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摘要：目的：分析医院绩效考核中，病案首页填写存在的不足及原因，并提出提升填写质量的方法。方法：回顾性分析2018-2020年某医院病案首页填写情况，从而明确问题。结果：问题集中在填写完整性不足与数据失真、诊疗信息不准确等。结论：通过有效措施提高病案首页填写质量，从而提升医院医疗服务质量与效率。
关键词：医院;绩效考核;病案首页;填写质量
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-406-02
前言
国家在对医院进行绩效考核的过程中，其中关键信息就是病案首页，但是从实际情况来看，首页填写质量有待提升。为此，将针对提高病案首页填写质量的方法进行探讨，以期望促进医院健康发展。
一、病案首页填写存在的问题
（一）一般资料
对某医院2018-2020年52340份病案首页填写质量进行分析，其中资料填写不完整的大约为121111份，占比为23%;不规范填写的大约有3402分，占比为6%，不规范填写中，基本信息填写不规范大约有2519份，占比为74%，诊疗信息填写不规范的有341份，占比为10%，费用信息填写不规范的是有489份，占比为14%，还有其他信息填写不规范的有53份，占比为2%[1]。
（二）病案首页填写存在的问题
1.填写不完整以及数据失真
（1）病案号出现不唯一的情况
以同一患者为例，但是多次住院，由于填写不完整导致病案号出现不唯一的情况，这就无法对患者所有信息进行精准、快速查询。如果要辨别患者的信息，则需要通过患者的联系人、姓名等其他信息进行查询，将会增加工作量。同时，由于患者住院的次数不连续，一定程度上也会对住院次数的精准性产生影响。
（2）病案首页姓名与病历续页存在不相符合的情况
填写过程中，患者姓名出现音同但是字不同的情况，又或者是出现“张冠李戴”的错误，主要原因通常是因为代理人为患者办理入院，但是又不清楚患者名字，仅凭“印象”填写，容易出现错误;又或者是教育水平低的原因，无法准确填写，将导致病案使用时无法精准查找等等。
（3）缺身份证号码或者错误
通过调查发现，大约有三分之一的病案首页无法对身份证号码进行精准采集，体现在：入院办理时，工作人员可能忘记要求患者提供身份证;或者是患者未带身份证以及记错号码;或者是代理人代办无法提供或者写错号码，也会影响到填写质量，从而难以精准辨别患者信息。
（4）其他相关信息漏填、错填、不填
病案首页填写大部分都漏填了邮政编码，意味着患者所属地来源信息将难以统计。联系人存在错填、错填等情况，均會对医疗工作带来影响，例如，无法为医疗随访提供有效的信息支持。
2.相关诊疗信息填写不精准
（1）错填门急诊诊断
在填写过程中，工作人员可能会将医保疾病的编码与ICD10编码进行了混淆，例如，本来应该填写的编码是ICD，但是可能错填成为医保疾病的编号。通常抽取的病案首页填写来看，诊断漏填的份数为121份，而具体原因是HIS系统负责对相关信息进行导入，但是系统方面出现漏传的情况，这就需要编码人员与医生等工作人员进行沟通之后再进行补充。
（2）主要诊断选择不当，主次排列错误
所谓主要诊断，具体指的是患者在本次住院过程中，消耗医疗资源最多、危害健康因素最大、住院时间最长的疾病。但是从实际情况来看，部分医生并未正确理解主要诊断的意义，所以没有按照规定原则进行选择，以肺炎克雷伯菌败血症为例，其主要诊断应当是在患者住院过程中出现了脓毒性休克，明确为败血症，所以不能将主要诊断选择为休克。例如，肺部恶性肿瘤患者，其主要诊断应当选择为肿瘤化疗。又例如，由于肝硬化的影响，以至于患者的胃底静脉出现了破裂出血的情况，此次的主要诊断应当仅对胃底静脉破裂出血的治疗，而不应该是肝硬化。由于实践中，部分医生未重视、未深入理解患者病情，导致主要诊断选择不当，而主次排列也出现错误，不仅会对医疗质量产生影响，而且也会影响到DGR付费。
3.其他问题
其他问题主要体现在：（1）涉及到血型收费，但是血型、RH填写却出现“未查”的情况，这就是非常明显的逻辑错误;（2）对于转院的患者来讲，未填写转院机构的名称，又或者是错填医嘱离院，这就会对转诊患者数量的统计产生影响;（3）还有就是虽然有再入院的计划，但是具体目的漏填[2]。
4.总费用与各分项之和不符合
从费用信息角度来看，病案首页填写存在的主要问题就是总费用与各分项之和不符合。具体是费用分类填写不够准确，导致治疗类别与治疗费用之间存在明显的逻辑错误，这就会影响到治疗率指标不准确，同时也会对绩效考核指标产生影响。
二、病案首页填写存在问题的原因
（一）重视程度有待提升
从相关调查来看，医院少数医生关于病案首页在医疗质量管理、医疗统计等方面的具体作用并未深入了解，并没有引起重视，例如，关于病案首页的相关指标的实际意义没有理解与掌握，尤其是各项指标之间的逻辑关系没有梳理清楚。医生在医疗过程中，更侧重于医疗效果，但是不能只重视医疗，而忽视了病案首页填写质量。
（二）填写规范性不足
病案首页填写规范性不足是普遍存在的问题，尤其是盲目填写更要引起重视，主要原因是培训力度不足。从医院角度来讲，病案工作的确不属于核心工作，所以这方面的填写培训比较少，这也是导致医生未深入了解病案首页填写相关标准的原因之一，所以在实际工作中，往往是按照自己的主观意愿进行随意填写，这就可能在源头上出现数据错误。
（三）管理力度有待提升
医院关于病案首页填写的管理体系并不完善，而质量控制人员的水平也比较低，例如，部分科主任对首页功能认识不足，未对质量控制责任进行有效履行，在填写过程中存在形式大于内容这样的观念，而这样就能够影响到病案准确性，甚至出现“二进宫”的问题，这样的情况下就可能导致质控人员不愿意管理、也愿意积极参与改进，并陷入恶性循环。 （四）质检部门的职责分工模糊
病案首页填写其实是多个部门工作结果的一种集中体现，如果各个部门不配合，那么将会影响到填写质量，而且出现问题也无法及时解决。因此，病案首页填写问题还没有真正引起质检部门以及医患人员的真正重视。
三、改进措施建议
（一）提升培训力度
医院应当定期对相关人员开展病案首页填写相关的培训，建议每年至少2次;各个科室可以不定期开展培训，并根据填写反馈出来的问题，有针对性培训，让填写要求深入人心，这样才能强化相关人员病案首页填写的质量意识。
（二）责任明确，奖惩制度落实
无论是临床科室，还是质检部门，都要做到责任明确，且严格执行，不能互相推诿。而质检部门应当积极监督，对于没有认真履行责任的人员必须严格按照獎惩制度执行，追根溯源明确问题所在并及时进行整改。
（三）持续完善质控体系
建议科主任、护士长担任一级质控的负责人，而科室技术骨干则负责具体的质控;业务院长负责二级质控，并由护理部、质控科、医务科等具体落实，将质量控制贯穿病案首页填写的始终，不仅可以保障填写规范性以及确保医疗数据生成的及时性，而且有利于及时发现问题及时整改，从而规避“二进宫”等问题。
（四）强化信息系统质控功能
通过信息技术强化病案首页填写的质量管理。设置首页必填项目，若未填，那么将无法继续填写，也无法打印。关于必填项，需要考虑临床实际工作情况，并从源头对相关数据进行采集，然后设置逻辑校验，确保必填项的合理性。例如，病案首页过敏史与入院记录的过敏史之间需要形成一种校验关系，这样保障填写的一致性。血型与血费需要形成逻辑关系，当血费有数值时，那么RH值、血型等就不能为空;当有麻醉费用时，那么麻醉方式也不能为空，出院主要诊断要以S、T开头的编码，如果有损伤中毒的原因，那么必须填写。还有出院的主要诊断要以C、D00-D48开头的编号，这里系统会有提醒功能，对填写人员产生提醒督促的作用，使其能够规范填写，避免二次修改[3]。
整体来讲，现阶段国家以及医疗行业对病案首页填写质量以及绩效考核开展非常重要，同时，考虑到DRG工作的开展，所以必须要重视病案首页的填写质量。结合实际存在的问题，明确具体原因，从而提出改进措施，将有利于提升病案首页填写的整体水平，从而促进医院健康发展。
参考文献：
[1]王小娟.三级公立医院绩效考核病案首页质控新举措[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（12）：172-174.
[2]廖慧群，麦紫娟.基于绩效考核为导向的住院病案首页书写培训效果评价[J].中国病案，2020，21（05）：9-12.
[3]范义东.公立医院绩效考核形势下的病案首页质控管理[J].就业与保障，2020（02）：146-147.
德宏州人民医院 678400
关键词：医院;绩效考核;病案首页;填写质量
【中图分类号】R-3 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-406-02
前言
国家在对医院进行绩效考核的过程中，其中关键信息就是病案首页，但是从实际情况来看，首页填写质量有待提升。为此，将针对提高病案首页填写质量的方法进行探讨，以期望促进医院健康发展。
一、病案首页填写存在的问题
（一）一般资料
对某医院2018-2020年52340份病案首页填写质量进行分析，其中资料填写不完整的大约为121111份，占比为23%;不规范填写的大约有3402分，占比为6%，不规范填写中，基本信息填写不规范大约有2519份，占比为74%，诊疗信息填写不规范的有341份，占比为10%，费用信息填写不规范的是有489份，占比为14%，还有其他信息填写不规范的有53份，占比为2%[1]。
（二）病案首页填写存在的问题
1.填写不完整以及数据失真
（1）病案号出现不唯一的情况
以同一患者为例，但是多次住院，由于填写不完整导致病案号出现不唯一的情况，这就无法对患者所有信息进行精准、快速查询。如果要辨别患者的信息，则需要通过患者的联系人、姓名等其他信息进行查询，将会增加工作量。同时，由于患者住院的次数不连续，一定程度上也会对住院次数的精准性产生影响。
（2）病案首页姓名与病历续页存在不相符合的情况
填写过程中，患者姓名出现音同但是字不同的情况，又或者是出现“张冠李戴”的错误，主要原因通常是因为代理人为患者办理入院，但是又不清楚患者名字，仅凭“印象”填写，容易出现错误;又或者是教育水平低的原因，无法准确填写，将导致病案使用时无法精准查找等等。
（3）缺身份证号码或者错误
通过调查发现，大约有三分之一的病案首页无法对身份证号码进行精准采集，体现在：入院办理时，工作人员可能忘记要求患者提供身份证;或者是患者未带身份证以及记错号码;或者是代理人代办无法提供或者写错号码，也会影响到填写质量，从而难以精准辨别患者信息。
（4）其他相关信息漏填、错填、不填
病案首页填写大部分都漏填了邮政编码，意味着患者所属地来源信息将难以统计。联系人存在错填、错填等情况，均會对医疗工作带来影响，例如，无法为医疗随访提供有效的信息支持。
2.相关诊疗信息填写不精准
（1）错填门急诊诊断
在填写过程中，工作人员可能会将医保疾病的编码与ICD10编码进行了混淆，例如，本来应该填写的编码是ICD，但是可能错填成为医保疾病的编号。通常抽取的病案首页填写来看，诊断漏填的份数为121份，而具体原因是HIS系统负责对相关信息进行导入，但是系统方面出现漏传的情况，这就需要编码人员与医生等工作人员进行沟通之后再进行补充。
（2）主要诊断选择不当，主次排列错误
所谓主要诊断，具体指的是患者在本次住院过程中，消耗医疗资源最多、危害健康因素最大、住院时间最长的疾病。但是从实际情况来看，部分医生并未正确理解主要诊断的意义，所以没有按照规定原则进行选择，以肺炎克雷伯菌败血症为例，其主要诊断应当是在患者住院过程中出现了脓毒性休克，明确为败血症，所以不能将主要诊断选择为休克。例如，肺部恶性肿瘤患者，其主要诊断应当选择为肿瘤化疗。又例如，由于肝硬化的影响，以至于患者的胃底静脉出现了破裂出血的情况，此次的主要诊断应当仅对胃底静脉破裂出血的治疗，而不应该是肝硬化。由于实践中，部分医生未重视、未深入理解患者病情，导致主要诊断选择不当，而主次排列也出现错误，不仅会对医疗质量产生影响，而且也会影响到DGR付费。
3.其他问题
其他问题主要体现在：（1）涉及到血型收费，但是血型、RH填写却出现“未查”的情况，这就是非常明显的逻辑错误;（2）对于转院的患者来讲，未填写转院机构的名称，又或者是错填医嘱离院，这就会对转诊患者数量的统计产生影响;（3）还有就是虽然有再入院的计划，但是具体目的漏填[2]。
4.总费用与各分项之和不符合
从费用信息角度来看，病案首页填写存在的主要问题就是总费用与各分项之和不符合。具体是费用分类填写不够准确，导致治疗类别与治疗费用之间存在明显的逻辑错误，这就会影响到治疗率指标不准确，同时也会对绩效考核指标产生影响。
二、病案首页填写存在问题的原因
（一）重视程度有待提升
从相关调查来看，医院少数医生关于病案首页在医疗质量管理、医疗统计等方面的具体作用并未深入了解，并没有引起重视，例如，关于病案首页的相关指标的实际意义没有理解与掌握，尤其是各项指标之间的逻辑关系没有梳理清楚。医生在医疗过程中，更侧重于医疗效果，但是不能只重视医疗，而忽视了病案首页填写质量。
（二）填写规范性不足
病案首页填写规范性不足是普遍存在的问题，尤其是盲目填写更要引起重视，主要原因是培训力度不足。从医院角度来讲，病案工作的确不属于核心工作，所以这方面的填写培训比较少，这也是导致医生未深入了解病案首页填写相关标准的原因之一，所以在实际工作中，往往是按照自己的主观意愿进行随意填写，这就可能在源头上出现数据错误。
（三）管理力度有待提升
医院关于病案首页填写的管理体系并不完善，而质量控制人员的水平也比较低，例如，部分科主任对首页功能认识不足，未对质量控制责任进行有效履行，在填写过程中存在形式大于内容这样的观念，而这样就能够影响到病案准确性，甚至出现“二进宫”的问题，这样的情况下就可能导致质控人员不愿意管理、也愿意积极参与改进，并陷入恶性循环。 （四）质检部门的职责分工模糊
病案首页填写其实是多个部门工作结果的一种集中体现，如果各个部门不配合，那么将会影响到填写质量，而且出现问题也无法及时解决。因此，病案首页填写问题还没有真正引起质检部门以及医患人员的真正重视。
三、改进措施建议
（一）提升培训力度
医院应当定期对相关人员开展病案首页填写相关的培训，建议每年至少2次;各个科室可以不定期开展培训，并根据填写反馈出来的问题，有针对性培训，让填写要求深入人心，这样才能强化相关人员病案首页填写的质量意识。
（二）责任明确，奖惩制度落实
无论是临床科室，还是质检部门，都要做到责任明确，且严格执行，不能互相推诿。而质检部门应当积极监督，对于没有认真履行责任的人员必须严格按照獎惩制度执行，追根溯源明确问题所在并及时进行整改。
（三）持续完善质控体系
建议科主任、护士长担任一级质控的负责人，而科室技术骨干则负责具体的质控;业务院长负责二级质控，并由护理部、质控科、医务科等具体落实，将质量控制贯穿病案首页填写的始终，不仅可以保障填写规范性以及确保医疗数据生成的及时性，而且有利于及时发现问题及时整改，从而规避“二进宫”等问题。
（四）强化信息系统质控功能
通过信息技术强化病案首页填写的质量管理。设置首页必填项目，若未填，那么将无法继续填写，也无法打印。关于必填项，需要考虑临床实际工作情况，并从源头对相关数据进行采集，然后设置逻辑校验，确保必填项的合理性。例如，病案首页过敏史与入院记录的过敏史之间需要形成一种校验关系，这样保障填写的一致性。血型与血费需要形成逻辑关系，当血费有数值时，那么RH值、血型等就不能为空;当有麻醉费用时，那么麻醉方式也不能为空，出院主要诊断要以S、T开头的编码，如果有损伤中毒的原因，那么必须填写。还有出院的主要诊断要以C、D00-D48开头的编号，这里系统会有提醒功能，对填写人员产生提醒督促的作用，使其能够规范填写，避免二次修改[3]。
整体来讲，现阶段国家以及医疗行业对病案首页填写质量以及绩效考核开展非常重要，同时，考虑到DRG工作的开展，所以必须要重视病案首页的填写质量。结合实际存在的问题，明确具体原因，从而提出改进措施，将有利于提升病案首页填写的整体水平，从而促进医院健康发展。
参考文献：
[1]王小娟.三级公立医院绩效考核病案首页质控新举措[J].中国中医药现代远程教育，2020，18（12）：172-174.
[2]廖慧群，麦紫娟.基于绩效考核为导向的住院病案首页书写培训效果评价[J].中国病案，2020，21（05）：9-12.
[3]范义东.公立医院绩效考核形势下的病案首页质控管理[J].就业与保障，2020（02）：146-147.
德宏州人民医院 678400