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【摘要】 目的：研究并分析经皮肾穿气压弹道碎石术中常见的出血原因。方法：选取本院2010年1月-2012年1月所收治的肾结石患者180例为研究对象，针对以上患者采取经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方式，对手术治疗过程当中可能致使患者出现出血问题的因素进行详细分析与研究。结果：180例患者在接受经皮肾穿气压弹道碎石术治疗之后均进行血常规复查，发现患者血红蛋白指标数值有所降低，平均降低（14.26±3.58）g/L。与此同时，180例接受经皮肾穿气压弹道碎石术治疗患者中共出现21例出血并发症，出血发生率为11.67%。结论：包括穿刺、扩张管放置等在内的因素均是导致经皮肾穿气压弹道碎石术患者出现出血问题的原因，通过及时对出血问题的控制与缓解，能够合理降低手术后时间，控制并发症的发生率，同时合理改善患者预后水平，值得临床重视。
【关键词】 经皮肾穿气压弹道碎石术； 肾结石； 出血； 原因
开放式手术作为传统意义上临床肾结石手术治疗的方案，无法保障疗效的确切性与安全性，从而在实践应用中存在一定的局限性。针对这一情况，本院于2010年1月-
2012年1月采取经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方式针对所收治的180例肾结石患者进行手术治疗，取得了满意的疗效，现总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2010年1月-2012年1月所收治的肾结石患者180例为研究对象，针对以上患者采取经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方式，对手术治疗过程当中可能致使患者出现出血问题的因素进行详细分析与研究。180例患者中，男104例，女76例。年龄19～68岁，平均（47.2±3.8）岁。肾结石分布位置为：肾盂位置82例，输尿管上端位置71例；输尿管中端位置27例。
1.2 方法 180例患者均给予经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方案。具体的实施方式为：患者行连续硬脊膜外阻滞麻醉方式，首先完成对肾结石位的取截[1]。借助于输尿管导管，在直视状态下插入患者肾盂内部，并与留置导管形成固定状态[2]。患者保持俯卧状态，在B超引导下选取穿刺点，进入集合系统，并植入安全导丝[3]，在此基础之上确定切口位置（切口长度为1 cm单位），进而拔出穿刺针，通过筋膜扩张器对手术面进行扩张[4]，从而应用气压弹道碎石机设备将患者结石进行击碎与取出处理。
2 结果
180例肾结石患者当中，经皮肾穿气压弹道碎石术后患者血红蛋白指标数值有所降低，平均降低（14.26±3.58）g/L。180例接受经皮肾穿气压弹道碎石术治疗患者中共出现21例出血并发症，出血发生率为11.67%。出血原因：多针穿刺5例，占2.78%，穿刺多次4例，占2.22%，试穿刺集中3例，占1.67%，扩张管放置位置不当4例，占2.22%；扩张动作过快5例，占2.78%。
3 讨论
经皮肾穿气压弹道碎石术是现阶段临床肾结石治疗过程中应用最为频繁的治疗方式，同传统意义上的开放式治疗方式相比，有着肾结石清除率高、预后水平高以及对患者身体机能损伤较小的应用优势[5]。然而，需要特别注意的一点是：尽管经皮肾穿气压弹道碎石术在治疗过程当中能够有效避免出现较大的手术创伤，然而大量的出血仍然是手术过程中最为典型的并发症症状之一[6]。特别是在经皮肾穿气压弹道碎石术中建立手术通道的过程当中，最有可能引发大量的出血。临床证实：99%以上的患者均能够通过保守治疗的方式，实现对出血问题的有效控制与消除。然而仍然有1%左右的患者需要采取切开方式进行止血[7]。更为关键的一点在于：由于在整个经皮肾穿气压弹道碎石手术实施过程当中，需要持续保障压力泵对治疗位置的冲洗，从而导致出血问题比较容易被忽视，出血量也有可能出现错误的估计。从这一角度上来说：应当尽量在经皮肾穿气压弹道碎石术后48 h时间范围内，针对患者体内血红蛋白指标进行合理检测，其目的在于排除由输液或是腹膜液体吸收因素影响而对患者出血问题产生的干扰[8]。在本院本次研究过程当中，发现如下几个方面的问题。
3.1 多针穿刺以及扩张管的放置位置过于深入，是现阶段临床经皮肾穿气压弹道碎石术实施过程中最为典型的致出血因素之一。受到以上两个方面因素的影响，可能导致在碎石及肾结石取出过程当中对患者肾脏黏膜造成一定的外力损伤以及感染问题，进而导致出现术中出血问题。为在经皮肾穿气压弹道碎石术过程中避免由此种问题所导致的出血问题，要求医护人员在碎石过程当中尽量保持动作的轻柔与细致，在出现出血量较大问题的情况下应当及时停止手术，通过放置深造瘘管的方式，实现有效止血的目的。
3.2 穿刺多次或是集中于某一特定肾实质区域内的试穿刺动作同样是导致经皮肾穿气压弹道碎石术中，患者大量出血的关键因素之一。从临床实践的角度上来说，经皮肾穿气压弹道碎石术中穿刺点位置的选取一般集中于11、12肋下部至肩胛下线位置的中间区域当中。可采取X透视或是超声照射的方式，引导整个穿刺动作的执行[9]。在本文有关180例肾结石患者经皮肾穿气压弹道碎石术的治疗过程当中，均采取B超方式引导穿刺动作，穿刺成功率为100%。若在穿刺过程当中出现鲜红色液体，则应当立即将穿刺针予以拔出，并重新选取良好的穿刺点着针位置以及着针方向，配合对患者呼吸相的有效观察，尽量在患者筋膜出现扩张动作的情况下进行穿刺处理，防止出现对患者筋膜的外力误伤问题。
3.3 在经皮肾穿气压弹道碎石术中对治疗部位进行扩张处理的过程当中，同样有可能引发大量的出血问题。在本文以上研究过程当中发现，绝大部分出血问题均能够通过行止血静脉推注的方式得到有效一致与消除[10]。但同样发现5例患者在扩张过程当中出现颜色较深的出血问题，考虑将其判定为盏颈扩裂出血问题，针对此种出血问题则应当及时采取将筋膜扩张器鞘自外向内逐步施压推进的方式，实现对盏颈扩裂出血部门有效压迫，从而抑制出血问题。 本院本次临床研究结果证实：在经皮肾穿气压弹道碎石术中，包括多针穿刺、扩张管的放置位置过于深入、穿刺多次、试穿刺动作过于集中以及筋膜扩展在内的相关因素均是导致手术治疗患者出现明显出血问题的原因所在，应当在术中对其进行有效避免，防止出血问题对患者预后质量的改善造成不利影响。与此同时，通过及时对出血问题的控制与缓解，能够合理降低手术后时间，控制并发症的发生率，同时合理改善患者预后水平，值得临床重视。
参考文献
[1] 崔同跃，董胜国，苏宏伟，等.孤立肾并输尿管结石致肾后性肾衰竭的气压弹道碎石治疗[J].中国全科医学，2007，10（6）：486-487.
[2] 米其武，刘继红，张旭，等.经皮肾镜气压弹道碎石结合钬激光治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（8）：582-583.
[3] 杨泽松，叶烈夫，庄惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（1）：16-18.
[4] 黄韬，吴世皓，华庆生，等.改良输尿管镜联合电切镜外鞘气压弹道碎石治疗膀胱结石[J].广东医学，2010，31（16）：2104-2106.
[5] 颜加强，孙丹宁，蒙明森，等.输尿管结石继发性病理改变对气压弹道碎石的影响[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：533-534，537.
[6] 陈万发，余忠，罗强，等.输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆管结石126例[J].世界华人消化杂志，2008，16（12）：1364-1367.
[7] 张志远，孙治昆，程广飞，等.局麻下输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石（附136例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（10）：738-739.
[8] 肖劲逐，李浩勇，梁培育，等.输尿管镜下气压弹道碎石手术并发症及处理[J].中国内镜杂志，2006，12（8）：796-798.
[9] 颜加强，孙丹宁，蒙明森，等.输尿管结石继发性病理改变对气压弹道碎石的影响[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：533-534，537.
[10] 熊六林，黄晓波，李建兴，等.CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床有效性和安全性对照试验研究[J].北京大学学报（医学版），2011，43（4）：548-555.
（收稿日期：2012-12-25） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 经皮肾穿气压弹道碎石术； 肾结石； 出血； 原因
开放式手术作为传统意义上临床肾结石手术治疗的方案，无法保障疗效的确切性与安全性，从而在实践应用中存在一定的局限性。针对这一情况，本院于2010年1月-
2012年1月采取经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方式针对所收治的180例肾结石患者进行手术治疗，取得了满意的疗效，现总结并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2010年1月-2012年1月所收治的肾结石患者180例为研究对象，针对以上患者采取经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方式，对手术治疗过程当中可能致使患者出现出血问题的因素进行详细分析与研究。180例患者中，男104例，女76例。年龄19～68岁，平均（47.2±3.8）岁。肾结石分布位置为：肾盂位置82例，输尿管上端位置71例；输尿管中端位置27例。
1.2 方法 180例患者均给予经皮肾穿气压弹道碎石术治疗方案。具体的实施方式为：患者行连续硬脊膜外阻滞麻醉方式，首先完成对肾结石位的取截[1]。借助于输尿管导管，在直视状态下插入患者肾盂内部，并与留置导管形成固定状态[2]。患者保持俯卧状态，在B超引导下选取穿刺点，进入集合系统，并植入安全导丝[3]，在此基础之上确定切口位置（切口长度为1 cm单位），进而拔出穿刺针，通过筋膜扩张器对手术面进行扩张[4]，从而应用气压弹道碎石机设备将患者结石进行击碎与取出处理。
2 结果
180例肾结石患者当中，经皮肾穿气压弹道碎石术后患者血红蛋白指标数值有所降低，平均降低（14.26±3.58）g/L。180例接受经皮肾穿气压弹道碎石术治疗患者中共出现21例出血并发症，出血发生率为11.67%。出血原因：多针穿刺5例，占2.78%，穿刺多次4例，占2.22%，试穿刺集中3例，占1.67%，扩张管放置位置不当4例，占2.22%；扩张动作过快5例，占2.78%。
3 讨论
经皮肾穿气压弹道碎石术是现阶段临床肾结石治疗过程中应用最为频繁的治疗方式，同传统意义上的开放式治疗方式相比，有着肾结石清除率高、预后水平高以及对患者身体机能损伤较小的应用优势[5]。然而，需要特别注意的一点是：尽管经皮肾穿气压弹道碎石术在治疗过程当中能够有效避免出现较大的手术创伤，然而大量的出血仍然是手术过程中最为典型的并发症症状之一[6]。特别是在经皮肾穿气压弹道碎石术中建立手术通道的过程当中，最有可能引发大量的出血。临床证实：99%以上的患者均能够通过保守治疗的方式，实现对出血问题的有效控制与消除。然而仍然有1%左右的患者需要采取切开方式进行止血[7]。更为关键的一点在于：由于在整个经皮肾穿气压弹道碎石手术实施过程当中，需要持续保障压力泵对治疗位置的冲洗，从而导致出血问题比较容易被忽视，出血量也有可能出现错误的估计。从这一角度上来说：应当尽量在经皮肾穿气压弹道碎石术后48 h时间范围内，针对患者体内血红蛋白指标进行合理检测，其目的在于排除由输液或是腹膜液体吸收因素影响而对患者出血问题产生的干扰[8]。在本院本次研究过程当中，发现如下几个方面的问题。
3.1 多针穿刺以及扩张管的放置位置过于深入，是现阶段临床经皮肾穿气压弹道碎石术实施过程中最为典型的致出血因素之一。受到以上两个方面因素的影响，可能导致在碎石及肾结石取出过程当中对患者肾脏黏膜造成一定的外力损伤以及感染问题，进而导致出现术中出血问题。为在经皮肾穿气压弹道碎石术过程中避免由此种问题所导致的出血问题，要求医护人员在碎石过程当中尽量保持动作的轻柔与细致，在出现出血量较大问题的情况下应当及时停止手术，通过放置深造瘘管的方式，实现有效止血的目的。
3.2 穿刺多次或是集中于某一特定肾实质区域内的试穿刺动作同样是导致经皮肾穿气压弹道碎石术中，患者大量出血的关键因素之一。从临床实践的角度上来说，经皮肾穿气压弹道碎石术中穿刺点位置的选取一般集中于11、12肋下部至肩胛下线位置的中间区域当中。可采取X透视或是超声照射的方式，引导整个穿刺动作的执行[9]。在本文有关180例肾结石患者经皮肾穿气压弹道碎石术的治疗过程当中，均采取B超方式引导穿刺动作，穿刺成功率为100%。若在穿刺过程当中出现鲜红色液体，则应当立即将穿刺针予以拔出，并重新选取良好的穿刺点着针位置以及着针方向，配合对患者呼吸相的有效观察，尽量在患者筋膜出现扩张动作的情况下进行穿刺处理，防止出现对患者筋膜的外力误伤问题。
3.3 在经皮肾穿气压弹道碎石术中对治疗部位进行扩张处理的过程当中，同样有可能引发大量的出血问题。在本文以上研究过程当中发现，绝大部分出血问题均能够通过行止血静脉推注的方式得到有效一致与消除[10]。但同样发现5例患者在扩张过程当中出现颜色较深的出血问题，考虑将其判定为盏颈扩裂出血问题，针对此种出血问题则应当及时采取将筋膜扩张器鞘自外向内逐步施压推进的方式，实现对盏颈扩裂出血部门有效压迫，从而抑制出血问题。 本院本次临床研究结果证实：在经皮肾穿气压弹道碎石术中，包括多针穿刺、扩张管的放置位置过于深入、穿刺多次、试穿刺动作过于集中以及筋膜扩展在内的相关因素均是导致手术治疗患者出现明显出血问题的原因所在，应当在术中对其进行有效避免，防止出血问题对患者预后质量的改善造成不利影响。与此同时，通过及时对出血问题的控制与缓解，能够合理降低手术后时间，控制并发症的发生率，同时合理改善患者预后水平，值得临床重视。
参考文献
[1] 崔同跃，董胜国，苏宏伟，等.孤立肾并输尿管结石致肾后性肾衰竭的气压弹道碎石治疗[J].中国全科医学，2007，10（6）：486-487.
[2] 米其武，刘继红，张旭，等.经皮肾镜气压弹道碎石结合钬激光治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（8）：582-583.
[3] 杨泽松，叶烈夫，庄惠强，等.钬激光与气压弹道碎石治疗输尿管上段结石的对比研究[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（1）：16-18.
[4] 黄韬，吴世皓，华庆生，等.改良输尿管镜联合电切镜外鞘气压弹道碎石治疗膀胱结石[J].广东医学，2010，31（16）：2104-2106.
[5] 颜加强，孙丹宁，蒙明森，等.输尿管结石继发性病理改变对气压弹道碎石的影响[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：533-534，537.
[6] 陈万发，余忠，罗强，等.输尿管硬镜气压弹道碎石治疗胆管结石126例[J].世界华人消化杂志，2008，16（12）：1364-1367.
[7] 张志远，孙治昆，程广飞，等.局麻下输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石（附136例报告）[J].临床泌尿外科杂志，2008，23（10）：738-739.
[8] 肖劲逐，李浩勇，梁培育，等.输尿管镜下气压弹道碎石手术并发症及处理[J].中国内镜杂志，2006，12（8）：796-798.
[9] 颜加强，孙丹宁，蒙明森，等.输尿管结石继发性病理改变对气压弹道碎石的影响[J].临床泌尿外科杂志，2007，22（7）：533-534，537.
[10] 熊六林，黄晓波，李建兴，等.CQS-01与EMS-Ⅲ超声气压弹道碎石清石系统的临床有效性和安全性对照试验研究[J].北京大学学报（医学版），2011，43（4）：548-555.
（收稿日期：2012-12-25） （本文编辑：陈丹云）