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摘 要 目的：观察不同剂量盐酸氢吗啡酮术后静脉自控镇痛的效果。方法：选取我院行子宫全切术患者150例，随机分为对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ各50例。对照组采用舒芬太尼1 μg/ml、观察组Ⅰ采用盐酸氢吗啡酮0.04 mg/ml，观察组Ⅱ采用盐酸氢吗啡酮0.08 mg/ml行术后静脉自控镇痛，总量50 ml，并加入昂丹司琼8 mg。记录各组患者术后24 h 自控镇痛泵（PCA）按压次数、各时间点 Ramsay 镇静评分和VAS镇痛评分、术后排气时间。记录过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。结果：对照组和观察组Ⅱ术后24 h PCA按压次数和VAS评分明显低于观察组Ⅰ，Ramsay镇静评分高于观察组Ⅰ。结论：0.08 mg/ml盐酸氢吗啡酮可安全有效地用于子宫全切患者术后镇痛。
关键词 盐酸氢吗啡酮 静脉自控镇痛 舒芬太尼 子宫全切
中图分类号：R713.42； R971.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）03-0038-03
ABSTRACT Objective： To observe the effect of hydromorphone hydrochloride on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after total hysterectomy. Methods： One hundred and fifty cases of patients with total hysterectomy were divided into a control group， an observation group I and observation group II with 50 cases each. Patients were treated with 1 μg/ml sulfentanil in the control group， and 0.04 and 0.08 mg/ml hydromorphone hydrochloride in the observation group I and II with total volume 50 ml， respectively. In addition， ondansetron （8 mg） was given as well. The effective pressing number， VAS score and Ramsay score and the time of postoperative exhaust in 24 h were recorded. Adverse reactions such as excessive sedation， respiratory depression， nausea and vomiting， pruritus and uroschesis were observed. Results： The effective pressing number and VAS score in the control group and observation group II were significantly lower than those in the observation group I， while the Ramsay score were higher. Conclusion： The application of 0.08 mg/ml hydromorphone hydrochloride in PCIA after total hysterectomy is safe and effective.
KEY WORDS hydromorphone hydrochloride； PCIA； sulfentanil； total hysterectomy
盐酸氢吗啡酮是一种阿片类镇痛剂，主要作用于μ受体，镇痛效果为吗啡的8倍，不良反应及依赖性与吗啡相似，但可使用更高的浓度，适用于癌症、术后、软组织创伤等引起的中强度疼痛[1]。国外关于盐酸氢吗啡酮术后镇痛的报道很多，但用法及剂量差异很大，国内尚未见报道。本研究观察不同剂量的盐酸氢吗啡酮用于经腹子宫全切手术患者术后静脉自控镇痛的效果，为临床应用提供参考。
资料与方法
一般资料
选择在硬膜外麻醉下行子宫全切术患者150例，年龄48～65岁，平均年龄54岁，体重51～85 kg，平均体重62 kg，ASA（美国麻醉医师协会分级）Ⅰ～Ⅱ级，排除有哮喘病史、可疑胃肠道有梗阻者。随机分对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ，每组50例。3组患者年龄、身高、体重和手术时间比较无显著性差异。患者术前签署镇痛知情同意书。
麻醉方法
麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后监测无创血压、心电图、血氧饱和度，开放静脉通路，腰椎L2/3间隙硬膜外穿刺置管，试验量1.73%碳酸利多卡因4 ml，5 min后测试出现麻醉平面，追加0.5%罗哌卡因和0.65%碳酸利多卡因混合液7 ml，15 min后测试麻醉效果满意，手术开始。关腹时硬膜外追加上述罗哌卡因-利多卡因混合液3 ml，手术结束即刻连接ZZB-Ⅰ型全自动注药泵行PCIA（patient controlled intravenous analgesia，经静脉患者自控镇痛）。镇痛泵配方分别为：对照组采用1 μg/ml舒芬太尼注射液（批号2121131，宜昌人福药业有限责任公司）；观察组Ⅰ采用0.04 mg/ml盐酸氢吗啡酮注射液（批号1130401，宜昌人福药业有限责任公司）；观察组Ⅱ采用0.08 mg/ml盐酸氢吗啡酮注射液，总量50 ml，3组均加入昂丹司琼注射液（批号130323632，山东鲁抗医药股份有限公司）8 mg。静脉镇痛泵基础输注速度2 ml/h，自控给药剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。 观察指标
记录各组患者术后24 h自控镇痛泵（PCA）按压次数。记录术后2、6、12、24、48 h Ramsay 镇静评分（烦躁不安为1分，安静合作为2分，嗜睡为3分，睡眠状态但可唤醒为4分，深睡状态难以唤醒为5分，麻醉状态为6分）、镇痛评分[采用视觉模拟评分（VAS），0分为无痛，10分为剧烈疼痛]、术后排气时间。记录过度镇静（Ramsay评分≥5 分）、呼吸抑制（呼吸<10次/min）及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。发生镇静过度和呼吸抑制时，暂停术后镇痛；发生恶心、呕吐时，静脉注射昂丹司琼4 mg。记录PCIA 镇痛结束后24 h患者的满意度（10分为最满意，0分为最不满意）。
统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
患者术后24 h PCA 按压次数
对照组和观察组Ⅱ24 h PCA 有效按压次数均明显低于观察组Ⅰ（P<0.05）； 对照组和观察组Ⅱ间24 h PCA 按压次数差异无统计学意义（表1）。
术后不同时间镇静、镇痛评分
3组患者均获得较好的镇静评分，无过度镇静发生，组间比较无显著差异。对照组和观察组Ⅱ获得较好的镇痛效果。观察组Ⅰ有9例患者出现明显镇痛不足，需要肌注杜冷丁镇痛。对照组和观察组Ⅱ术后4 h、8 h、12 h VAS评分低于观察组Ⅰ（P<0.05，表2）。
术后排气时间
术后排气时间分别为对照组（36±4.6）h，观察组Ⅰ（35±5.1）h，观察组Ⅱ（37±3.8）h，3组间比较无显著差异。
不良反应发生情况
3 组均未发生过度镇静和呼吸抑制。恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生例数见表1。观察组Ⅰ不良反应的例数少于其他两组，但差异无统计学意义。
患者满意度
对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ的患者满意度分别为（6.1 ± 3.3）分、（3.4 ± 1.7）分和（6.4 ± 2.8）分。对照组和观察组Ⅱ患者满意度高于观察组Ⅰ（P<0.05）。
讨论
盐酸氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，通过激动阿片μ受体发挥镇痛作用。与吗啡相比，盐酸氢吗啡酮对于μ和κ受体的亲和力更高，镇痛效果更强，副作用更少，被认为是吗啡的良好替代品[2]。国外多用于对吗啡产生耐受的癌痛患者止痛及术后镇痛[3]。在国内氢吗啡酮为新上市药物，为术后镇痛提供了新的选择，但缺乏临床应用经验。
舒芬太尼是一种高选择性的阿片受体激动剂，镇痛确切，血流动力学稳定，不良反应少，是目前静脉镇痛的主要药物之一。因此，本研究以舒芬太尼为对照，观察盐酸氢吗啡酮的镇痛功效。结果表明，观察组Ⅱ患者术后各时点VAS评分及有效按压次数与舒芬太尼组相比均无统计学差异，提示0.08 mg/ml的盐酸氢吗啡酮术后镇痛达到了与舒芬太尼同样的镇痛效果。
氢吗啡酮静脉注射起效时间为15 min。本实验在关腹时硬膜外追加利罗合剂3 ml，未给予氢吗啡酮负荷剂量，是因为硬膜外追加的局麻药镇痛时间可持续至术后2 h，局麻药作用减弱消失后，氢吗啡酮已开始发挥作用，既减轻了患者的痛苦，又减少了氢吗啡酮的用量，可减少不良反应发生率。
氢吗啡酮为阿片类镇痛药，与其他阿片类药物相同，也具有阿片样症状，也可产生呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应[4]。针对以上不良反应可采取预防措施，如在PCIA配方中加入昂丹司琼，可有效预防氢吗啡酮引起的恶心、呕吐；对于呼吸抑制可加大吸氧量，必要时用纳洛酮拮抗。本研究中观察组Ⅱ恶心、呕吐的发生率与对照组比较无显著差异，观察组Ⅰ发生率则较低，可能与氢吗啡酮剂量低有关。术后肠道排气时间3组间比较无显著差异。因留置导尿管，未观察到尿潴留情况。氢吗啡酮还具有一项独特的不良反应即中枢兴奋，表现为肌肉颤搐，是该药的代谢产物3-葡萄糖苷酸氢吗啡酮所致[5]，但本研究中未出现这种现象。
综上所述，0.08 mg/ml的盐酸氢吗啡酮可安全有效地用于子宫全切患者术后镇痛。
参考文献
梁鹏. 用羟考酮替换吗啡减轻阿片类药物耐受的临床研究[D]. 南宁： 广西医科大学， 2011.
刘汝， 胡啸玲， 易汉， 等. 盐酸氢吗啡酮的临床研究进展[J]. 中国处方药， 2014， 12（3）： 119-121.
李倩， 罗健. 阿片类药物治疗慢性中、重度癌痛研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2011， 17（2）： 116-119.
Hong D， Flood P， Diaz G. The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia[J]. Anesth-Analg， 2008， 107（4）： 1384-1389.
Patel S， Roshan VR， Lee KC， et al. A myoclonic reaction with low-dose hydromorphone[J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（11）： 2068- 2070.
（收稿时间：2014-09-15）
关键词 盐酸氢吗啡酮 静脉自控镇痛 舒芬太尼 子宫全切
中图分类号：R713.42； R971.2 文献标识码：B 文章编号：1006-1533（2015）03-0038-03
ABSTRACT Objective： To observe the effect of hydromorphone hydrochloride on patient-controlled intravenous analgesia （PCIA） after total hysterectomy. Methods： One hundred and fifty cases of patients with total hysterectomy were divided into a control group， an observation group I and observation group II with 50 cases each. Patients were treated with 1 μg/ml sulfentanil in the control group， and 0.04 and 0.08 mg/ml hydromorphone hydrochloride in the observation group I and II with total volume 50 ml， respectively. In addition， ondansetron （8 mg） was given as well. The effective pressing number， VAS score and Ramsay score and the time of postoperative exhaust in 24 h were recorded. Adverse reactions such as excessive sedation， respiratory depression， nausea and vomiting， pruritus and uroschesis were observed. Results： The effective pressing number and VAS score in the control group and observation group II were significantly lower than those in the observation group I， while the Ramsay score were higher. Conclusion： The application of 0.08 mg/ml hydromorphone hydrochloride in PCIA after total hysterectomy is safe and effective.
KEY WORDS hydromorphone hydrochloride； PCIA； sulfentanil； total hysterectomy
盐酸氢吗啡酮是一种阿片类镇痛剂，主要作用于μ受体，镇痛效果为吗啡的8倍，不良反应及依赖性与吗啡相似，但可使用更高的浓度，适用于癌症、术后、软组织创伤等引起的中强度疼痛[1]。国外关于盐酸氢吗啡酮术后镇痛的报道很多，但用法及剂量差异很大，国内尚未见报道。本研究观察不同剂量的盐酸氢吗啡酮用于经腹子宫全切手术患者术后静脉自控镇痛的效果，为临床应用提供参考。
资料与方法
一般资料
选择在硬膜外麻醉下行子宫全切术患者150例，年龄48～65岁，平均年龄54岁，体重51～85 kg，平均体重62 kg，ASA（美国麻醉医师协会分级）Ⅰ～Ⅱ级，排除有哮喘病史、可疑胃肠道有梗阻者。随机分对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ，每组50例。3组患者年龄、身高、体重和手术时间比较无显著性差异。患者术前签署镇痛知情同意书。
麻醉方法
麻醉前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g。入室后监测无创血压、心电图、血氧饱和度，开放静脉通路，腰椎L2/3间隙硬膜外穿刺置管，试验量1.73%碳酸利多卡因4 ml，5 min后测试出现麻醉平面，追加0.5%罗哌卡因和0.65%碳酸利多卡因混合液7 ml，15 min后测试麻醉效果满意，手术开始。关腹时硬膜外追加上述罗哌卡因-利多卡因混合液3 ml，手术结束即刻连接ZZB-Ⅰ型全自动注药泵行PCIA（patient controlled intravenous analgesia，经静脉患者自控镇痛）。镇痛泵配方分别为：对照组采用1 μg/ml舒芬太尼注射液（批号2121131，宜昌人福药业有限责任公司）；观察组Ⅰ采用0.04 mg/ml盐酸氢吗啡酮注射液（批号1130401，宜昌人福药业有限责任公司）；观察组Ⅱ采用0.08 mg/ml盐酸氢吗啡酮注射液，总量50 ml，3组均加入昂丹司琼注射液（批号130323632，山东鲁抗医药股份有限公司）8 mg。静脉镇痛泵基础输注速度2 ml/h，自控给药剂量0.5 ml/次，锁定时间15 min。 观察指标
记录各组患者术后24 h自控镇痛泵（PCA）按压次数。记录术后2、6、12、24、48 h Ramsay 镇静评分（烦躁不安为1分，安静合作为2分，嗜睡为3分，睡眠状态但可唤醒为4分，深睡状态难以唤醒为5分，麻醉状态为6分）、镇痛评分[采用视觉模拟评分（VAS），0分为无痛，10分为剧烈疼痛]、术后排气时间。记录过度镇静（Ramsay评分≥5 分）、呼吸抑制（呼吸<10次/min）及恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。发生镇静过度和呼吸抑制时，暂停术后镇痛；发生恶心、呕吐时，静脉注射昂丹司琼4 mg。记录PCIA 镇痛结束后24 h患者的满意度（10分为最满意，0分为最不满意）。
统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析，P<0.05 为差异有统计学意义。
结果
患者术后24 h PCA 按压次数
对照组和观察组Ⅱ24 h PCA 有效按压次数均明显低于观察组Ⅰ（P<0.05）； 对照组和观察组Ⅱ间24 h PCA 按压次数差异无统计学意义（表1）。
术后不同时间镇静、镇痛评分
3组患者均获得较好的镇静评分，无过度镇静发生，组间比较无显著差异。对照组和观察组Ⅱ获得较好的镇痛效果。观察组Ⅰ有9例患者出现明显镇痛不足，需要肌注杜冷丁镇痛。对照组和观察组Ⅱ术后4 h、8 h、12 h VAS评分低于观察组Ⅰ（P<0.05，表2）。
术后排气时间
术后排气时间分别为对照组（36±4.6）h，观察组Ⅰ（35±5.1）h，观察组Ⅱ（37±3.8）h，3组间比较无显著差异。
不良反应发生情况
3 组均未发生过度镇静和呼吸抑制。恶心、呕吐和皮肤瘙痒的发生例数见表1。观察组Ⅰ不良反应的例数少于其他两组，但差异无统计学意义。
患者满意度
对照组、观察组Ⅰ和观察组Ⅱ的患者满意度分别为（6.1 ± 3.3）分、（3.4 ± 1.7）分和（6.4 ± 2.8）分。对照组和观察组Ⅱ患者满意度高于观察组Ⅰ（P<0.05）。
讨论
盐酸氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，通过激动阿片μ受体发挥镇痛作用。与吗啡相比，盐酸氢吗啡酮对于μ和κ受体的亲和力更高，镇痛效果更强，副作用更少，被认为是吗啡的良好替代品[2]。国外多用于对吗啡产生耐受的癌痛患者止痛及术后镇痛[3]。在国内氢吗啡酮为新上市药物，为术后镇痛提供了新的选择，但缺乏临床应用经验。
舒芬太尼是一种高选择性的阿片受体激动剂，镇痛确切，血流动力学稳定，不良反应少，是目前静脉镇痛的主要药物之一。因此，本研究以舒芬太尼为对照，观察盐酸氢吗啡酮的镇痛功效。结果表明，观察组Ⅱ患者术后各时点VAS评分及有效按压次数与舒芬太尼组相比均无统计学差异，提示0.08 mg/ml的盐酸氢吗啡酮术后镇痛达到了与舒芬太尼同样的镇痛效果。
氢吗啡酮静脉注射起效时间为15 min。本实验在关腹时硬膜外追加利罗合剂3 ml，未给予氢吗啡酮负荷剂量，是因为硬膜外追加的局麻药镇痛时间可持续至术后2 h，局麻药作用减弱消失后，氢吗啡酮已开始发挥作用，既减轻了患者的痛苦，又减少了氢吗啡酮的用量，可减少不良反应发生率。
氢吗啡酮为阿片类镇痛药，与其他阿片类药物相同，也具有阿片样症状，也可产生呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应[4]。针对以上不良反应可采取预防措施，如在PCIA配方中加入昂丹司琼，可有效预防氢吗啡酮引起的恶心、呕吐；对于呼吸抑制可加大吸氧量，必要时用纳洛酮拮抗。本研究中观察组Ⅱ恶心、呕吐的发生率与对照组比较无显著差异，观察组Ⅰ发生率则较低，可能与氢吗啡酮剂量低有关。术后肠道排气时间3组间比较无显著差异。因留置导尿管，未观察到尿潴留情况。氢吗啡酮还具有一项独特的不良反应即中枢兴奋，表现为肌肉颤搐，是该药的代谢产物3-葡萄糖苷酸氢吗啡酮所致[5]，但本研究中未出现这种现象。
综上所述，0.08 mg/ml的盐酸氢吗啡酮可安全有效地用于子宫全切患者术后镇痛。
参考文献
梁鹏. 用羟考酮替换吗啡减轻阿片类药物耐受的临床研究[D]. 南宁： 广西医科大学， 2011.
刘汝， 胡啸玲， 易汉， 等. 盐酸氢吗啡酮的临床研究进展[J]. 中国处方药， 2014， 12（3）： 119-121.
李倩， 罗健. 阿片类药物治疗慢性中、重度癌痛研究进展[J]. 中国疼痛医学杂志， 2011， 17（2）： 116-119.
Hong D， Flood P， Diaz G. The side effects of morphine and hydromorphone patient-controlled analgesia[J]. Anesth-Analg， 2008， 107（4）： 1384-1389.
Patel S， Roshan VR， Lee KC， et al. A myoclonic reaction with low-dose hydromorphone[J]. Ann Pharmacother， 2006， 40（11）： 2068- 2070.
（收稿时间：2014-09-15）