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摘要：目的 探讨持续质量改进（Continuous Quality Improvement，CQI）方法在降低PICC非计划性拔管发生率中的应用效果。方法 成立CQI小组，将降低PICC非计划拔管发生率作为改善主题，开展小组活动，采用P-D-C-A循环的方法，针对每个案例进行原因分析，提出改进措施，追踪效果。结果CQI小组活动开展后，PICC非计划性拔管发生率每月逐步降低，由活动前（2013年1月-6月）的4.6%降至（2013年7月-12月）活动后的0.02%。
关键词：持续质量改进；PICC；非计划性拔管
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是一种由外周静脉插入，导管尖端定位在中心静脉的静脉通路建立技术。目前，PICC已广泛应用于肿瘤化疗病人。应用PICC可减少药物对外周静脉的刺激，保护血管；减少渗漏、感染的机率；减少频繁穿刺给病人带来的痛苦。但临床上经常由于各种原因导致患者的PICC导管不能按预计时间留置，在患者还没有完成治疗时就拔除了PICC导管，即发生了非计划性拔管。非计划性拔管不仅给患者造成了经济上的损失，也增加了患者的痛苦。文献报道PICC非计划性拔管发生率为4.5%【1】，我院2013年1-6月PICC非计划性拔管发生率为4.6%，为了降低非计划性拔管的发生，我院于2013年7-12月，开展了降低PICC非计划性拔管的CQI项目，PICC非计划性拔管发生率明显降低，现报告如下。
1.成立CQI小组
设组长1名，秘书1名，成员9名。由医院静脉输液小组（IV-Team）组长、护理部副主任担任组长，医院IV-Team副组长、血管通道中心护士长担任秘书，9名从事PICC置管及维护工作经验丰富的PICC专科护士担任小组组员，每个成员包干负责3-4个科室。小组成立后，明确各小组成员职责分工，共同制定了《科室PICC非计划性拔管统计表》、《科室PICC非计划性拔管监控表》。
2.方法
2.1 定义PICC非计划性拔管：指由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定的治疗方案尚未结束，不得已而拔出导管，包括因为意外过失而拔管【2】。导管已到留置期限须拔管、患者治疗结束拔除导管不属于非计划性拔管范围。
2.2现状调查，设定目标值
2013年1月~6月全院 PICC携带患者总数为884例，非计划性拔管发生41例，非计划性拔管发生率为4.6%。综合我院情况及文献报道【1】，确定我院降低PICC非计划性拔管发生率CQI小组活动的目标值为1.3%。
2.3组织培训
2.3.1组织全院护理人员开展降低PICC非计划性拔管发生率的CQI项目的相关培训，让全院护理人员共同参与。培训内容包括包括CQI项目介绍、PICC导管监控评估内容、非计划性拔管上报目的和通过OA系统上报不良事件的操作程序。
2.3.2培训导管固定的方法。组织全院护理人员进行导管固定的培训。通过现场示范和图片展示，让每位护理人员的都掌握导管固定方法。
2.3.3在活动进行中根据每月发现的PICC非计划性拔管原因再次组织相关培训。
2.4制定导管固定的SOP，发放到每个科室。SOP中包含有操作流程的图片以及操作用物清单等细节。
2.5在小范围树立典型。将导管固定好的科室作为典型，并召开现场会，让大家实地学习。
2.6数据收集与验证
2.6.1非计划性拔管数据收集：科室发生了PICC非计划性拔管，在24小时内通过OA系统上报不良事件，填写非计划性拔管不良事件报告表，小组成员及时收集、整理数据，每月月初统计上月非计划拔管数量和原因。
2.6.2全院PICC置管和带管患者数据收集由各科室每日填写医院统一制作的《PICC置管、带管统计表》，每月2日前各科室护士长向分管的小组成员上报科室上月PICC置管和带管数量。
2.6.3数据验证：CQI小组成员每月对分管科室进行督查，验证督查科室的数据统计的正确性和真实性，每月4日前上交《PICC非计划性拔管监控表》。
2.7 PICC非计划性拔管发生率的计算：非计划性拔管发生率=当月全院非计划性拔管例数/当月全院患者携带PICC导管例数×100%
2.8 资料统计采用spss18.0统计软件对数据进行描述性分析及制图。
2.9数据公布
2.9.1每月向上级领导汇报分析结果、改进方法。
2.9.2每月将数据结果向临床科室进行通报。
2.9.3通过每季度医疗护理质量讲评会将监测情况对全院进行通报。
3结果
3.1 全院 2013年1-6月和7-12月PICC非计划性拔管发生率比较，见表1
表12013年1-6月和7-12月PICC非计划性拔管发生率比较
时间 PICC携带
患者总数 非计划性拔管
（例） 非计划性拔管发生率
（%）
1-6月 884 41 4.6
7-12月 1851 35 0.02
3.2全院2013年7月-12月PICC携带患者数共1851例，发生非计划性拔管35例，
非计划性拔管发生率为0.02%，达到了预计的目标将PICC非计划性拔管发生率降低至1.3%。2013年7月~12月PICC非计划性拔管发生情况，具体见表2和图1。
表22013年7月~12月PICC非计划性拔管发生情况
时间 PICC携带患者总数 非计划性拔管（例） 非计划性拔管发生率（%）
7月 329 8 2.43
8月 283 10 3.53
9月 300 7 2.33
10月 280 3 1.07
11月 345 3 0.87
12月 314 4 1.28
合计 1851 35 0.02
从表2和图1可知，PICC非计划性拔管发生率7月份为2.43%，8月份为3.53%，8月份非计划性拔管发生率比7月有所上升，9-12月PICC非计划性拔管发生率每月逐步降低，12月非计划性拔管发生率为1.28%，7-12月非计划性拔管发生率为0.02%。
3.3 PICC非计划性拔管发生原因见表3。
表32013年7月~12月PICC非计划性拔管原因
时间
非计划性拔管原因 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
导管堵塞 1 4 2 2 2 11
意外脱出 2 1 3 1 1 8
皮肤过敏 2 1 1 1 5
静脉炎 1 2 3
可疑导管相关性血液感染 1 1 2
患者不习惯带管要求拔管 1 1
穿刺点感染 1 1 2
穿刺点渗液 1 1
患者自觉呼吸困难要求拔管 1 1
护理人员操作不当 1 1
合计 8 10 7 3 3 4 35
从表3看出，在PICC非计划性拔管发生的原因中，位居第一位的是导管堵塞，共11例；第二位的是导管意外脱出，共8例；第三位是静脉炎，共5例；第四位是可疑导管相关性血流感染和穿刺点感染，其余的还有置管后不习惯、穿刺点渗液、患者自觉呼吸困难拔管、护理人员操作不当等。
4讨论
持续质量改进（continuous quality improvement，简称CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论，质量改进活动包括评价患者和临床预后[3]。我院通过开展降低PICC非计划性拔管发生率的CQI小组活动，有效地监控PICC维护的过程，及时发现PICC维护的问题，制定及实施改进措施，保障了患者的安全及医疗护理品质。
4.1通过开展CQI小组活动，护士上报不良事件的意识得到加强，患者安全得到保障。
CQI是一种持续性的质量改进，是在原有质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中[2]。CQI鼓励员工主动上报不良事件，我院实行非惩罚性上报制度，并对上报的科室进行奖励，以鼓励员工积极上报不良事件。7月份PICC非计划性拔管发生率为2.43%，8月份为3.53%，8月份非计划性拔管发生率比7月有所上升，可能与员工的上报不良事件的意识增强有关。通过数据验证，在活动开展期间，无一例PICC非计划性拔管的漏报。
4.2通过开展CQI小组活动，可以有效的降低PICC非计划性拔管的发生。
通过开展CQI小组活动，通过全员培训，制作操作流程，除8月份PICC非计划性拔管发生率比7月有所上升外，9-12月PICC非计划性拔管发生率每月逐步降低，12月非计划性拔管发生率为1.28%，7-12月非计划性拔管发生率为0.02%，低于预计的目标值1.3%。
4.3通过开展CQI小组活动，可以及时掌握导致PICC非计划性拔管的原因，并有针对性地进行预防。
4.3.1导管堵塞为PICC非计划性拔管的首要原因7-12月共发生非计划性拔管35例，其中由于导管堵塞引起的拔管11例，占31.4%。堵管在PICC置管并发症中发生率最高，且随着留置时间的延长而增加[4]。我院发生的11例PICC导管堵塞有8例为导管返血所致血凝性堵塞，3例未带管回家未及时维护。针对原因，我们对护士加强了培训：①对全院护士进行正压脉冲封管的理论及操作培训，并要求人人通过考核。②全面评估患者，置管前查看患者出凝血时间，若患者为血栓高危人群，则谨慎置管或置管后医护合作，遵医嘱使用抗凝药物。③加强对全院护士健康宣教能力的培训，要求护士对患者采用口头、宣传册、视频等多种途径的宣教使患者了解PICC带管的并发症及定期维护的必要性。
4.3.2导管意外脱出是PICC非计划性拔管的第二大原因导管意外脱出8例（22.9%）。其中5例为敷料松动导致导管脱出，1例为患者睡觉时脱出，1例为患者脱衣服时带出，1例为患者不小心自行拔出。PICC常规的维护频率是输液间歇期每5-7天维护一次，但是，敷料出现潮湿、松动时，要及时更换[5]，尤其是在炎热的夏季，患者出汗较多时，要及时更换敷料。在8例导管意外脱出的报告中，有6例是发生在气温较高的7、8、9月份，说明气温增高，导管意外脱出的几率增加。因此，在炎热的夏季，除指导患者尽量避免在高温环境中活动避免大量出汗外，还要采取一些防范措施，如培训护士加固导管接头处的固定，配置弹性网状绷带等减少导管的脱出。
4.4通过开展CQI活动，及时采取措施有效预防非计划性拔管的发生。
4.4.1有针对性地指导和培训护士在11月的非计划性拔管中，有1例是由于实习护士操作时带教老师监管不严造成的。为此，我们重点强调实习护士的严格带教，实习护士不能单独进行PICC维护，同时将案例向全院各科公布，以提醒大家的注意。9月份有1例是因为患者自感呼吸困难强烈要求拔管的。小组讨论时提出，PICC导管尖端的位置在右心耳的地方，如果导管置入过深，有可能刺激迷走神经，引起呼吸困难。如果护士带着患者再次拍片定位，如导管尖端位置过深，可将导管向外退出1-2cm，患者自觉呼吸困难的症状可能会得到缓解；如尖端位置正常可以向患者解释清楚，这样就可以避免导管的提前拔除。在CQI项目开展的6个月内，共发生皮肤过敏5例。5例患者均对固定PICC的贴膜过敏，采取了更换贴膜类型，使用地塞米松软膏等相应的处理，患者皮肤过敏仍未得到有效控制后拔管。小组讨论时提出：如果护士能全面评估患者，正确、及时识别皮肤过敏情况，选择适合患者皮肤的透明敷料进行固定，同时使用皮肤保护剂，保护患者皮肤，就可以避免因过敏所致的意外拔管。所以，通过CQI活动，及时掌握护士需要哪些知识缺乏，有针对性地培训可以收到更好的效果。
4.4.2 有针对性地对患者的进行健康宣教在7月份有1例是因为患者不习惯带管而要求把拔管的。由于置管后，患者置管手臂不能提取重物，不能从事体力劳动，洗澡、穿脱衣服、睡觉时需要注意导管的保护，个别患者置管后无法适应这种生活要求拔管。因此，护士在置管前充分做好宣教工作，将PICC相关知识特别是PICC的维护和生活中的注意事项告知患者，让其充分置管的重要性以及置管后可能出现的不良反应和给生活带来的不便，并评估患者的掌握程度，根据患者意愿及护士的判断对患者进行置管，同时要根据患者的年龄、认知水平进行不同形式的教育[6]。
4.5开展CQI小组活动，及时的发现导致PICC非计划性拔管的重点科室，并实施重点监控。
通过数据分析，我们发现7、8月份发生静脉炎和导管堵塞拔管的集中在一个科室，我们立即对这个科室护士的维护流程进行了监控，发现这个科室因为护士长进行了调整，新上任的护士长对PICC的维护技术不太熟悉，导致护士长对PICC的维护监管不力。因此，我们立即对新上任的护士长进行了单独的导管维护的培训，并针对科室维护导管时存在的问题进行前面分析，尤其是护士在维护时脉冲正压的手法和无菌技术，每个人重新培训过关，有效的降低了导管的堵管和静脉炎的发生，在9月份后无一例因导管相关性静脉炎导致的非计划性拔管的发生。
4.6通过每月分析、公布非计划性拔管发生情况，将案例在全院分享，达到警示和教育的作用。
CQI小组活动要求每月将上报的不良事件及原因分析、改进措施予以通报，将获得的知识进行内部共享[7]。我院通过开展CQI小组活动，每月将PICC非计划性拔管原因和预防措施公示在医院醒目位置，并在护士长会上进行讲评。这样，全院每个科室的护士通过获得、学习这些信息，可以主动地避免导致非计划性拔管的原因，从而有效的降低非计划性拔管的发生。
5结论
通过开展CQI小组活动，可以及时发现导致PICC非计划性拔管的原因和发生的重点科室，为有针对性的培训提供了依据。可以提高员工上报不良事件的意识，并通过对不良事件的分析、数据公布，有效地提醒员工加强安全和责任意识，避免同类事件发生，保证了患者安全，提高了护理质量。
参考文献：
[1] 张春芝，王桂英，薛志芳等.个性化质量管理在PICC置管患者中的应用效果[J].护士进修杂志，2011，26（5）：455-456.
[2] 许翠花，张玉侠，顾莺等，新生儿留置胃管非计划性拔除的现况调查和原因分析[J].中华护理杂志，2012，47（3）：241-243.
[3] Ameirican Nurses Association.Nursing：Scope and Standards of Practice，2nd ed.Silver Spring，MD：ANA；2010.
[4] Surov A，，Wienke A，Carter JM，et al.Intravascular embolization of venous catheter：causes，clinical signs，and management——a systematic review.J Parenter Enteral Nutr.2009；23（6）：677-685.
[5] Gorski L，Hunter M.Central venous access decices：care，maintenance and potential complications.In：Alexander M，Corrigan A，Gorski L，Hankins J，Perucca，R.eds.Infusion Nursing：An Evidence-Based Approach.3rd ed.St Louis，MO：Saunders /Elsevier；2010：496-498.
[6] Czaplewski L.Clinician and patient education.In：Alexander M，Corrigan A，Gorski L，Hankins J，Perucca R，eds.Infusion Nursing：An Evidence-Based Approach.3rd ed.St Louis，MO：Saunders /Elsevier；2010：71-94.
[7] Sierchio GP.A multidisciplinary approach for improving outcomes，J Infus Nurs.2003；26（1）：34-43.
作者简介：王玉花，女，1969-，副主任护师，护士长，硕士在读；
李旭英，女，1970-，主任护师，护理部副主任，博士在读。
关键词：持续质量改进；PICC；非计划性拔管
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central Catheters，PICC）是一种由外周静脉插入，导管尖端定位在中心静脉的静脉通路建立技术。目前，PICC已广泛应用于肿瘤化疗病人。应用PICC可减少药物对外周静脉的刺激，保护血管；减少渗漏、感染的机率；减少频繁穿刺给病人带来的痛苦。但临床上经常由于各种原因导致患者的PICC导管不能按预计时间留置，在患者还没有完成治疗时就拔除了PICC导管，即发生了非计划性拔管。非计划性拔管不仅给患者造成了经济上的损失，也增加了患者的痛苦。文献报道PICC非计划性拔管发生率为4.5%【1】，我院2013年1-6月PICC非计划性拔管发生率为4.6%，为了降低非计划性拔管的发生，我院于2013年7-12月，开展了降低PICC非计划性拔管的CQI项目，PICC非计划性拔管发生率明显降低，现报告如下。
1.成立CQI小组
设组长1名，秘书1名，成员9名。由医院静脉输液小组（IV-Team）组长、护理部副主任担任组长，医院IV-Team副组长、血管通道中心护士长担任秘书，9名从事PICC置管及维护工作经验丰富的PICC专科护士担任小组组员，每个成员包干负责3-4个科室。小组成立后，明确各小组成员职责分工，共同制定了《科室PICC非计划性拔管统计表》、《科室PICC非计划性拔管监控表》。
2.方法
2.1 定义PICC非计划性拔管：指由于各种原因导致导管功能丧失，患者预定的治疗方案尚未结束，不得已而拔出导管，包括因为意外过失而拔管【2】。导管已到留置期限须拔管、患者治疗结束拔除导管不属于非计划性拔管范围。
2.2现状调查，设定目标值
2013年1月~6月全院 PICC携带患者总数为884例，非计划性拔管发生41例，非计划性拔管发生率为4.6%。综合我院情况及文献报道【1】，确定我院降低PICC非计划性拔管发生率CQI小组活动的目标值为1.3%。
2.3组织培训
2.3.1组织全院护理人员开展降低PICC非计划性拔管发生率的CQI项目的相关培训，让全院护理人员共同参与。培训内容包括包括CQI项目介绍、PICC导管监控评估内容、非计划性拔管上报目的和通过OA系统上报不良事件的操作程序。
2.3.2培训导管固定的方法。组织全院护理人员进行导管固定的培训。通过现场示范和图片展示，让每位护理人员的都掌握导管固定方法。
2.3.3在活动进行中根据每月发现的PICC非计划性拔管原因再次组织相关培训。
2.4制定导管固定的SOP，发放到每个科室。SOP中包含有操作流程的图片以及操作用物清单等细节。
2.5在小范围树立典型。将导管固定好的科室作为典型，并召开现场会，让大家实地学习。
2.6数据收集与验证
2.6.1非计划性拔管数据收集：科室发生了PICC非计划性拔管，在24小时内通过OA系统上报不良事件，填写非计划性拔管不良事件报告表，小组成员及时收集、整理数据，每月月初统计上月非计划拔管数量和原因。
2.6.2全院PICC置管和带管患者数据收集由各科室每日填写医院统一制作的《PICC置管、带管统计表》，每月2日前各科室护士长向分管的小组成员上报科室上月PICC置管和带管数量。
2.6.3数据验证：CQI小组成员每月对分管科室进行督查，验证督查科室的数据统计的正确性和真实性，每月4日前上交《PICC非计划性拔管监控表》。
2.7 PICC非计划性拔管发生率的计算：非计划性拔管发生率=当月全院非计划性拔管例数/当月全院患者携带PICC导管例数×100%
2.8 资料统计采用spss18.0统计软件对数据进行描述性分析及制图。
2.9数据公布
2.9.1每月向上级领导汇报分析结果、改进方法。
2.9.2每月将数据结果向临床科室进行通报。
2.9.3通过每季度医疗护理质量讲评会将监测情况对全院进行通报。
3结果
3.1 全院 2013年1-6月和7-12月PICC非计划性拔管发生率比较，见表1
表12013年1-6月和7-12月PICC非计划性拔管发生率比较
时间 PICC携带
患者总数 非计划性拔管
（例） 非计划性拔管发生率
（%）
1-6月 884 41 4.6
7-12月 1851 35 0.02
3.2全院2013年7月-12月PICC携带患者数共1851例，发生非计划性拔管35例，
非计划性拔管发生率为0.02%，达到了预计的目标将PICC非计划性拔管发生率降低至1.3%。2013年7月~12月PICC非计划性拔管发生情况，具体见表2和图1。
表22013年7月~12月PICC非计划性拔管发生情况
时间 PICC携带患者总数 非计划性拔管（例） 非计划性拔管发生率（%）
7月 329 8 2.43
8月 283 10 3.53
9月 300 7 2.33
10月 280 3 1.07
11月 345 3 0.87
12月 314 4 1.28
合计 1851 35 0.02
从表2和图1可知，PICC非计划性拔管发生率7月份为2.43%，8月份为3.53%，8月份非计划性拔管发生率比7月有所上升，9-12月PICC非计划性拔管发生率每月逐步降低，12月非计划性拔管发生率为1.28%，7-12月非计划性拔管发生率为0.02%。
3.3 PICC非计划性拔管发生原因见表3。
表32013年7月~12月PICC非计划性拔管原因
时间
非计划性拔管原因 7月 8月 9月 10月 11月 12月 合计
导管堵塞 1 4 2 2 2 11
意外脱出 2 1 3 1 1 8
皮肤过敏 2 1 1 1 5
静脉炎 1 2 3
可疑导管相关性血液感染 1 1 2
患者不习惯带管要求拔管 1 1
穿刺点感染 1 1 2
穿刺点渗液 1 1
患者自觉呼吸困难要求拔管 1 1
护理人员操作不当 1 1
合计 8 10 7 3 3 4 35
从表3看出，在PICC非计划性拔管发生的原因中，位居第一位的是导管堵塞，共11例；第二位的是导管意外脱出，共8例；第三位是静脉炎，共5例；第四位是可疑导管相关性血流感染和穿刺点感染，其余的还有置管后不习惯、穿刺点渗液、患者自觉呼吸困难拔管、护理人员操作不当等。
4讨论
持续质量改进（continuous quality improvement，简称CQI）是在全面质量管理基础上发展起来的注重过程管理、环节质量控制的一种新的质量管理理论，质量改进活动包括评价患者和临床预后[3]。我院通过开展降低PICC非计划性拔管发生率的CQI小组活动，有效地监控PICC维护的过程，及时发现PICC维护的问题，制定及实施改进措施，保障了患者的安全及医疗护理品质。
4.1通过开展CQI小组活动，护士上报不良事件的意识得到加强，患者安全得到保障。
CQI是一种持续性的质量改进，是在原有质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量管理始终处在一个良性循环轨道中[2]。CQI鼓励员工主动上报不良事件，我院实行非惩罚性上报制度，并对上报的科室进行奖励，以鼓励员工积极上报不良事件。7月份PICC非计划性拔管发生率为2.43%，8月份为3.53%，8月份非计划性拔管发生率比7月有所上升，可能与员工的上报不良事件的意识增强有关。通过数据验证，在活动开展期间，无一例PICC非计划性拔管的漏报。
4.2通过开展CQI小组活动，可以有效的降低PICC非计划性拔管的发生。
通过开展CQI小组活动，通过全员培训，制作操作流程，除8月份PICC非计划性拔管发生率比7月有所上升外，9-12月PICC非计划性拔管发生率每月逐步降低，12月非计划性拔管发生率为1.28%，7-12月非计划性拔管发生率为0.02%，低于预计的目标值1.3%。
4.3通过开展CQI小组活动，可以及时掌握导致PICC非计划性拔管的原因，并有针对性地进行预防。
4.3.1导管堵塞为PICC非计划性拔管的首要原因7-12月共发生非计划性拔管35例，其中由于导管堵塞引起的拔管11例，占31.4%。堵管在PICC置管并发症中发生率最高，且随着留置时间的延长而增加[4]。我院发生的11例PICC导管堵塞有8例为导管返血所致血凝性堵塞，3例未带管回家未及时维护。针对原因，我们对护士加强了培训：①对全院护士进行正压脉冲封管的理论及操作培训，并要求人人通过考核。②全面评估患者，置管前查看患者出凝血时间，若患者为血栓高危人群，则谨慎置管或置管后医护合作，遵医嘱使用抗凝药物。③加强对全院护士健康宣教能力的培训，要求护士对患者采用口头、宣传册、视频等多种途径的宣教使患者了解PICC带管的并发症及定期维护的必要性。
4.3.2导管意外脱出是PICC非计划性拔管的第二大原因导管意外脱出8例（22.9%）。其中5例为敷料松动导致导管脱出，1例为患者睡觉时脱出，1例为患者脱衣服时带出，1例为患者不小心自行拔出。PICC常规的维护频率是输液间歇期每5-7天维护一次，但是，敷料出现潮湿、松动时，要及时更换[5]，尤其是在炎热的夏季，患者出汗较多时，要及时更换敷料。在8例导管意外脱出的报告中，有6例是发生在气温较高的7、8、9月份，说明气温增高，导管意外脱出的几率增加。因此，在炎热的夏季，除指导患者尽量避免在高温环境中活动避免大量出汗外，还要采取一些防范措施，如培训护士加固导管接头处的固定，配置弹性网状绷带等减少导管的脱出。
4.4通过开展CQI活动，及时采取措施有效预防非计划性拔管的发生。
4.4.1有针对性地指导和培训护士在11月的非计划性拔管中，有1例是由于实习护士操作时带教老师监管不严造成的。为此，我们重点强调实习护士的严格带教，实习护士不能单独进行PICC维护，同时将案例向全院各科公布，以提醒大家的注意。9月份有1例是因为患者自感呼吸困难强烈要求拔管的。小组讨论时提出，PICC导管尖端的位置在右心耳的地方，如果导管置入过深，有可能刺激迷走神经，引起呼吸困难。如果护士带着患者再次拍片定位，如导管尖端位置过深，可将导管向外退出1-2cm，患者自觉呼吸困难的症状可能会得到缓解；如尖端位置正常可以向患者解释清楚，这样就可以避免导管的提前拔除。在CQI项目开展的6个月内，共发生皮肤过敏5例。5例患者均对固定PICC的贴膜过敏，采取了更换贴膜类型，使用地塞米松软膏等相应的处理，患者皮肤过敏仍未得到有效控制后拔管。小组讨论时提出：如果护士能全面评估患者，正确、及时识别皮肤过敏情况，选择适合患者皮肤的透明敷料进行固定，同时使用皮肤保护剂，保护患者皮肤，就可以避免因过敏所致的意外拔管。所以，通过CQI活动，及时掌握护士需要哪些知识缺乏，有针对性地培训可以收到更好的效果。
4.4.2 有针对性地对患者的进行健康宣教在7月份有1例是因为患者不习惯带管而要求把拔管的。由于置管后，患者置管手臂不能提取重物，不能从事体力劳动，洗澡、穿脱衣服、睡觉时需要注意导管的保护，个别患者置管后无法适应这种生活要求拔管。因此，护士在置管前充分做好宣教工作，将PICC相关知识特别是PICC的维护和生活中的注意事项告知患者，让其充分置管的重要性以及置管后可能出现的不良反应和给生活带来的不便，并评估患者的掌握程度，根据患者意愿及护士的判断对患者进行置管，同时要根据患者的年龄、认知水平进行不同形式的教育[6]。
4.5开展CQI小组活动，及时的发现导致PICC非计划性拔管的重点科室，并实施重点监控。
通过数据分析，我们发现7、8月份发生静脉炎和导管堵塞拔管的集中在一个科室，我们立即对这个科室护士的维护流程进行了监控，发现这个科室因为护士长进行了调整，新上任的护士长对PICC的维护技术不太熟悉，导致护士长对PICC的维护监管不力。因此，我们立即对新上任的护士长进行了单独的导管维护的培训，并针对科室维护导管时存在的问题进行前面分析，尤其是护士在维护时脉冲正压的手法和无菌技术，每个人重新培训过关，有效的降低了导管的堵管和静脉炎的发生，在9月份后无一例因导管相关性静脉炎导致的非计划性拔管的发生。
4.6通过每月分析、公布非计划性拔管发生情况，将案例在全院分享，达到警示和教育的作用。
CQI小组活动要求每月将上报的不良事件及原因分析、改进措施予以通报，将获得的知识进行内部共享[7]。我院通过开展CQI小组活动，每月将PICC非计划性拔管原因和预防措施公示在医院醒目位置，并在护士长会上进行讲评。这样，全院每个科室的护士通过获得、学习这些信息，可以主动地避免导致非计划性拔管的原因，从而有效的降低非计划性拔管的发生。
5结论
通过开展CQI小组活动，可以及时发现导致PICC非计划性拔管的原因和发生的重点科室，为有针对性的培训提供了依据。可以提高员工上报不良事件的意识，并通过对不良事件的分析、数据公布，有效地提醒员工加强安全和责任意识，避免同类事件发生，保证了患者安全，提高了护理质量。
参考文献：
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作者简介：王玉花，女，1969-，副主任护师，护士长，硕士在读；
李旭英，女，1970-，主任护师，护理部副主任，博士在读。