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【中图分类号】R45 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0253-01
新式剖宫产手术以手术时间短，患者损伤小、出血少，且术后愈合时间短等优点，受到越来越多妇产医生和产妇的青睐，新式剖宫产手术虽然有诸多的优点，同时也有缺点，新式剖宫产手术要求较高的麻醉效果，若麻醉不完全导致腹肌松弛不完善，将直接影响胎儿的娩出。通过对我院新式剖宫产术中124例娩头困难患者的回顾与总结，着重探讨新式剖宫产术娩头困难的原因及其相应的处理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集我院所施行新式剖宫产中生产时间过长或徒手取胎头未取得成功的产妇，共124例，该组孕妇均系足月生产，年龄23～36之间，平均27岁。
1.2 手术方法：新式剖宫产手术皮肤切口为耻骨联合上3 cm处，呈横弧形，大约长为12 cm，均采用硬膜外麻醉。
1.3 娩头困难的诊断标准，自切开子宫，吸净羊水，徒手进入宫腔开始娩头始，若1 min内娩头未成功，或反复滑脱2次以上为娩头困难。
1.4 胎头娩出困难的原因及处理
1.4.1 胎头高浮：胎头高浮是剖宫产术中娩头困难的常见原因之一，由于胎头位置较高，子宫切口位置较低，子宫切口上缘直接将胎头挡住，尤其当胎头高浮时这种情况更加明显，导致娩头困难。本组124例娩头困难中胎头高浮46例，高达37.07%。随着选择性剖宫产所占比例增加，胎头高浮所致娩头困难也越来越多见。对待此种病例，一般处理方法是子宫切口稍高些（子宫下端高位剖宫产）。破膜后吸羊水，不要急于出头，先有助手推压宫底，使胎头下降至切口。然后由助手以手固定宫底的同时，术者手托抬头娩胎儿。仍不能娩出可用胎头吸引或产钳娩出。这些处理的方法均由医生的习惯熟练程度决定可同时使用加速胎儿娩出。
1.4.2 胎头深陷：胎头深陷往往是因为经过充分试产后所导致，对胎头深陷致娩头困难者可采用：①上提胎肩，使胎头从盆腔解脱，再用手取胎头；②台下助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头；③胎头呈枕后位，且过度仰伸，经上提胎肩，经阴道上推胎头均失败，逐行臀位牵引娩出胎儿。
1.4.3 麻醉效果不佳：新式剖宫产手术要求较高的麻醉效果，若麻醉不完全导致腹肌松弛不完善，将直接影响胎儿的娩出。术中一旦出现麻醉效果不佳情况，若有足够的时间经行二次麻醉，应立即实行重新麻醉，若出现胎儿宫内窘迫，术者应适当扩大腹壁及子宫切口以避免出现切口梗阻，必要时可于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌解除梗阻，同时静脉推注盐酸哌替啶50 mg及盐酸异丙嗪25 mg，迅速娩出胎儿。
1.4.4 腹壁切口及子宫切口相对过小的原因及避免的方法：此类问题出现的原因主要是：①术前对胎儿的大小未作充分了解，导致巨大儿因切口相对较小而出现娩头困难；②择期手术子宫下段形成不良，因下段狭窄致切口小；③产妇过于肥胖，导致腹壁切口上下脂肪占据较大空间，使切口相对较小；④产妇下腹有手术史，由于疤痕组织弹性差，导致切口相对较小；⑤追求术后切口美观使腹部切口过小。为避免上述问题的发生，术前应对产妇经行充分的了解，充分预测胎儿的大小，同时了解胎头的位置，切口的大小与胎儿的大小及胎头的位置紧密相连，如按常规切口而胎儿过大或位置不正造成切口相对过小，就会导致皮肤切口梗阻或子宫切口梗阻，此类工作必须由术者亲身检查核实，做到术前心中有数，而不能盲目上台。
1.4.5 术者经验不足：术者与助手的配合不协调，剖宫产术要求术者具备丰富的产科专业经验，熟练的手术操作技能，同时剖宫产术需要较高的团队合作经验，术者与助手配合的默契程度对手术的成功与否至关重要。术前术者与助手应充分交流，并预计可能出现的问题及可以采取处理的降低方法，术者熟练的妇产经验及手术小组的默契配合可以降低剖宫产术娩头困难，提高手术的成功率。
2 结果
124例产妇切口均甲级愈合，产后定期随访无并发症发生，本组新生儿娩头时间平均为40 s，最长娩头时间为130 s，发生新生儿轻度窒息9例，无重度窒息患儿，经处理后均正常出院。
3 讨论
本组124例娩头困难者中，胎头高浮46例，高达37.07%；胎头深陷32例，占25.81%；巨大儿12例，占9.68%；麻醉效果不良20例，占16.13%；腹壁切口及子宫切口相对过小5例，占4.03%；原因不明9例，占7.26%。从本组资料看，胎头高浮和胎头深陷所占比例不小，胎头高浮所占比例要高于胎头深陷，说明胎头高浮较深陷更易发生取头困难，我院一般处理方法是子宫切口稍高些（子宫下端高位剖宫产）。破膜后吸羊水，不要急于出头，先有助手推压宫底，使胎头下降至切口。然后由助手以手固定宫底的同时，术者手托抬头娩胎儿。仍不能娩出可用胎头吸引或产钳娩出。值得注意的是，在使用产钳时不能用力过猛，以免对胎儿的头皮造成伤害，对于巨大儿的产妇，应注意子宫切口的大小，避免子宫切口相对过小。对于麻醉效果不理想者，若有足够的时间经行二次麻醉，应立即实行重新麻醉，若出现胎儿宫内窘迫，术者应适当扩大腹壁及子宫切口以避免出现切口梗阻，必要时可于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌解除梗阻，对于腹壁切口及子宫切口相对过小，则要术前对产妇经行充分的了解，充分预测胎儿的大小，同时了解胎头的位置，此类问题通过术者对产妇细致了解而完全可以避免，关于原因不明的娩头困难，实际上是医源性因素，本组资料占7.26%，提示我们应加强责任心及熟悉掌握手术技巧，术者要认真负责的地带每一例手术，加强术者与助手配合，遇事冷静，配合默契，切忌粗心大意，我院在此方面对每一位工作人员都作出了严格的要求，避免人为的取头困难发生。
随着医疗技术的日益进步，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠以挽救孕产妇和围产儿生命常用的有效手段，顺利取出胎儿，及时拯救母子是剖宫产术的基本目的，并力求减少母婴损伤等并发症，一旦出现娩头困难，胎儿娩出的时间过长，将对胎儿造成较大损伤，若娩头时间超过了150 s，胎粪吸入性肺炎及新生儿窒息发生率明显增加。所以为了避免此类情况的发生，在术前医护人员应对产妇的情况要仔细检查，胎儿的大小，胎头的位置高低，临产时间的长短做到充分的了解，做到心中有数，充分考虑术中采用的切口、操作方法及可能出现问题的对策，对产妇可能发生的情况处理的及时得当，加强责任性和操作技能训练，将人为的取头困难发生率降到最低。
新式剖宫产手术以手术时间短，患者损伤小、出血少，且术后愈合时间短等优点，受到越来越多妇产医生和产妇的青睐，新式剖宫产手术虽然有诸多的优点，同时也有缺点，新式剖宫产手术要求较高的麻醉效果，若麻醉不完全导致腹肌松弛不完善，将直接影响胎儿的娩出。通过对我院新式剖宫产术中124例娩头困难患者的回顾与总结，着重探讨新式剖宫产术娩头困难的原因及其相应的处理措施。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集我院所施行新式剖宫产中生产时间过长或徒手取胎头未取得成功的产妇，共124例，该组孕妇均系足月生产，年龄23～36之间，平均27岁。
1.2 手术方法：新式剖宫产手术皮肤切口为耻骨联合上3 cm处，呈横弧形，大约长为12 cm，均采用硬膜外麻醉。
1.3 娩头困难的诊断标准，自切开子宫，吸净羊水，徒手进入宫腔开始娩头始，若1 min内娩头未成功，或反复滑脱2次以上为娩头困难。
1.4 胎头娩出困难的原因及处理
1.4.1 胎头高浮：胎头高浮是剖宫产术中娩头困难的常见原因之一，由于胎头位置较高，子宫切口位置较低，子宫切口上缘直接将胎头挡住，尤其当胎头高浮时这种情况更加明显，导致娩头困难。本组124例娩头困难中胎头高浮46例，高达37.07%。随着选择性剖宫产所占比例增加，胎头高浮所致娩头困难也越来越多见。对待此种病例，一般处理方法是子宫切口稍高些（子宫下端高位剖宫产）。破膜后吸羊水，不要急于出头，先有助手推压宫底，使胎头下降至切口。然后由助手以手固定宫底的同时，术者手托抬头娩胎儿。仍不能娩出可用胎头吸引或产钳娩出。这些处理的方法均由医生的习惯熟练程度决定可同时使用加速胎儿娩出。
1.4.2 胎头深陷：胎头深陷往往是因为经过充分试产后所导致，对胎头深陷致娩头困难者可采用：①上提胎肩，使胎头从盆腔解脱，再用手取胎头；②台下助手经阴道上推胎头以利术者娩出胎头；③胎头呈枕后位，且过度仰伸，经上提胎肩，经阴道上推胎头均失败，逐行臀位牵引娩出胎儿。
1.4.3 麻醉效果不佳：新式剖宫产手术要求较高的麻醉效果，若麻醉不完全导致腹肌松弛不完善，将直接影响胎儿的娩出。术中一旦出现麻醉效果不佳情况，若有足够的时间经行二次麻醉，应立即实行重新麻醉，若出现胎儿宫内窘迫，术者应适当扩大腹壁及子宫切口以避免出现切口梗阻，必要时可于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌解除梗阻，同时静脉推注盐酸哌替啶50 mg及盐酸异丙嗪25 mg，迅速娩出胎儿。
1.4.4 腹壁切口及子宫切口相对过小的原因及避免的方法：此类问题出现的原因主要是：①术前对胎儿的大小未作充分了解，导致巨大儿因切口相对较小而出现娩头困难；②择期手术子宫下段形成不良，因下段狭窄致切口小；③产妇过于肥胖，导致腹壁切口上下脂肪占据较大空间，使切口相对较小；④产妇下腹有手术史，由于疤痕组织弹性差，导致切口相对较小；⑤追求术后切口美观使腹部切口过小。为避免上述问题的发生，术前应对产妇经行充分的了解，充分预测胎儿的大小，同时了解胎头的位置，切口的大小与胎儿的大小及胎头的位置紧密相连，如按常规切口而胎儿过大或位置不正造成切口相对过小，就会导致皮肤切口梗阻或子宫切口梗阻，此类工作必须由术者亲身检查核实，做到术前心中有数，而不能盲目上台。
1.4.5 术者经验不足：术者与助手的配合不协调，剖宫产术要求术者具备丰富的产科专业经验，熟练的手术操作技能，同时剖宫产术需要较高的团队合作经验，术者与助手配合的默契程度对手术的成功与否至关重要。术前术者与助手应充分交流，并预计可能出现的问题及可以采取处理的降低方法，术者熟练的妇产经验及手术小组的默契配合可以降低剖宫产术娩头困难，提高手术的成功率。
2 结果
124例产妇切口均甲级愈合，产后定期随访无并发症发生，本组新生儿娩头时间平均为40 s，最长娩头时间为130 s，发生新生儿轻度窒息9例，无重度窒息患儿，经处理后均正常出院。
3 讨论
本组124例娩头困难者中，胎头高浮46例，高达37.07%；胎头深陷32例，占25.81%；巨大儿12例，占9.68%；麻醉效果不良20例，占16.13%；腹壁切口及子宫切口相对过小5例，占4.03%；原因不明9例，占7.26%。从本组资料看，胎头高浮和胎头深陷所占比例不小，胎头高浮所占比例要高于胎头深陷，说明胎头高浮较深陷更易发生取头困难，我院一般处理方法是子宫切口稍高些（子宫下端高位剖宫产）。破膜后吸羊水，不要急于出头，先有助手推压宫底，使胎头下降至切口。然后由助手以手固定宫底的同时，术者手托抬头娩胎儿。仍不能娩出可用胎头吸引或产钳娩出。值得注意的是，在使用产钳时不能用力过猛，以免对胎儿的头皮造成伤害，对于巨大儿的产妇，应注意子宫切口的大小，避免子宫切口相对过小。对于麻醉效果不理想者，若有足够的时间经行二次麻醉，应立即实行重新麻醉，若出现胎儿宫内窘迫，术者应适当扩大腹壁及子宫切口以避免出现切口梗阻，必要时可于两侧腹直肌中部离断部分腹直肌解除梗阻，对于腹壁切口及子宫切口相对过小，则要术前对产妇经行充分的了解，充分预测胎儿的大小，同时了解胎头的位置，此类问题通过术者对产妇细致了解而完全可以避免，关于原因不明的娩头困难，实际上是医源性因素，本组资料占7.26%，提示我们应加强责任心及熟悉掌握手术技巧，术者要认真负责的地带每一例手术，加强术者与助手配合，遇事冷静，配合默契，切忌粗心大意，我院在此方面对每一位工作人员都作出了严格的要求，避免人为的取头困难发生。
随着医疗技术的日益进步，剖宫产已成为解决难产和某些高危妊娠以挽救孕产妇和围产儿生命常用的有效手段，顺利取出胎儿，及时拯救母子是剖宫产术的基本目的，并力求减少母婴损伤等并发症，一旦出现娩头困难，胎儿娩出的时间过长，将对胎儿造成较大损伤，若娩头时间超过了150 s，胎粪吸入性肺炎及新生儿窒息发生率明显增加。所以为了避免此类情况的发生，在术前医护人员应对产妇的情况要仔细检查，胎儿的大小，胎头的位置高低，临产时间的长短做到充分的了解，做到心中有数，充分考虑术中采用的切口、操作方法及可能出现问题的对策，对产妇可能发生的情况处理的及时得当，加强责任性和操作技能训练，将人为的取头困难发生率降到最低。