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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.07.117
临床资料
2002年3月～2008年7月施行冠状动脉搭桥(CABG)76例，男60例，女16例；年龄44～84岁，平均62岁。术前均行冠脉造影证实冠脉狭窄：单支病变11例，双支病变26例，三支病变39例。其中冠脉狭窄75%～90%者29支，狭窄91%～95%者126支，狭窄96%以上者25支。合并高血压者46例，糖尿病者28例。均为不停跳非体外循环下CABG，同时瓣
膜置换4例。
术后护理
呼吸系统监测：CABG术后常规机械通气，注意适时调整呼吸模式，调节呼吸机参数，保证氧运输，偿还氧债，SPO2＞95%。避免人机对抗。经常检查插管深度，成人插管深度为20～24cm，防止气管插管脱出或插入一侧主支气管，前者是致命的，后者可导致单肺通气；检查气囊压力避免气囊压力过大损伤气管黏膜，一般18～25cmH2O，过小可导致漏气影响机械通气效果。检查呼吸机管路连接情况，及时清除管路积水以减少呼吸机误触发及呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率，强调排痰，根据病人痰量多少随时吸痰，如果痰液黏稠，可以间断雾化或持续雾化，吸痰时动作要轻柔，每次吸痰要在20秒内完成，同时注意SPO2变化，吸痰前后各给予纯氧1～2分钟。麻醉初醒至拔管前，一些病人往往出现躁动不安，此时需要护士耐心细致安抚病人，消除病人恐惧心理，鼓励病人积极配合，尽早咳痰。当病人神志清醒，肌力恢复，咳痰有力，呼吸动力学及血液动力学穩定，呼吸机支持条件不高；引流通畅，引流量不多时，尽早脱机拔管，以减少VAP及其他并发症的发生。一般术后4～6小时即可拔管，也有1例因为术后清醒程度不够，咳痰无力而推迟至术后14小时脱机拔管者，排痰更为重要。拔管后床头抬高30°～45°，面罩吸氧，氧流量5～8L/分。叩背，鼓励咳痰，要求患者间断深呼吸以利肺复张，盐酸氨溴索30mg每日3～4次超声雾化，稀化痰液以利咳出。根据SPO2及血气分析结果，一般1～3小时后即可改为双鼻导管吸氧，氧流量3～5L/分，维持SPO2＞95%。
血液动力学监测：常规桡动脉置管连续监测有创动脉血压。可以使用血管活性药物维持血压在术前水平，防止血压过高增加心脏后负荷，增加心脏做功，增加搭桥缝合处渗血。血压过低影响重要脏器灌注。要注意的是，如果血压偏低，不能简单给予血管活性药物，首先一定要协助医生查明原因，是容量不足负荷的问题还是心功能不全。此时可以通过测量中心静脉压(CVP)，做容量负荷实验初步鉴别：10分钟内输入液体150ml，如果CVP无变化，原来窦过数的心率下降了5～10次/分，提示血容量不足，可以补液；若CVP上升，血压无变化，提示有低心排，一定要结合其他指标明确低心排原因，特别是有无心包填塞，而后者往往可以危及生命且需要再次开胸手术解决，此时需要做心电图看有否低电压，做心脏及纵隔超声取得影像学资料。本组2例患者，分别在术后4小时及6小时出现心包填塞症状，二次开胸证实为吻合口渗血导致填塞，清除积血块，充分引流后返回ICU。为防止冠脉痉挛，保障术后冠脉灌注，可以给予硝酸甘油0.3～0.8μg/(kg·分钟)持续泵入。维持心率70～100次/分，心脏有充分的舒张时间，对保证冠脉灌注是有利的。室性心律失常首选利多卡因，其次为胺碘酮；房颤伴室率快者给胺碘酮，方法：首先150mg在10分钟内静注，然后以1mg/分持续泵入6小时，再以0.5mg/分持续泵入18小时。
引流管的观察：CABG术后常规放置心包、纵隔及胸腔引流管。经常捏挤引流管，严密观察引流液的量和性质。若引流液200ml/小时，持续2～4小时；或12小时内>1500ml；或突然增加300ml以上，必须立即通知医生，需要二次开胸处理。如果引流管通畅，引流液颜色浅淡，4～6小时引流液40ml以内，生命体征平稳，观察4小时后可以拔除引流管。
术后疼痛及镇静的护理：CABG患者大多术后疼痛并不明显，一般不需要强镇痛药；部分疼痛明显者，可以给予口服镇痛药。由于对手术和ICU的恐惧，部分病人在不同程度上存在焦虑，护士应该对患者热情照顾，体贴入微，帮助病人树立信心，可以起到十分重要的作用。
术后营养的护理：术后病人一般食欲较差，初期由于液体管理，不能摄入太多液体：在保证重要脏器灌注的前提下，尽量不要正平衡。提倡摄入高蛋白营养物质。鼓励进食鱼、精肉等。
下肢的护理：CABG需要取下肢大隐静脉。术后常规包扎即可。为防止下肢深静脉血栓形成(DVP)，发生肺栓塞(PE)等并发症，在病人清醒前，由护士帮助病人做被动肢体运动，1～2次/小时，每次10分钟。
抗凝治疗的护理：CABG术后一般需要常规抗凝。在引流液<40ml/小时，持续2～3小时，即可给予普通肝素2500U，每6小时1次静注，24小时后改成低分子肝素5000U每12小时1次皮下注射，计2次；同时口服阿司匹林100mg/日。观察有无牙龈出血及皮下瘀血。有异常及时向医生汇报。
其他并发症的护理：上消化道大出血和脑栓塞都是CABG危险并发症。前者可能和手术应激有关，后者和房颤心房血栓栓子脱落，心梗和左室附壁血栓脱落，升主动脉粥样斑块脱落，颈动脉狭窄［1］有关。因此要经常对患者进行神经系统评估，包括神智、语言、运动对称性及协调性、感觉有否异常，及时向医生汇报。
结 果
76例均痊愈出院，其中二次开胸手术2例，术后出现心律失常4例，室性心律失常2例，房颤伴室率快2例，其中1例房颤伴室率快者，经用胺碘酮9小时恢复窦性心律，24小时后停胺碘酮，但2天后再次出现房颤，心室率130～150次/分，再次给予胺碘酮泵入，11小时后恢复窦性心律，再以0.5mg/分钟持续泵入48小时，同时口服胺碘酮200mg，2次/日，观察2周没有再出现房颤，其原因可能与胺碘酮静脉给药后半衰期相对短而口服起效相对慢有关。切口延迟愈合1例，皮肤切口每日换药，没有使用抗生素，术后28天愈合。住院日7～29天，平均12天，均痊愈出院。
结 论
CABG患者的术后需要非常专业而又综合的护理，既有阶段性又有连续性。76例CABG患者全部痊愈，和术后成功护理也是密切相关的。作为心外科ICU专职护士，必须熟知相关呼吸动力学及血液动力学知识，必须有高度的责任心，密切观察每一个细微的症状和体征及监护指标的变化，随时处理或及时通知医生。
参考文献
1 胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学.北京:科学出版社,2003:412-413.
临床资料
2002年3月～2008年7月施行冠状动脉搭桥(CABG)76例，男60例，女16例；年龄44～84岁，平均62岁。术前均行冠脉造影证实冠脉狭窄：单支病变11例，双支病变26例，三支病变39例。其中冠脉狭窄75%～90%者29支，狭窄91%～95%者126支，狭窄96%以上者25支。合并高血压者46例，糖尿病者28例。均为不停跳非体外循环下CABG，同时瓣
膜置换4例。
术后护理
呼吸系统监测：CABG术后常规机械通气，注意适时调整呼吸模式，调节呼吸机参数，保证氧运输，偿还氧债，SPO2＞95%。避免人机对抗。经常检查插管深度，成人插管深度为20～24cm，防止气管插管脱出或插入一侧主支气管，前者是致命的，后者可导致单肺通气；检查气囊压力避免气囊压力过大损伤气管黏膜，一般18～25cmH2O，过小可导致漏气影响机械通气效果。检查呼吸机管路连接情况，及时清除管路积水以减少呼吸机误触发及呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率，强调排痰，根据病人痰量多少随时吸痰，如果痰液黏稠，可以间断雾化或持续雾化，吸痰时动作要轻柔，每次吸痰要在20秒内完成，同时注意SPO2变化，吸痰前后各给予纯氧1～2分钟。麻醉初醒至拔管前，一些病人往往出现躁动不安，此时需要护士耐心细致安抚病人，消除病人恐惧心理，鼓励病人积极配合，尽早咳痰。当病人神志清醒，肌力恢复，咳痰有力，呼吸动力学及血液动力学穩定，呼吸机支持条件不高；引流通畅，引流量不多时，尽早脱机拔管，以减少VAP及其他并发症的发生。一般术后4～6小时即可拔管，也有1例因为术后清醒程度不够，咳痰无力而推迟至术后14小时脱机拔管者，排痰更为重要。拔管后床头抬高30°～45°，面罩吸氧，氧流量5～8L/分。叩背，鼓励咳痰，要求患者间断深呼吸以利肺复张，盐酸氨溴索30mg每日3～4次超声雾化，稀化痰液以利咳出。根据SPO2及血气分析结果，一般1～3小时后即可改为双鼻导管吸氧，氧流量3～5L/分，维持SPO2＞95%。
血液动力学监测：常规桡动脉置管连续监测有创动脉血压。可以使用血管活性药物维持血压在术前水平，防止血压过高增加心脏后负荷，增加心脏做功，增加搭桥缝合处渗血。血压过低影响重要脏器灌注。要注意的是，如果血压偏低，不能简单给予血管活性药物，首先一定要协助医生查明原因，是容量不足负荷的问题还是心功能不全。此时可以通过测量中心静脉压(CVP)，做容量负荷实验初步鉴别：10分钟内输入液体150ml，如果CVP无变化，原来窦过数的心率下降了5～10次/分，提示血容量不足，可以补液；若CVP上升，血压无变化，提示有低心排，一定要结合其他指标明确低心排原因，特别是有无心包填塞，而后者往往可以危及生命且需要再次开胸手术解决，此时需要做心电图看有否低电压，做心脏及纵隔超声取得影像学资料。本组2例患者，分别在术后4小时及6小时出现心包填塞症状，二次开胸证实为吻合口渗血导致填塞，清除积血块，充分引流后返回ICU。为防止冠脉痉挛，保障术后冠脉灌注，可以给予硝酸甘油0.3～0.8μg/(kg·分钟)持续泵入。维持心率70～100次/分，心脏有充分的舒张时间，对保证冠脉灌注是有利的。室性心律失常首选利多卡因，其次为胺碘酮；房颤伴室率快者给胺碘酮，方法：首先150mg在10分钟内静注，然后以1mg/分持续泵入6小时，再以0.5mg/分持续泵入18小时。
引流管的观察：CABG术后常规放置心包、纵隔及胸腔引流管。经常捏挤引流管，严密观察引流液的量和性质。若引流液200ml/小时，持续2～4小时；或12小时内>1500ml；或突然增加300ml以上，必须立即通知医生，需要二次开胸处理。如果引流管通畅，引流液颜色浅淡，4～6小时引流液40ml以内，生命体征平稳，观察4小时后可以拔除引流管。
术后疼痛及镇静的护理：CABG患者大多术后疼痛并不明显，一般不需要强镇痛药；部分疼痛明显者，可以给予口服镇痛药。由于对手术和ICU的恐惧，部分病人在不同程度上存在焦虑，护士应该对患者热情照顾，体贴入微，帮助病人树立信心，可以起到十分重要的作用。
术后营养的护理：术后病人一般食欲较差，初期由于液体管理，不能摄入太多液体：在保证重要脏器灌注的前提下，尽量不要正平衡。提倡摄入高蛋白营养物质。鼓励进食鱼、精肉等。
下肢的护理：CABG需要取下肢大隐静脉。术后常规包扎即可。为防止下肢深静脉血栓形成(DVP)，发生肺栓塞(PE)等并发症，在病人清醒前，由护士帮助病人做被动肢体运动，1～2次/小时，每次10分钟。
抗凝治疗的护理：CABG术后一般需要常规抗凝。在引流液<40ml/小时，持续2～3小时，即可给予普通肝素2500U，每6小时1次静注，24小时后改成低分子肝素5000U每12小时1次皮下注射，计2次；同时口服阿司匹林100mg/日。观察有无牙龈出血及皮下瘀血。有异常及时向医生汇报。
其他并发症的护理：上消化道大出血和脑栓塞都是CABG危险并发症。前者可能和手术应激有关，后者和房颤心房血栓栓子脱落，心梗和左室附壁血栓脱落，升主动脉粥样斑块脱落，颈动脉狭窄［1］有关。因此要经常对患者进行神经系统评估，包括神智、语言、运动对称性及协调性、感觉有否异常，及时向医生汇报。
结 果
76例均痊愈出院，其中二次开胸手术2例，术后出现心律失常4例，室性心律失常2例，房颤伴室率快2例，其中1例房颤伴室率快者，经用胺碘酮9小时恢复窦性心律，24小时后停胺碘酮，但2天后再次出现房颤，心室率130～150次/分，再次给予胺碘酮泵入，11小时后恢复窦性心律，再以0.5mg/分钟持续泵入48小时，同时口服胺碘酮200mg，2次/日，观察2周没有再出现房颤，其原因可能与胺碘酮静脉给药后半衰期相对短而口服起效相对慢有关。切口延迟愈合1例，皮肤切口每日换药，没有使用抗生素，术后28天愈合。住院日7～29天，平均12天，均痊愈出院。
结 论
CABG患者的术后需要非常专业而又综合的护理，既有阶段性又有连续性。76例CABG患者全部痊愈，和术后成功护理也是密切相关的。作为心外科ICU专职护士，必须熟知相关呼吸动力学及血液动力学知识，必须有高度的责任心，密切观察每一个细微的症状和体征及监护指标的变化，随时处理或及时通知医生。
参考文献
1 胡盛寿,黄方炯.冠心病外科治疗学.北京:科学出版社,2003:412-413.