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[摘要]目的比较R-EPOCD（利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星脂质体）与R-CDOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星脂质体、长春新碱、泼尼松）治疗双表达淋巴瘤（DEL）效果及不良反应。方法收集我院收治的33例DEL病人的临床资料，17例接受R-EPOCD方案化疗，16例接受R-CDOP方案化疗，比较两种方案治疗效果及不良反应。结果可评估最终疗效病人28例，R-EPOCD组（n=13）的完全缓解率（CR）较R-CDOP组（n=15）高（84.6% vs 60.0%），但差异无显著性（χ2=2.068，P>0.05）。中位随访时间13个月，两组病人的总生存率（OS）和无进展生存率（PFS）比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组Ⅲ/Ⅳ度中性粒细胞计数降低发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论R-EPOCD治疗DEL病人CR率不低于R-CDOP，不良反应可以耐受。
[关键词]淋巴瘤，大B细胞，弥漫性;药物疗法;治疗结果;药物相关性副作用和不良反应
[中图分类号]R733.4[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2021）01-0064-05
[ABSTRACT]ObjectiveTo compare the effects and adverse reactions of R-EPOCD （rituximab， etoposide， prednisone， vincristine， cyclophosphamide， and liposomal doxorubicin） and R-CDOP （rituximab， cyclophosphamide， liposomal doxorubicin， vincristine， and prednisone） regimens in the treatment of double-expressor lymphoma （DEL）. MethodsClinical data were collected from 33 patients with DEL who were admitted to our hospital， among whom 17 received chemotherapy with R-EPOCD regimen and 16 with R-CDOP regimen. The therapeutic effects and adverse reactions of the two regimens were compared. ResultsThe final therapeutic effects were evaluable in 28 patients. The complete remission （CR） rate of the R-EPOCD group （n=13） was higher than that of the R-CDOP group （n=15）， but the difference was not significant （84.6% vs 60.0%，χ2=2.068，P>0.05）. There were no significant differences in overall survival and progression-free survival at a median follow-up of 13 months as well as in the incidence of grade 3/4 neutropenia between the two groups （P>0.05）. ConclusionCompared with R-CDOP， the R-EPOCD regimen yields a higher CR rate with tolerable adverse reactions.
[KEY WORDS]lymphoma， large B-cell， diffuse; drug therapy; treatment outcome; drug-related side effects and adverse reactions
彌漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，占全部非霍奇金淋巴瘤的35%～40%，其临床表现和预后等具有高度的异质性。双表达淋巴瘤（DEL）是指Myc蛋白和B细胞淋巴瘤因子（Bcl）-2蛋白或Bcl-6蛋白同时高表达的淋巴瘤[1]。 DEL与DLBCL非特殊型相比预后不佳，但2016年WHO分类并未将DEL作为独立的亚型分出，而是仍将其归于DLBCL[2]。目前，临床上治疗DLBCL主要采用R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松联合用药），治愈率60%～70%，有30%～40%的DLBCL病人会出现复发和（或）转变为难治性[1]。目前国内外对于DEL治疗相关研究较少，且尚无标准治疗方案。本文对我院收治33例初治DEL病人临床资料进行回顾性分析，比较R-EPOCD（利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星脂质体）与R-CDOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星脂质体、长春新碱、泼尼松）方案治疗的效果和安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2016年5月30日—2019年8月31日于我院淋巴瘤科住院治疗、经病理检查确诊的初治DEL病人33例的临床资料。33例病人中，男20例（60.6%），女13例（39.4%）;年龄为21～76岁，平均59岁。33例病人中共有21例（63.6%）接受荧光原位杂交（FISH）检测，17例检测结果为阴性，4例存在Bcl-6或Bcl-2基因易位，未发现双重打击淋巴瘤（DHL）病人。17例病人应用R-EPOCD方案化疗（A组），16例应用R-CDOP方案化疗（B组）。 1.2纳入及排除标准
纳入标准：①病人年龄18～75岁;②初次诊断、符合WHO淋巴瘤分类标准（2016版）[2]，组织病理学证实为DLBCL;③免疫组织化学染色（ZHC）显示Myc≥40%，Bcl-2≥50%或Bcl-6≥50%;④至少有一处可测量病灶，病灶最长径≥1.5 cm或短径≥1.0 cm;⑤主要脏器（肝脏、肾脏、心脏、肺脏等）基本功能正常;⑥美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤2分;⑦取得病人及家属知情同意。排除标准：①初次诊断前1年内曾确诊或治疗过非霍奇金淋巴瘤之外的恶性肿瘤;②初次诊断前2个月内接受过其他抗肿瘤治疗;③妊娠期及哺乳期妇女;④原发中枢神经系统淋巴瘤、原发睾丸淋巴瘤;⑤合并未控制的活动性感染（如感染活动性结核或人类免疫缺陷病毒等）;⑥合并严重的未控制的疾病（如未控制的高血压、不稳定型心绞痛等）。
1.3治疗方法
1.3.1R-EPOCD方案①利妥昔单抗375 mg/m2第0天静脉泵入;②依托泊苷50 mg/m2第1～4天，长春新碱0.4 mg/m2第1～4天，多柔比星脂质体25 mg/m2第1天，以上3种药物混合后持续静脉滴注;③环磷酰胺750 mg/m2第5天静脉滴注;④泼尼松100 mg第1～5天口服。年龄>70岁的病人采用R-EPOCD减量方案，即依托泊苷、长春新碱两种药物均减量25%，余药物剂量及治疗时间不变。共有4例（23.5%）病人采用减量方案。
1.3.2R-CDOP方案①利妥昔单抗375 mg/m2第0天静脉泵入;②环磷酰胺750 mg/m2第1天，多柔比星脂质体25 mg/m2第1天，长春新碱1.4 mg/m2第1天，静脉滴注;③泼尼松100 mg第1～5天口服。
两种方案治疗均是每21 d为1个周期，化疗结束以后48 h病人均应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF，新瑞白）6 mg预防性升白细胞。
1.4疗效评估
所有病人在每周期化疗开始前均接受浅表淋巴结、消化系统、腹膜后淋巴结及泌尿系统彩色多普勒超声检查，行超声心动图和心电图及乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（β2-MG）、血常规、CD4计数、免疫球蛋白等指标检测。治疗3周期后和治疗结束行PET-CT或增强CT检查评估疗效。初次治疗存在骨髓累及的病人在治疗中期复查骨髓细胞学、流式细胞及骨髓病理。根据Cheson疗效评估标准，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）等 [3]。
1.5不良反應
应用美国卫生及公共服务部常见不良反应事件评价标准（CTCAE，4.03版本），对所有病人治疗过程中出现的血液学和非血液学不良反应进行分级。
1.6随访
通过病案系统或电话进行随访。随访截止时间为2019年9月1日，中位随访时间为13（4～33）个月。总生存期（OS）定义为从初次化疗开始至死亡或随访截止时间。无进展生存期（PFS）定义为从初次化疗开始至复发、进展、死亡或随访截止时间。观察指标为CR率、PR率、总体反应率（ORR）、不良反应、OS和PFS。
1.7统计学方法
应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，两组率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;应用K-M法绘制生存分析曲线;应用Log-rank 进行单因素分析，用Cox回归模型对有意义的因素进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基线资料特征
本文33例DEL病人中60岁以下者占60.6%，大多为非生发中心（non-GCB）型（78.8%），分期较晚（Ⅲ期/Ⅳ期者占69.7%）。Myc和Bcl-2或Bcl-6共表达占60.6%，三者同时高表达占39.4%。根据国际预后指数（IPI）进行危险度分层，高中危及高危组病人与低危及低中危组比例的差异无统计学意义（51.5% vs 48.5%，P>0.05）。R-EPOCD组和R-CDOP组病人年龄、性别、分期、细胞起源、IPI评分等基线资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.2近期疗效
R-EPOCD组和R-CDOP组分别有13例（其余4例尚未进行影像学检查）和15例（其余1例尚未进行影像学检查）可评估疗效。两组的ORR均为100%。R-EPOCD组CR率为84.6%（11/13），PR率为15.4%（2/13）;R-CDOP组CR率为60.0%（9/15），PR率为40.0%（6/15），R-EPOCH组CR率高于R-CDOP组，但差异无显著性（χ2=2.068，P=0.221）。中位随访时间13个月，R-EPOCD组病人平均生存时间为21.583（95%CI=18.925～24.242）个月，明显短于R-CDOP组的平均生存时间29.406（95%CI=24.791～34.022）个月。Log-rank检验显示，两组OS差异无显著性（χ2=0.133，P>0.05）（图1）。R-EPOCD组6个月OS率为91.7%，R-CDOP组为91.9%（P>0.05）。两种疗法6、12、24个月OS率差异无显著性（P>0.05）。R-EPOCD组病人平均PFS为20.165（95%CI=16.616～23.713）个月，而R-CDOP组平均PFS为25.698（95%CI=19.673～31.724）个月，两组PFS比较差异无统计学意义（χ2=0.388，P>0.05）（图2）。R-EPOCD组12个月PFS率为79.1%，R-CDOP组为74.5%，两组比较差异无显著性（P>0.05）。Log-rank分析显示，R-CDOP组年龄≤60岁病人的PFS高于年龄>60岁病人（P=0.030），IPI评分0～2分病人的PFS高于3～5分病人（P=0.030）。 将全部DEL病人纳入分析，结果显示，LDH升高、有B症状、骨髓受累是影响DEL病人OS的危险因素（P=0.007～0.041）;分期、IPI评分、骨髓受累是影响PFS的危险因素（P=0.026～0.045）。
2.4不良反应
本文33例病人共完成210个周期化疗，其中R-EPOCD组病人完成97个周期化疗，R-CDOP 组病人完成113个周期化疗。R-EPOCD组主要不良反应为Ⅰ/Ⅱ度贫血（57.7%）和Ⅲ/Ⅳ度白细胞减少（47.4%），与R-CDOP组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。余不良反应均较为轻微。R-EPOCD组发热伴中性粒细胞减少发生率为20.6%，显著高于R-CDOP组（P=0.000）。两组均未出现严重肝、肾功能不全。两组治疗完成率比较差异无统计学意义（94% vs 100%，P>0.05）。见表2。
3讨论
DLBCL是一种临床特征、分子遗传等方面异质性较强的淋巴瘤，其中DEL占DLBCL的30%[4]。DEL具有诸多预后不良因素，如年龄大于60岁、分期多为Ⅲ/Ⅳ期、ECOG评分差、多个结外器官受累等[5]。本研究中Ⅲ/Ⅳ期病人占69.7%，结外受累占75.8%，LDH升高占51.5%，与HU等[6]报道一致，但本研究DEL病人以60岁以下病人为主。国外研究显示，应用R-CHOP方案治疗DEL病人5年OS和PFS仅为30%[6]。目前无统一的、标准的DEL治疗方案。
1991年，LAI等[7]体外研究发现持续的低浓度药物暴露可以逆转肿瘤细胞抗药性。美国国家研究所（NCI）根据此发现设计了持续静脉滴注96 h的EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）方案，应用于初治高危的B细胞淋巴瘤以及复发/难治的B细胞淋巴瘤均取得了良好的疗效及安全性[8-11]。相关研究应用R-EPOCH方案治疗DHL取得了一定效果[1，12-13]，因此国内外学者尝试应用R-EPOCH方案治疗DEL。刘薇等[14]应用R-EPOCH方案治疗27例DEL病人取得良好近期疗效，总体有效率为96.3%，CR率74.1%，PR率22.2%，预计病人2年PFS和OS均在80%以上。ZHANG等[15]的回顾性研究结果显示，R-EPOCH相对于R-CHOP方案并未使DEL病人增加获益。BARTLETT等[16]研究认为，R-EPOCH方案不能改善DEL病人（n=42）的PFS和OS。本研究显示，R-EPOCD和R-CDOP方案治疗病人的OS和PFS差异均无显著性，与相关研究结果一致。由于目前研究纳入病例数量有限且大多为回顾性研究，关于R-EPOCH方案治疗DEL的效果需要大样本、前瞻性临床试验进一步探讨。
本研究对210个化疗周期不良反应进行评估，结果显示，R-EPOCD组发热伴中性粒细胞减少发生率为20.6%，两组Ⅲ/Ⅳ度白细胞计数降低和Ⅲ/Ⅳ度中性粒细胞计数降低发生率差异无显著性，与相关研究结果不一致[16]。其原因可能与本研究中R-EPOCD组预防性应用PEG-rhG-CSF有关[17-18]。本文结果显示，R-EPOCD组Ⅲ/Ⅳ度贫血及Ⅲ/Ⅳ度血小板降低发生率显著高于R-CDOP组，说明R-EPOCD组骨髓抑制程度相对较重;R-EPOCD组心电图异常发生率高于R-CDOP组，但均为轻度异常且未发生致命性心律失常、心力衰竭，考虑与多柔比星脂质体的应用有关。
近年来人们对DHL、DEL预后不良的因素及机制进行了研究。HU等[6]研究发现Myc/Bcl-2型DEL常见于non-GCB亚型，而DHL从细胞起源上来说常见于GCB亚型。STAIGER等[19]研究显示，non-DEL病人non-GCB亚型预后差于GCB亚型，而DEL病人中GCB亚型预后差于non-GCB亚型。提示DEL可能存在与DHL不同的发病机制，仅根据细胞起源分类不能识别预后较差的亚型。Myc/Bcl-2蛋白型DEL可以通过Myc/Bcl-2基因重排之外的机制，如NF-κB途径，导致Myc/Bcl-2蛋白过表达[20]。JOHNSON等[21]认为Myc/Bcl-2双表达的DLBCL预后优于Myc/Bcl-2单表达者，Myc/Bcl-2同时表达导致DEL的不良预后。YE等[22]研究发现，Myc/Bcl-6型DEL比Myc/Bcl-2型DEL预后好，Myc/Bcl-2/Bcl-6三表达与Myc/Bcl-2双表达相比并未增加不良预后。
综上所述，DEL预后不良。R-EPOCD方案较R-CDOP方案提高了DEL病人的CR率，由于样本量较少PFS和OS无明显延长，未来需扩大样本量进一步研究。R-EPOCD方案中多柔比星脂質体以及新瑞白的应用有利于病人耐受化疗，心脏、肝脏、肾脏等化疗毒性无明显增加，感染机会亦未明显增加，几乎所有病人均可完成既定治疗计划。由于本文为回顾性临床研究且样本量较小，日后仍需要大样本、前瞻性、多中心临床试验进一步探讨更为有效的治疗方案。
[参考文献]
[1]OKI Y， NOORANI M， LIN P， et al. Double hit lymphoma： the MD Anderson Cancer Center clinical experience[J]. British Journal of Haematology， 2014，166（6）：891-901.
[2]SWERDLOW S H， CAMPO E， PILERI S A， et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms[J]. Blood， 2016，127（20）：2375-2390. [3]CHESON B D. Staging and response assessment in lymphomas： the new Lugano classification[J]. Chinese Clinical Onco-logy， 2015，4（1）：5.
68青島大学学报（医学版）57卷
[4]AUKEMA S M， SIEBERT R， SCHUURING E， et al. Double-hit B-cell lymphomas[J]. Blood， 2011，117（8）：2319-2331.
[5]MOHAMMED A A， RASHED H E， ABDELRAHMAN A E， et al. C-MYC and BCL2： correlation between protein over-expression and gene translocation and impact on outcome in diffuse large B cell lymphoma[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention： APJCP， 2019，20（5）：1463-1470.
[6]HU S M， XU-MONETTE Z Y， TZANKOV A， et al. MYC/BCL2 protein coexpression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures： a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program[J]. Blood， 2013，121（20）：4021-4031.
[7]LAI G M， CHEN Y N， MICKLEY L A， et al. P-glycoprotein expression and schedule dependence of adriamycin cytotoxicity in human colon carcinoma cell lines[J]. International Journal of Cancer， 1991，49（5）：696-703.
[8]WILSON W H， JUNG S H， PORCU P， et al. A Cancer and Leukemia Group B multi-center study of DA-EPOCH-rituximab in untreated diffuse large B-cell lymphoma with analysis of outcome by molecular subtype[J]. Haematologica， 2012，97（5）：758-765.
[9]WILSON W H， GROSSBARD M L， PITTALUGA S， et al. Dose-adjusted EPOCH chemotherapy for untreated large B-cell lymphomas： a pharmacodynamic approach with high efficacy[J]. Blood， 2002，99（8）：2685-2693.
[10]WILSON W H， DUNLEAVY K， PITTALUGA S， et al. Phase Ⅱ study of dose-adjusted EPOCH and rituximab in untreated diffuse large B-cell lymphoma with analysis of germinal center and post-germinal center biomarkers[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2008，26（16）：2717-2724.
[11]WILSON W H， BRYANT G， BATES S， et al. EPOCH chemotherapy： toxicity and efficacy in relapsed and refractory non-Hodgkin’s lymphoma[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 1993，11（8）：1573-1582.
[12]PETRICH A M， GANDHI M， JOVANOVIC B， et al. Impact of induction regimen and stem cell transplantation on outcomes in double-hit lymphoma： a multicenter retrospective analysis[J]. Blood， 2014，124（15）：2354-2361.
[13]HOWLETT C， SNEDECOR S J， LANDSBURG D J， et al. Front-line， dose-escalated immunochemotherapy is associated with a significant progression-free survival advantage in patients with double-hit lymphomas： a systematic review and meta-analysis[J]. British Journal of Haematology， 2015，170（4）：504-514. [14]刘薇，李健，黄文阳，等. 剂量调整的EP（D）OCH方案联合利妥昔单抗治疗新诊断双表达淋巴瘤的疗效分析[J]. 中华血液学杂志， 2017，38（6）：548-551.
[15]ZHANG X Y， LIANG J H， WANG L， et al. DA-EPOCH-R improves the outcome over that of R-CHOP regimen for DLBCL patients below 60 years， GCB phenotype， and those with high-risk IPI， but not for double expressor lymphoma[J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology， 2019，145（1）：117-127.
[16]BARTLETT N L， WILSON W H， JUNG S H， et al. Dose-adjusted EPOCH-R compared with R-CHOP as frontline the-rapy for diffuse large B-cell lymphoma： clinical outcomes of the phase Ⅲ intergroup trial alliance/CALGB 50303[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2019，37（21）：1790-1799.
[17]李洋，赵倩，马倩文，等. R-EPOCH在初治MYC/Bcl-2双表达弥漫大B细胞淋巴瘤患者的疗效分析[J]. 临床血液学杂志， 2019，32（4）：517-520.
[18]黄慧强，白冰，高玉环，等. 应用聚乙二醇化重组人G-CSF预防淋巴瘤患者化疗后中性粒细胞减少： 一项前瞻、多中心、开放性临床研究[J]. 中华血液学杂志， 2017，38（10）：825-830.
[19]STAIGER A M， ZIEPERT M， HORN H， et al. Clinical impact of the cell-of-origin classification and the MYC/ BCL2 dual expresser status in diffuse large B-cell lymphoma treated within prospective clinical trials of the German high-grade non-Hodgkin’s lymphoma study group[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2017，35（22）：2515-2526.
[20]DUNLEAVY K. Aggressive B cell lymphoma： optimal therapy for MYC-positive， double-hit， and triple-hit DLBCL[J]. Current Treatment Options in Oncology， 2015，16（12）：1-11.
[21]JOHNSON N A， SLACK G W， SAVAGE K J， et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide， doxorubicin， vincristine， and prednisone[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2012，30（28）：3452-3459.
[22]YE Q， XU-MONETTE Z Y， TZANKOV A， et al. Prognostic impact of concurrent MYC and BCL6 rearrangements and expression in de novo diffuse large B-cell lymphoma[J]. Oncotarget， 2016，7（3）：2401-2416.
（本文編辑 黄建乡）
[关键词]淋巴瘤，大B细胞，弥漫性;药物疗法;治疗结果;药物相关性副作用和不良反应
[中图分类号]R733.4[文献标志码]A[文章编号]2096-5532（2021）01-0064-05
[ABSTRACT]ObjectiveTo compare the effects and adverse reactions of R-EPOCD （rituximab， etoposide， prednisone， vincristine， cyclophosphamide， and liposomal doxorubicin） and R-CDOP （rituximab， cyclophosphamide， liposomal doxorubicin， vincristine， and prednisone） regimens in the treatment of double-expressor lymphoma （DEL）. MethodsClinical data were collected from 33 patients with DEL who were admitted to our hospital， among whom 17 received chemotherapy with R-EPOCD regimen and 16 with R-CDOP regimen. The therapeutic effects and adverse reactions of the two regimens were compared. ResultsThe final therapeutic effects were evaluable in 28 patients. The complete remission （CR） rate of the R-EPOCD group （n=13） was higher than that of the R-CDOP group （n=15）， but the difference was not significant （84.6% vs 60.0%，χ2=2.068，P>0.05）. There were no significant differences in overall survival and progression-free survival at a median follow-up of 13 months as well as in the incidence of grade 3/4 neutropenia between the two groups （P>0.05）. ConclusionCompared with R-CDOP， the R-EPOCD regimen yields a higher CR rate with tolerable adverse reactions.
[KEY WORDS]lymphoma， large B-cell， diffuse; drug therapy; treatment outcome; drug-related side effects and adverse reactions
彌漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤，占全部非霍奇金淋巴瘤的35%～40%，其临床表现和预后等具有高度的异质性。双表达淋巴瘤（DEL）是指Myc蛋白和B细胞淋巴瘤因子（Bcl）-2蛋白或Bcl-6蛋白同时高表达的淋巴瘤[1]。 DEL与DLBCL非特殊型相比预后不佳，但2016年WHO分类并未将DEL作为独立的亚型分出，而是仍将其归于DLBCL[2]。目前，临床上治疗DLBCL主要采用R-CHOP方案（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松联合用药），治愈率60%～70%，有30%～40%的DLBCL病人会出现复发和（或）转变为难治性[1]。目前国内外对于DEL治疗相关研究较少，且尚无标准治疗方案。本文对我院收治33例初治DEL病人临床资料进行回顾性分析，比较R-EPOCD（利妥昔单抗、依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星脂质体）与R-CDOP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星脂质体、长春新碱、泼尼松）方案治疗的效果和安全性。
1资料与方法
1.1一般资料
收集2016年5月30日—2019年8月31日于我院淋巴瘤科住院治疗、经病理检查确诊的初治DEL病人33例的临床资料。33例病人中，男20例（60.6%），女13例（39.4%）;年龄为21～76岁，平均59岁。33例病人中共有21例（63.6%）接受荧光原位杂交（FISH）检测，17例检测结果为阴性，4例存在Bcl-6或Bcl-2基因易位，未发现双重打击淋巴瘤（DHL）病人。17例病人应用R-EPOCD方案化疗（A组），16例应用R-CDOP方案化疗（B组）。 1.2纳入及排除标准
纳入标准：①病人年龄18～75岁;②初次诊断、符合WHO淋巴瘤分类标准（2016版）[2]，组织病理学证实为DLBCL;③免疫组织化学染色（ZHC）显示Myc≥40%，Bcl-2≥50%或Bcl-6≥50%;④至少有一处可测量病灶，病灶最长径≥1.5 cm或短径≥1.0 cm;⑤主要脏器（肝脏、肾脏、心脏、肺脏等）基本功能正常;⑥美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分≤2分;⑦取得病人及家属知情同意。排除标准：①初次诊断前1年内曾确诊或治疗过非霍奇金淋巴瘤之外的恶性肿瘤;②初次诊断前2个月内接受过其他抗肿瘤治疗;③妊娠期及哺乳期妇女;④原发中枢神经系统淋巴瘤、原发睾丸淋巴瘤;⑤合并未控制的活动性感染（如感染活动性结核或人类免疫缺陷病毒等）;⑥合并严重的未控制的疾病（如未控制的高血压、不稳定型心绞痛等）。
1.3治疗方法
1.3.1R-EPOCD方案①利妥昔单抗375 mg/m2第0天静脉泵入;②依托泊苷50 mg/m2第1～4天，长春新碱0.4 mg/m2第1～4天，多柔比星脂质体25 mg/m2第1天，以上3种药物混合后持续静脉滴注;③环磷酰胺750 mg/m2第5天静脉滴注;④泼尼松100 mg第1～5天口服。年龄>70岁的病人采用R-EPOCD减量方案，即依托泊苷、长春新碱两种药物均减量25%，余药物剂量及治疗时间不变。共有4例（23.5%）病人采用减量方案。
1.3.2R-CDOP方案①利妥昔单抗375 mg/m2第0天静脉泵入;②环磷酰胺750 mg/m2第1天，多柔比星脂质体25 mg/m2第1天，长春新碱1.4 mg/m2第1天，静脉滴注;③泼尼松100 mg第1～5天口服。
两种方案治疗均是每21 d为1个周期，化疗结束以后48 h病人均应用聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子（PEG-rhG-CSF，新瑞白）6 mg预防性升白细胞。
1.4疗效评估
所有病人在每周期化疗开始前均接受浅表淋巴结、消化系统、腹膜后淋巴结及泌尿系统彩色多普勒超声检查，行超声心动图和心电图及乳酸脱氢酶（LDH）、β2微球蛋白（β2-MG）、血常规、CD4计数、免疫球蛋白等指标检测。治疗3周期后和治疗结束行PET-CT或增强CT检查评估疗效。初次治疗存在骨髓累及的病人在治疗中期复查骨髓细胞学、流式细胞及骨髓病理。根据Cheson疗效评估标准，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD）等 [3]。
1.5不良反應
应用美国卫生及公共服务部常见不良反应事件评价标准（CTCAE，4.03版本），对所有病人治疗过程中出现的血液学和非血液学不良反应进行分级。
1.6随访
通过病案系统或电话进行随访。随访截止时间为2019年9月1日，中位随访时间为13（4～33）个月。总生存期（OS）定义为从初次化疗开始至死亡或随访截止时间。无进展生存期（PFS）定义为从初次化疗开始至复发、进展、死亡或随访截止时间。观察指标为CR率、PR率、总体反应率（ORR）、不良反应、OS和PFS。
1.7统计学方法
应用SPSS 23.0软件进行统计学分析，两组率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法;应用K-M法绘制生存分析曲线;应用Log-rank 进行单因素分析，用Cox回归模型对有意义的因素进行多因素分析。以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1基线资料特征
本文33例DEL病人中60岁以下者占60.6%，大多为非生发中心（non-GCB）型（78.8%），分期较晚（Ⅲ期/Ⅳ期者占69.7%）。Myc和Bcl-2或Bcl-6共表达占60.6%，三者同时高表达占39.4%。根据国际预后指数（IPI）进行危险度分层，高中危及高危组病人与低危及低中危组比例的差异无统计学意义（51.5% vs 48.5%，P>0.05）。R-EPOCD组和R-CDOP组病人年龄、性别、分期、细胞起源、IPI评分等基线资料比较差异无显著性（P>0.05）。见表1。
2.2近期疗效
R-EPOCD组和R-CDOP组分别有13例（其余4例尚未进行影像学检查）和15例（其余1例尚未进行影像学检查）可评估疗效。两组的ORR均为100%。R-EPOCD组CR率为84.6%（11/13），PR率为15.4%（2/13）;R-CDOP组CR率为60.0%（9/15），PR率为40.0%（6/15），R-EPOCH组CR率高于R-CDOP组，但差异无显著性（χ2=2.068，P=0.221）。中位随访时间13个月，R-EPOCD组病人平均生存时间为21.583（95%CI=18.925～24.242）个月，明显短于R-CDOP组的平均生存时间29.406（95%CI=24.791～34.022）个月。Log-rank检验显示，两组OS差异无显著性（χ2=0.133，P>0.05）（图1）。R-EPOCD组6个月OS率为91.7%，R-CDOP组为91.9%（P>0.05）。两种疗法6、12、24个月OS率差异无显著性（P>0.05）。R-EPOCD组病人平均PFS为20.165（95%CI=16.616～23.713）个月，而R-CDOP组平均PFS为25.698（95%CI=19.673～31.724）个月，两组PFS比较差异无统计学意义（χ2=0.388，P>0.05）（图2）。R-EPOCD组12个月PFS率为79.1%，R-CDOP组为74.5%，两组比较差异无显著性（P>0.05）。Log-rank分析显示，R-CDOP组年龄≤60岁病人的PFS高于年龄>60岁病人（P=0.030），IPI评分0～2分病人的PFS高于3～5分病人（P=0.030）。 将全部DEL病人纳入分析，结果显示，LDH升高、有B症状、骨髓受累是影响DEL病人OS的危险因素（P=0.007～0.041）;分期、IPI评分、骨髓受累是影响PFS的危险因素（P=0.026～0.045）。
2.4不良反应
本文33例病人共完成210个周期化疗，其中R-EPOCD组病人完成97个周期化疗，R-CDOP 组病人完成113个周期化疗。R-EPOCD组主要不良反应为Ⅰ/Ⅱ度贫血（57.7%）和Ⅲ/Ⅳ度白细胞减少（47.4%），与R-CDOP组比较差异均无统计学意义（P>0.05）。余不良反应均较为轻微。R-EPOCD组发热伴中性粒细胞减少发生率为20.6%，显著高于R-CDOP组（P=0.000）。两组均未出现严重肝、肾功能不全。两组治疗完成率比较差异无统计学意义（94% vs 100%，P>0.05）。见表2。
3讨论
DLBCL是一种临床特征、分子遗传等方面异质性较强的淋巴瘤，其中DEL占DLBCL的30%[4]。DEL具有诸多预后不良因素，如年龄大于60岁、分期多为Ⅲ/Ⅳ期、ECOG评分差、多个结外器官受累等[5]。本研究中Ⅲ/Ⅳ期病人占69.7%，结外受累占75.8%，LDH升高占51.5%，与HU等[6]报道一致，但本研究DEL病人以60岁以下病人为主。国外研究显示，应用R-CHOP方案治疗DEL病人5年OS和PFS仅为30%[6]。目前无统一的、标准的DEL治疗方案。
1991年，LAI等[7]体外研究发现持续的低浓度药物暴露可以逆转肿瘤细胞抗药性。美国国家研究所（NCI）根据此发现设计了持续静脉滴注96 h的EPOCH（依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）方案，应用于初治高危的B细胞淋巴瘤以及复发/难治的B细胞淋巴瘤均取得了良好的疗效及安全性[8-11]。相关研究应用R-EPOCH方案治疗DHL取得了一定效果[1，12-13]，因此国内外学者尝试应用R-EPOCH方案治疗DEL。刘薇等[14]应用R-EPOCH方案治疗27例DEL病人取得良好近期疗效，总体有效率为96.3%，CR率74.1%，PR率22.2%，预计病人2年PFS和OS均在80%以上。ZHANG等[15]的回顾性研究结果显示，R-EPOCH相对于R-CHOP方案并未使DEL病人增加获益。BARTLETT等[16]研究认为，R-EPOCH方案不能改善DEL病人（n=42）的PFS和OS。本研究显示，R-EPOCD和R-CDOP方案治疗病人的OS和PFS差异均无显著性，与相关研究结果一致。由于目前研究纳入病例数量有限且大多为回顾性研究，关于R-EPOCH方案治疗DEL的效果需要大样本、前瞻性临床试验进一步探讨。
本研究对210个化疗周期不良反应进行评估，结果显示，R-EPOCD组发热伴中性粒细胞减少发生率为20.6%，两组Ⅲ/Ⅳ度白细胞计数降低和Ⅲ/Ⅳ度中性粒细胞计数降低发生率差异无显著性，与相关研究结果不一致[16]。其原因可能与本研究中R-EPOCD组预防性应用PEG-rhG-CSF有关[17-18]。本文结果显示，R-EPOCD组Ⅲ/Ⅳ度贫血及Ⅲ/Ⅳ度血小板降低发生率显著高于R-CDOP组，说明R-EPOCD组骨髓抑制程度相对较重;R-EPOCD组心电图异常发生率高于R-CDOP组，但均为轻度异常且未发生致命性心律失常、心力衰竭，考虑与多柔比星脂质体的应用有关。
近年来人们对DHL、DEL预后不良的因素及机制进行了研究。HU等[6]研究发现Myc/Bcl-2型DEL常见于non-GCB亚型，而DHL从细胞起源上来说常见于GCB亚型。STAIGER等[19]研究显示，non-DEL病人non-GCB亚型预后差于GCB亚型，而DEL病人中GCB亚型预后差于non-GCB亚型。提示DEL可能存在与DHL不同的发病机制，仅根据细胞起源分类不能识别预后较差的亚型。Myc/Bcl-2蛋白型DEL可以通过Myc/Bcl-2基因重排之外的机制，如NF-κB途径，导致Myc/Bcl-2蛋白过表达[20]。JOHNSON等[21]认为Myc/Bcl-2双表达的DLBCL预后优于Myc/Bcl-2单表达者，Myc/Bcl-2同时表达导致DEL的不良预后。YE等[22]研究发现，Myc/Bcl-6型DEL比Myc/Bcl-2型DEL预后好，Myc/Bcl-2/Bcl-6三表达与Myc/Bcl-2双表达相比并未增加不良预后。
综上所述，DEL预后不良。R-EPOCD方案较R-CDOP方案提高了DEL病人的CR率，由于样本量较少PFS和OS无明显延长，未来需扩大样本量进一步研究。R-EPOCD方案中多柔比星脂質体以及新瑞白的应用有利于病人耐受化疗，心脏、肝脏、肾脏等化疗毒性无明显增加，感染机会亦未明显增加，几乎所有病人均可完成既定治疗计划。由于本文为回顾性临床研究且样本量较小，日后仍需要大样本、前瞻性、多中心临床试验进一步探讨更为有效的治疗方案。
[参考文献]
[1]OKI Y， NOORANI M， LIN P， et al. Double hit lymphoma： the MD Anderson Cancer Center clinical experience[J]. British Journal of Haematology， 2014，166（6）：891-901.
[2]SWERDLOW S H， CAMPO E， PILERI S A， et al. The 2016 revision of the World Health Organization classification of lymphoid neoplasms[J]. Blood， 2016，127（20）：2375-2390. [3]CHESON B D. Staging and response assessment in lymphomas： the new Lugano classification[J]. Chinese Clinical Onco-logy， 2015，4（1）：5.
68青島大学学报（医学版）57卷
[4]AUKEMA S M， SIEBERT R， SCHUURING E， et al. Double-hit B-cell lymphomas[J]. Blood， 2011，117（8）：2319-2331.
[5]MOHAMMED A A， RASHED H E， ABDELRAHMAN A E， et al. C-MYC and BCL2： correlation between protein over-expression and gene translocation and impact on outcome in diffuse large B cell lymphoma[J]. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention： APJCP， 2019，20（5）：1463-1470.
[6]HU S M， XU-MONETTE Z Y， TZANKOV A， et al. MYC/BCL2 protein coexpression contributes to the inferior survival of activated B-cell subtype of diffuse large B-cell lymphoma and demonstrates high-risk gene expression signatures： a report from The International DLBCL Rituximab-CHOP Consortium Program[J]. Blood， 2013，121（20）：4021-4031.
[7]LAI G M， CHEN Y N， MICKLEY L A， et al. P-glycoprotein expression and schedule dependence of adriamycin cytotoxicity in human colon carcinoma cell lines[J]. International Journal of Cancer， 1991，49（5）：696-703.
[8]WILSON W H， JUNG S H， PORCU P， et al. A Cancer and Leukemia Group B multi-center study of DA-EPOCH-rituximab in untreated diffuse large B-cell lymphoma with analysis of outcome by molecular subtype[J]. Haematologica， 2012，97（5）：758-765.
[9]WILSON W H， GROSSBARD M L， PITTALUGA S， et al. Dose-adjusted EPOCH chemotherapy for untreated large B-cell lymphomas： a pharmacodynamic approach with high efficacy[J]. Blood， 2002，99（8）：2685-2693.
[10]WILSON W H， DUNLEAVY K， PITTALUGA S， et al. Phase Ⅱ study of dose-adjusted EPOCH and rituximab in untreated diffuse large B-cell lymphoma with analysis of germinal center and post-germinal center biomarkers[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2008，26（16）：2717-2724.
[11]WILSON W H， BRYANT G， BATES S， et al. EPOCH chemotherapy： toxicity and efficacy in relapsed and refractory non-Hodgkin’s lymphoma[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 1993，11（8）：1573-1582.
[12]PETRICH A M， GANDHI M， JOVANOVIC B， et al. Impact of induction regimen and stem cell transplantation on outcomes in double-hit lymphoma： a multicenter retrospective analysis[J]. Blood， 2014，124（15）：2354-2361.
[13]HOWLETT C， SNEDECOR S J， LANDSBURG D J， et al. Front-line， dose-escalated immunochemotherapy is associated with a significant progression-free survival advantage in patients with double-hit lymphomas： a systematic review and meta-analysis[J]. British Journal of Haematology， 2015，170（4）：504-514. [14]刘薇，李健，黄文阳，等. 剂量调整的EP（D）OCH方案联合利妥昔单抗治疗新诊断双表达淋巴瘤的疗效分析[J]. 中华血液学杂志， 2017，38（6）：548-551.
[15]ZHANG X Y， LIANG J H， WANG L， et al. DA-EPOCH-R improves the outcome over that of R-CHOP regimen for DLBCL patients below 60 years， GCB phenotype， and those with high-risk IPI， but not for double expressor lymphoma[J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology， 2019，145（1）：117-127.
[16]BARTLETT N L， WILSON W H， JUNG S H， et al. Dose-adjusted EPOCH-R compared with R-CHOP as frontline the-rapy for diffuse large B-cell lymphoma： clinical outcomes of the phase Ⅲ intergroup trial alliance/CALGB 50303[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2019，37（21）：1790-1799.
[17]李洋，赵倩，马倩文，等. R-EPOCH在初治MYC/Bcl-2双表达弥漫大B细胞淋巴瘤患者的疗效分析[J]. 临床血液学杂志， 2019，32（4）：517-520.
[18]黄慧强，白冰，高玉环，等. 应用聚乙二醇化重组人G-CSF预防淋巴瘤患者化疗后中性粒细胞减少： 一项前瞻、多中心、开放性临床研究[J]. 中华血液学杂志， 2017，38（10）：825-830.
[19]STAIGER A M， ZIEPERT M， HORN H， et al. Clinical impact of the cell-of-origin classification and the MYC/ BCL2 dual expresser status in diffuse large B-cell lymphoma treated within prospective clinical trials of the German high-grade non-Hodgkin’s lymphoma study group[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2017，35（22）：2515-2526.
[20]DUNLEAVY K. Aggressive B cell lymphoma： optimal therapy for MYC-positive， double-hit， and triple-hit DLBCL[J]. Current Treatment Options in Oncology， 2015，16（12）：1-11.
[21]JOHNSON N A， SLACK G W， SAVAGE K J， et al. Concurrent expression of MYC and BCL2 in diffuse large B-cell lymphoma treated with rituximab plus cyclophosphamide， doxorubicin， vincristine， and prednisone[J]. Journal of Clinical Oncology： Official Journal of the American Society of Clinical Oncology， 2012，30（28）：3452-3459.
[22]YE Q， XU-MONETTE Z Y， TZANKOV A， et al. Prognostic impact of concurrent MYC and BCL6 rearrangements and expression in de novo diffuse large B-cell lymphoma[J]. Oncotarget， 2016，7（3）：2401-2416.
（本文編辑 黄建乡）