederick Hoffmann）在针对花岗岩采石业、铸造业、制陶业等40余个行业的调查报告中，明确使用“重粉尘行业（Dusty Trades）”②来称呼那些作业场所里有机或无机粉尘浓度过高的相关行业。尽管像汉密尔顿、霍夫曼等人，已经在20世纪初年明显注意到美国的部分工作环境里粉尘密布，并判断出这会损害工人健康，而美国的部分内科医生甚至早在19世纪末便明确指出粉尘有害，不过，在19世纪末至20世纪前半叶的美国，不同的人对生产性粉尘是否有害这一问题的认知并不统一，充满了争议。
在各异的认知中，人们对作业环境中粉尘的危害性“没有意识”是起初较为常见的态度。这种“无意识”，既指人们对重粉尘环境习以为常，也指人们对粉尘的健康危害性缺乏了解。曾在肯塔基采煤的矿工查理·坎贝尔（Charlie Campbell）回忆：“我们并不知道它（指煤粉尘——译者注）是危险的”，“我们只能不断吃入这些粉尘”。③伯纳德·桑德斯（Bernard Sanders）曾针对佛蒙特州巴里（Barre，Vermont）的采石工进行访谈，采石工说：“它们（指工作条件——译者注）非常糟糕。那时，我们中的年轻人并没有意识到这点，年长些的人也没有完全意识到有多糟糕。我确实知道，我们中其余的人都知道，一定有什么不对劲。”④1936年，在针对鹰巢隧道事件的听证会上，曾经前往现场进行调研的社工菲利帕·艾伦（Philippa Allen）讲道：“尽管路边随处可见露出地表的砂岩矿，然而在那些在高利桥（Gauley Bridge）周围务工过活的人中，没有人意识到他们的工作是有风险的。”⑤
类似这般对尘肺病的“无意识”并非麻木，也非个案。过量的粉尘这一后来为人们所诟病的职业风险，时人或不知道其毒性，或认为这是无可避免的，是接受这份工作时应随之接受的一部分。即使部分从业人员觉得糟糕，大多数很可能也只是遵照惯例去接受。“一代又一代，我们利用人力资源的方式，恰如我们开采矿业资源时所采用的方式那样，都是一种浪费的方式。人们进入一个行业，完全没有考虑过他们会被卷进特定的灾难，抑或完全没考虑过他们是否有能力去承受这些灾难。”⑥就像铅污染、镭辐射等难以察觉的职业安全和卫生问题那般，生产性粉尘的毒性，往往是在发生群体性的、大量的伤残甚至死亡后，才会随着人们的不安和揣测逐渐被揭开。伯纳德·桑德斯所采访的那名采石工在谈及自己身边矿工的死亡原因时说道：“我们中的有些人说是工具末端产生的火星，但另一些人说，不是的，是石屑啃食了你的肺。你瞧，我们对矽肺病或者说硅一无所知。”⑦工友的相继患病或死亡，使人们开始猜测病原究竟是不是粉尘。 在怀疑中，人们逐渐认为作业环境中所产生的粉尘对健康的损害程度不一，有的粉尘危害性更大，有的危害较小，甚或还对身体有益。1907年，马萨诸塞州卫生局（Massachusetts State Board of Health）举办了美国第一场职业病展览，其中，作业场所的粉尘被分为两大类，一类是“刺激性粉尘”（Irritating Dusts），一类是“有毒粉尘”（Poisonous Dusts），①前者包括棉纺织业、木制品行业等的部分植物性粉尘、金属粉尘、非金属粉尘;②后者主要指铅粉尘。③在粉尘的危害性上，直接单列的铅粉尘毒性最剧，而刺激性粉尘中“并不是某一类别下所含的各种粉尘具有同等的刺激性”，以石材切割所产生的粉尘为例，花岗岩粉尘比大理石粉塵的刺激性更大，皂石粉尘是最温和的。④
类似的评判，还出现在对煤粉尘的评估中，其性质颇具争议。一方面，部分人已然在19世纪末就明确判断出煤粉尘有害。据艾伦·德里克森（Alan Derickson）的研究，当时，已有部分美国医生率先认识到煤粉尘的危害性，并在1892年明确将“煤肺病”（Anthracosis）归属为尘肺病（Pneumonokoniosis）大类下单列的种类。⑤同样，自20世纪初年起，部分煤矿工人便已然不断就粉尘的危害性和其他职业安全和卫生问题发起抗争。⑥他们成为了揭示煤粉尘危害性的先行者。
但另一方面，亦有许多人认为，煤粉尘的危害性没有那么严重。1918年，弗里德里克·霍夫曼在他所做的调查报告中写道：“许多严重的疾病，尤其是呼吸器官的疾病，均是各行各业的可吸入性粉尘引起的。它们的严重程度与所吸入粉尘的数量、锐度和硬度相关。而煤粉尘是其中危害性最小的。”⑦这并不是霍夫曼独有的观点。1925年，对美国职业卫生学影响颇深的英国职业卫生学专家、医生托马斯·奥利弗写到：“与大多数其他的矿物粉尘相比，煤粉尘对肺的危害性和刺激性要更小一些。”⑧1933年，曾任美国公共卫生局工业卫生办公室（Office of Industrial Hygiene， United States Public Health Service）负责人的A. J. 兰扎（A. J. Lanza）也就美国公共卫生局和宾夕法尼亚州劳工局针对烟煤矿区呼吸疾病的联合调查评论道：“这项调研确认了一件许多人都曾疑虑的事情，那就是，即使煤有可能会改变临床表现或病理图，但使煤矿工人致残的肺部纤维化，它并不是由煤粉尘而是由硅粉尘引起的。”⑨除了医生等专业人士之外，曾在肯塔基煤矿营挖煤的矿工亦回忆到：“我们持有这样一种印象，即吸入煤粉尘时，其中的矿物质会对身体有益而不是有害。”⑩当时甚至还存在这样一种“老说法（Old Belief）”，人们认为“那些得了肺病的煤矿工人只是那部分已经患有肺病却碰巧成为煤矿工人的人”。
与前述认知不同的是，还有一些人认为粉尘确会诱发疾病，但它不是病原，过量吸入粉尘不过是诱发肺结核等其他呼吸疾病而非尘肺病，这实质是对尘肺病的致病机理缺乏根本认知。早在1902年，托马斯·奥利弗便对这种判断提出异议：“当代病理学的趋势是将所有的肺痨病（Pulmonary Phthisis or Consumption）一概而论地称为肺结核，事实上肺痨病可以是由粉尘引起的。”不过，直至20世纪20年代左右，美国医学记录中仍惯于用诸如肺痨（Consumption）、哮喘（Asthma）、肺结核（Phthisis）等传统医学术语;又或是以矿工哮喘（Miner’ s Asthma）、矿工肺结核（Miner’s Phthisis）、矿工气喘（Miner’s Puff）、矿工疾病（Miner’s Disease）等以行业标签结合肺痨的名称来模糊指代尘肺病，虽试图将其与一般的肺结核区分开来，但尚未完全摆脱肺结核的影响，亦未明示哪类粉尘导致了何种尘肺病。①直到20世纪30年代后期，美国方在联邦层面的相关文献里对尘肺病有了明确的分类，部分尘肺病也有了明确的名称。
之所以会出现上述将病名“张冠李戴”的现象，主要在于20世纪初美国人对粉尘的致病机理尚不明晰，从临床表现来看，患尘肺病的人往往都表现出咳嗽、胸闷、气喘等与肺结核相似的症状，这容易引起误判。与此同时，过往的研究者认为，在19世纪末细菌理论的深刻影响下，人们将细菌视为疾病发生的医学根源，②甚至是唯一的根源，而“粉尘只是一个承载结核杆菌的便利盒”。③
不过，几乎也是从20世纪20年代开始，越来越多的人开始明确意识到某些粉尘不仅致病而且致命。1922年，弗里德里克·霍夫曼在针对佛蒙特州巴里的再次调查中写道：
纤维状的肺结核主要不是感染引起的，而是持续和大量吸入粉尘所导致的肺部伤害之一。困扰花岗岩切割工的肺部疾病，本质上既不是由肮脏的环境，也不是由被有机物污染的空气所导致的，而是由那些……工序所产生的满载粉尘的环境导致的。④
1925年，宾夕法尼亚大学的内科医生不仅记载了煤工尘肺的症状，并且将这些症状与煤矿工人日常接触到的煤粉尘联系起来。⑤随着医学认知的推进，粉尘致命的观点得到了传播，人们甚至明确用到了某类尘肺病的名称。1934年，美国蒙大拿州的海伦·雷蒙德（Helen Raymond）在弗吉尼亚城的矿场开了一家小酒馆，她目睹了当时矿业工人钻井的实情：“他们钻井的时候非常干燥，你知道干钻意味着什么？……当你干钻的时候，硅粉尘对你的肺将有致命的伤害，它们非常危险……我所认识的所有强健的、精力充沛的人都死于矽肺病。”⑥
随着尘肺病患者数量的增多及相关问题的曝光，粉尘的危害性越发“显性”化，粉尘和尘肺病逐渐成为了某种“隐喻”⑦或象征。在20世纪二三十年代里，矽肺病多被斥为矿业行业的“瘟疫”，⑧1926年5月7日的《纽约时报》直接将矽肺病谴责为劳工的“谋杀者”。⑨类似的一些说法背后，隐藏着人们对20世纪初期美国工业体系中忽略工人健康和安全问题的强烈批判。部分得益于这些批判，粉尘危害和尘肺病的严重性引起了更大范围的关注，后续的职业安全与卫生改革方得到推动。此外，粉尘还成为了重粉尘行业里工人艰苦工作环境乃至苦难日子的象征，正如非裔美国人罗伯特·阿姆斯特丹（Robert Armstead）那本口述回忆录的书名《黑色的日子，黑色的粉尘》⑩所体现的，“黑色的粉尘”后来被工人们视为自己曾经所工作的重粉尘作业环境及他们所受不良境遇的隐喻。这意味着，随着生产性粉尘毒性和尘肺病医学知识的普及，粉尘日益成为一种与不良作业环境、工人健康受损等“刻板印象”紧密相连的符号。 二、认知过程的特点
19世纪末至20世纪上半叶，美国的医生、工业卫生学家、企业家、作业场所的工人以及公众，逐渐认识到生产性粉尘有害，该过程呈现出一些不容忽视的特点。
（一）不同类型的尘肺病其认知过程虽有不同却相互交织、影响
“尘肺病”（Pneumoconiosis）一词是一个统称，其具体类型的划分和命名在20世纪60年代以前的美国，经历了从模糊演变为精准、规范和统一的过程。这从20世纪美国统计各年度人口死亡原因时，所采用的尘肺病分类及名称的变化中可管窥一二。20世纪初年，尘肺病的命名和分类尚不明确，直到1929年，在第4版的《国际死因分类编目》①中，尘肺病这一统称与矿工肺结核、肺部纤维化、矽肺病（Pulmonary Silicosis）、煤肺病（Pulmonary Anthracosis）等38种疾病并列，一起被归入“呼吸系统疾病”大类下的“慢性间质性肺炎，包括职业性呼吸系统疾病”的次级分类中。②从1939年开始，尘肺病有了明确、具体的指向。美国《人口动态统计年鉴》（简称《年鉴》）依照ICD-5，将“矽肺病”和“其他类型不明确的尘肺病”归入“呼吸系统疾病”大类下的“其他呼吸系统疾病”中。③1949年以后的不同时间里，《年鉴》根据ICD-6、7进行动态调整，所涉及的尘肺病被进一步细分为：1.“因硅和硅酸盐引起的尘肺病”，含“矽肺病、煤矽肺（Anthracosilicosis）、石棉肺和其他类型不明确的尘肺病”;2.“其他类型的尘肺病和职业性肺部纤维化疾病”，含“甘蔗渣尘肺（Bagassosis）和棉尘肺（Byssinosis）”。④1965年，美国公共卫生局据ICD-8编写了适于美国的版本，与此前的版本相比，煤矽肺中添加了煤工尘肺（Coal Miner’s Lung），并进一步增补、细分了“其他类型的尘肺病及相关疾病”的具体种类。⑤可见，在不同时段里，各类尘肺病的名称和分类并不完全相同，这是尘肺病医学认知不断进展的体现。
如前文所述，几乎从一开始，有关粉尘性质的截然不同的判断，就充斥着尘肺病医学认知的舆论场。同一种粉尘，有人认为有害，有人认为无害;不同的粉尘，有人认为此种最危险，有人认为另一种更危险……在争议中，不同尘肺病的医学认知进程，有时会遭遇阻碍，有时甚至会走向误区，并非直线向前。比较之下，1965年以前，矽肺病最先被单列，所引发的社会效应和受关注度也更高。“矽肺和石棉肺仍是最重要的尘肺病类型。诸如‘硅酸盐肺（Silicatosis）’‘煤肺病’‘煤矽肺’‘铁尘肺’‘棉尘肺’被归为尘肺病的其他类型，随着粉尘问题研究的推进，新的类型名称会被添加进来。”⑥
此外，各类尘肺病的医学认知历程虽有不同，但普遍经历了发现、争论、识别和确定这几个阶段，有的尘肺病相对早的得到充分的认知，有的却相对晚一些，它们各自的医学认知历程有时甚至会相互交织、互相影响。比如，煤工尘肺的认知，曾一度因人们对矽肺的关注度过高而出现偏离。虽然早在19世纪末，美国已有人认识到了煤粉尘的毒害性，但到20世纪50年代以前，“即使公共卫生方面的工作人员已经愈发意识到煤粉尘本身的病理性，但他们仍需与当时‘不含硅，就不会生病’的既有观点抗争”。⑦再如，20世纪30年代的鹰巢隧道事件和20世纪60年代末的煤工尘肺运动（Black Lung Movement），不仅前后分别促成了联邦政府、州政府、公众对矽肺、煤工尘肺等特定尘肺病的关注，也带动了人们对其他尘肺病的关注，甚至最终推动了20世纪70年代联邦层面在职业安全与卫生方面立法和设立机制等。因此，在分析尘肺病的医学认知历程时，很难将某类尘肺病与他者完全割裂开来，它们共同钩织出19世纪末至20世纪上半叶美国尘肺病医学认知史的复杂认知图景。
（二）“希波克拉底式的转向”
回溯医学发展史，早在古希腊时期，希波克拉底已论及环境与人体健康的关系。这里的环境，主要指季节的变化、风的冷热、水质的软硬、土壤的贫瘠干燥肥沃丰泽等自然环境诸要素。在他看来，居住于不同区域和城市里的人，因周遭的自然环境要素各不相同，所以他们身体的内环境将有不同的变化，也会产生不一样的地方性疾病，更进一步，不同的自然环境要素将影响各地人的性格特征，甚至影响他们在战争、艺术等人类事务中的表现。①在探知疾病产生原因的历史道路上，希波克拉底为后世的科学医学开创了先河。②不过，他的上述论断却难免蒙上地理环境决定论的色彩，也未能提供环境影响健康的确然证据。随着解剖学、生理学、病理学以及诸如显微镜的应用、实验室研究等技术方法的兴起和成熟，希波克拉底的环境致病说逐渐为其他理论所取代。到19世纪末20世纪初，如前文所述，在病理学方面，细菌理论占据主导，甚至一度干扰了医学家将尘肺病与其“近亲”肺结核区分开来，“继科赫发现结核杆菌以后，尘肺病研究被耽搁了”。③
工作环境受到关注，推动了尘肺病的医学认知。19世纪末20世纪初，像爱丽丝·漢密尔顿、弗里德里克·霍夫曼这样的个人，又或是像新成立的劳工局、矿务局及改组后的公共卫生局等部门，跳出实验室，注重对作业场所直接考察。④在这个过程中，他们重新启动了对“环境”与“疾病”之间因果关系的评估，这可被视为环境史学家所言的“希波克拉底式的转向”。⑤一方面，人们在弄清粉尘与尘肺病之关联的问题上，注重了工作环境这一外环境与人体内环境紊乱后染病之间的联系，这是对希波克拉底环境致病说的继承。另一方面，人们获取了粉尘这一环境介质与尘肺病之间的直接因果联系，“粉尘不是病，但却是致病的原因”，⑥这是以现代科学为基础，对希波克拉底环境致病说的赋新。据此，医学界逐渐将尘肺病与肺结核等其他呼吸系统疾病区分开来。
这种“希波克拉底式的转向”，植根于深刻的时代语境中，它被学者看作是进步主义时期美国工业卫生学兴起的表现之一。⑦在这场浪潮中，作业场所亦被视为“环境”，它拓展了“环境”一词的内涵。“环境”不仅是纽约城市卫生改革所指的公共环境、城市环境;不止是南部大平原、阿巴拉契亚山等为代表的农业环境或自然环境等，它还可以指因现代化、工业化的发展而出现的工业、工作环境。正是工作环境里所藏匿的环境污染物，如粉尘等，直接对该环境中的人造成了健康损伤。自此，以粉尘、铅污染等为代表的“环境-健康”问题逐渐成为20世纪以来美国人持续关注的焦点。美国环境史学者克里斯托弗·塞勒斯（Christopher Sellers）甚至认为“如果没有工业卫生，很难想象会出现战后的环保主义、贝克的‘风险社会’以及《寂静的春天》”。⑧ （三）借鉴并吸纳他国的尘肺病知识
早在19世纪末至20世纪上半叶，美国人逐渐了解尘肺病之前，尘肺病已在全球其他国家的重粉尘行业里出现。其中，有的国家对尘肺病进行了深入研究，并影响了美国。艾伦·德里克森认为：“欧洲科学在几个重要的方面形塑了北美人对矿工呼吸疾病的理解”，这里主要指法国的病理解剖学和英国的尘肺病研究。①不过，克里斯托弗·塞勒斯却认为，虽然在20世纪初年，美国的尘肺病知识看起来像是从“大西洋对岸”那些有经验的国家（主要指英国、德国）传播而来的，但美国自身的“零散经验”也为认知尘肺病提供了动力。②这说明，几乎从一开始，出于认识本国尘肺病或职业卫生问题的需要，美国便十分注重借鉴和吸纳境外的同类知识，虽深受影响，但却没有照搬照抄。
其间，美国既向欧洲的老牌资本主义国家，如英、德、法、意等国学习尘肺病知识和相关应对经验，也积极向南非、澳大利亚、加拿大等国借鉴。③在众多借鉴对象中，英、德两国最为丰富，尤以英国最甚。英国不仅直接向美国传递了英伦三岛本土的尘肺病研究成果，成为美国获取相关知识的重要源头之一，还在一定程度上，充当了传播者的角色，向美国传递了欧洲其他国家、英帝国（后来的英联邦）范围内其他国家的尘肺病研究及应对经验。此外，英国传递到美国的尘肺病知识，有时会直接影响美国的相关认知，比如，“虽然在美国，早期的研究聚焦于硅粉尘对肺的影响上，但随着1935至1942年间英国的认知，美国开始注意到煤粉尘中几乎没有硅。越发清晰的是，煤粉尘本身——主要由碳组成，也会导致肺部出现尘肺的变化”。④
他国的尘肺病知识以多样的渠道传入美国，既有官方层面的，也有民间层面的。比如，“美国与英国之间存在着定期的报告往来，美国将从英国专家那里获得的知识刊载在《劳工公报》（Bulletin of Labor）上”。⑤1918年，美国的《工程与矿业杂志》（Engineering and Mining Journal）全文刊载了世界矽肺病研究先驱和英国工伤赔偿立法的缔造者约翰·斯科特·霍尔丹（John Scott Haldane）的研究《矿业吸入性粉尘的影响》（“Effects of Mined Dust Inhalation”），以此为开端刊载了矽肺病的系列研究。⑥1908—1922年间，弗里德里克·霍夫曼在其出版的关于重粉尘行业的呼吸疾病的系列报告中，持续追踪了像托马斯·奥利弗等英国职业医学家和欧洲其他国家的尘肺病研究成果。
美国除了从他国“引进”尘肺病知识以外，部分工业卫生学家、公共卫生官员等，亦会主动“走出去”，参加国际矽肺大会或国际职业安全或疾病大会，前往欧洲实地调研等。比如，美国工业卫生史专家路德维希·特勒基（Ludwing Teleky）曾在德国从事过“工厂和矿业监察员”的工作，并走访过英国、法国、美国的工厂。⑦后来，他将自己在德国的所见所闻，写入了1948年出版的《工厂和矿业卫生史》一书，成为美国工业卫生研究史上的里程碑。
整体看来，从19世纪末至20世纪中叶，尘肺病知识在欧洲等国与美国之间的流向是以欧洲输入美国为主。这主要是因为，在工业革命、第二次工业革命的影响下，英、德两国的煤矿业等行业率先发展，相应地，其尘肺病患的数量先行在相关行业激增，这促使英、德等国比美国更早的发现、认识和应对尘肺病。与此同时，在20世纪前半叶，英、德两国在与尘肺病相关的医学、职业医学、职业安全和卫生等相关领域位居世界前列，而美国的工业卫生学相对落后，再加上跨大西洋之间的频繁交流，就使得美国成功获悉了欧洲已有的尘肺病知识。值得提及的是，美国虽从英、德等国获取了大量、丰富的尘肺病的既有知识，并随着前者研究的深化而更新着自身对不同尘肺病的认知，然而，在尘肺病相关的赔偿立法、监管措施、应对经验、机制设立等方面，美国并没有照搬。比如，英国早在1919年已将矽肺病法定为职业病，并在1943年视煤工尘肺为职业病，且在1946年煤炭业国有化后，自上而下的采取应因措施。⑧比较之下，在1969年美国联邦层面的《煤工尘肺补助法》出台前的大部分时间里，与尘肺病密切相关的行业雇主们几乎从未主动考虑，甚至明确反对将尘肺病法定为职业病，而联邦政府发挥的作用也十分有限，各州在不同类型的尘肺病的应对过程中表现各异。这是美国基于自身历史经验做出的选择。
三、知识传播和获悉的不平等及其实质
19世纪末至20世纪上半叶，尘肺病知识在美国不同群体中的传播情况、美国不同群体对尘肺病知识的了解和获悉程度，并不一致，具有不平等性和不对称性。在尘肺病知识的传播过程中，谁最先获悉粉尘有害并掌握尘肺病相关的知识？谁来决定是否对外公开相关信息，又或公开哪些信息？谁对尘肺病知识向更广范围的传播产生影响？这些问题的答案，指向了尘肺病在美国医学认知变迁过程的实质。
作为逻辑前提，我们首先应明确尘肺病医学认知过程中最密切相关的主体分别有哪些。美国公共卫生学学者阿拉德·德比（Allard E. Dembe）在其所构建的职业病分析模型①中指出，与职业病密切相关的主体，主要包括：“工会、政府、社群、研究者、保险公司、雇主、工人、医生”等8个群体，其中，雇主、工人和医生这三个主体围绕“工伤”而产生的联系位居核心，其他的主体位于外围。我們认为，德比的模型亦适用于划分影响美国尘肺病医学认知变迁过程的主体，其中，最重要的三者，分别是雇主、工人和医生。具体到尘肺病的认知史，医生群体不仅指内科医生、外科医生，在广义上，往往还包含工业卫生学家、职业安全与卫生专家等。
纵观19世纪末至20世纪中叶尘肺病在美国的医学认知史，罹患尘肺病的工人及诊治病患的医生，往往是最先意识到该病并开始怀疑粉尘毒性的人。其中，患有各类尘肺病的工人，是最早、最直接明确感受到患病症状的群体——胸闷、咳嗽、难以呼吸、乏力的症状折磨着他们的身体，无法工作、困窘拮据折磨着他们的身心直至死亡。至于尘肺病是怎么得的，过度吸入粉尘后肺部会发生何种病变等精确的医学知识，工人群体起初并不十分清楚。相关的知识，往往最先为内科医生、工业卫生学家等获悉、掌握并给予分析和判定，疾病知识的专业性赋予了该群体在尘肺病认知和判定过程中的不可替代性和重要性。像爱丽斯·汉密尔顿，她是美国第一位女性工业卫生学家，曾受雇于伊利诺伊州的职业病委员会;弗里德里克·霍夫曼专长统计学，他是在保险公司与美国劳工部的联合授意下就重粉尘行业展开调查;尘肺病中后期认知史上的代表性人物洛林·克尔（Lorin Kerr）不仅是一位医生，也是美国矿业工人联合会职业卫生部（Department of Occupational Health， United Mine Workers of America）的负责人。由此来看，尘肺病医学认知的变迁大体也无法脱离西格里斯特所做的排序，即“一项医学发现，首先必须被医学行业所接受;然后，它必须赢得社会的普遍接受;最后它才有可能被体现在国家的法律中”。② 那么，获悉尘肺病知识的医生，是否会将相关信息如实地全数对外公布呢？这取决于特定时空下，雇主、医生和工业卫生学家等专家、工人三者之间的关系。在阿拉德·德比的分析模型中，他虽注意到了雇主与工人之间，医生与工人之间会分别围绕着“工伤”产生互动，但却没有勾勒出医生、工人与雇主三者之间的关联。正是这三者之间的互动，造成力量的此消彼长，决定着尘肺病知识的传播情况和获悉程度。
为了厘清三者之间的互动关系，我们需分析三者在职业卫生与安全问题上可能持有的立场。在美国职业卫生问题的既有研究中，有学者曾根据各主体就煤矿安全问题是否立法所持的不同立场，将他们划分为“激进派”（Radicals）、“反对派”（Reactionaries）和“改革派”（Reformers），③他们的态度，大体分别是：工伤不可避免，反对干预;干预无用，反对干预;以改革促改变。这在一定程度上代表了美国职业卫生和安全问题应对史上最基本的立场分野。不过，这种分划还缺少了一个至关重要的群体，即立场摇摆不定的中间群体。在19世纪末至20世纪上半叶美国尘肺病的医学认知变迁过程中，雇主，主要指企业，一般归属于反对派，在信奉自由主义和“小政府”的美国，他们常认为职业伤害是无可避免的，也不愿意为此增加成本减少收益，因而往往反对改革;工人，一般归属于支持方，他们试图了解自己所患的疾病，并希望得到改善。醫生一般归属于中间阵营，他们的态度不明朗，有时倾向工人，有时倾向雇主。或取决于医生个人，或取决于特定的时空语境。①
在这三个阵营之间，当医生与工人之间的关联明显更强时，他们可能会倾向于告知工人尘肺病的病因，向工人普及和推广尘肺病知识。当医生或工业卫生学家与雇主之间的关联明显更强时，医生或工业卫生学家等往往会根据雇主的态度，来选择是否对外公布相关的尘肺病知识。以美国著名的石棉制造商约翰曼维尔公司（Johns Manville Company）为例，1929年，该公司曾委托大都会人寿保险公司（Metropolitan Life Insurance Company）对石棉问题进行调查，A. J. 兰扎承担了这项任务。尽管他的调查于1931年就已完成，然而直到4年以后兰扎的书才得以出版。②究其原因，主要是公司希望调查结果能利好公司，“不希望兰扎的报告中建议将石棉肺定性为‘类似于矽肺病’”③的疾病。兰扎在最后的结论中写道：“石棉粉尘可导致肺部纤维化……不同于矽肺病……并且是一种比矽肺病更温和的疾病”。④但实际上，石棉肺是“尘肺病中最凶险的类型之一”。⑤在该事件中，企业、工业卫生学家与石棉业工人之间所掌握的尘肺病知识高度不平等、不对称。这种情况，几乎是各类型尘肺病医学认知史上的普遍情况，复现在矽肺病、煤工尘肺病的认知过程中。因此，总体来看，在19世纪末至20世纪上半叶的美国，医生虽是最先掌握相关尘肺病知识的群体，但企业往往在尘肺病知识的获悉和传播中掌握着主导权，工人常处于尘肺病知识传播链的尾端。尽管随着尘肺病患数量的激增，尘肺病的法律、社会、政治、经济影响不断扩大，企业一度在20世纪30年代中期承担起一定的责任，甚至在20世纪六七十年代受到“管制”，但在这三个主体中，雇主方——企业才是美国尘肺病的医学认知及后续应对历程中明显占据主导地位的群体。
【作者简介】陈黎黎，四川外国语大学马克思主义学院副教授，主要研究方向为欧美环境史。
【责任编辑：王湉湉】