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[摘要] 目的 讨论非特异性输尿管炎的诊治。方法 通过对本院1例考虑左肾盂区占位的、出现特殊症状的非特异性输尿管炎患者诊治回顾，同时查阅文献，讨论非特异输尿管炎的有效诊断及治疗。结果 术中未行左肾输尿管切除术，仅剥离、切除包裹肾盂、输尿管的巧克力样物质。结论 临床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像学检查发现肾盂积水、肾盂及输尿管管壁增厚、不规则、或串珠样改变、输尿管蠕动不良时，应仔细与自发性肾周围出血、输尿管癌鉴别，若通过相关检验、影像学检查及细胞学检查未能确诊者，可行患侧肾盂输尿管探查术，切忌盲目行肾输尿管切除术。
[关键词] 非特异性输尿管炎；手术探查
[中图分类号] R692.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-098-03
非特异性肾盂输尿管炎症是临床上较为少见的疾病，关于非特异性肾盂输尿管炎症导致肾积水的报道很少，而同时合并严重肉眼血尿的报道几乎没有，本院于2012年12月收治1例此类患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1病史及查体
患者男性，52岁，主诉因体检发现左肾积水1个月余入院。1个月前体检发现左肾积水，伴肉眼血尿及腰部疼痛不适，无尿频、尿急、尿痛，不伴有发热，无恶心、呕吐症状，患者自行口服抗炎药物治疗后，肉眼血尿仍间断出现，呈全程性，自发病以来饮食正常，无明显消瘦。查体：双侧肋腰曲线存在，双肾区平坦，左肾区轻微叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。
1.2既往史
患者半年前因酒精性心肌病一直口服华法令，无外伤史。
1.3相关检查
入院血常规检查：红细胞、血红蛋白均正常；尿液检查：潜血 3+，镜检红细胞满视野；凝血功能检查：凝血酶原时间为不凝集；活化的部分凝血活酶时间148.9s（正常22～38s）；后间断复查血常规：红细胞计数最低为2.69×1012/L，血红蛋白86g/L，血小板均正常；泌尿系超声提示：左肾盂分离约2.1cm，同侧输尿管起始段扩张约1.2cm，管壁增厚约0.8cm，透声差，占位性病变不除外；静脉泌尿系造影提示：左肾轮廓增大，肾中盏显影不佳，可见破坏中断现象，考虑左肾占位（图 1）；逆行泌尿系造影提示：上段输尿管呈串珠样改变（图 2）；进一步CT扫描提示：左肾增大，肾实质密度未见明显异常，左肾盂及近端输尿管增宽，呈软组织密度影，CT值约30HU，肾周脂肪囊模糊，其内可见软组织密度影，肾周筋膜明显增厚，增强扫描见左侧肾盂区管壁不规则增厚，有造影剂通过，考虑左侧肾盂癌可能，且累及近端输尿管及肾周脂肪囊、肾周筋膜（图 3，4）。针对其贫血停用华法令并给予输注去白细胞悬浮红细胞3U，后复查血常规及凝血功能恢复正常。期间行9次尿脱落细胞学检查仅1次检见可疑肿瘤细胞。
图3，4 肾脏CT扫描CT显示，左肾增大，肾实质密度未见明显异常，左肾盂及近端输尿管增宽，呈软组织密度影，CT值约30HU，肾周脂肪囊模糊，其内可见软组织密度影，肾周筋膜明显增厚，增强扫描见左侧肾盂区管壁不规则增厚，有造影剂通过，考虑左侧肾盂癌可能，且累及近端输尿管及肾周脂肪囊、肾周筋膜
1.4治疗方案及术中所见
相关检查均提示左肾盂区占位，拟行左肾输尿管切除术，取左侧第12肋下斜切口，见肾盂及上段输尿管增粗，输尿管约1.5cm，呈串珠样改变，游离肾脏及上段输尿管后纵行切开输尿管浆膜层探查，巧克力样物质流出，其内包裹光滑、完整的输尿管，纵行切开肾盂及上段输尿管，未见血块及肿物，留置双J管，可吸收线缝合。剥离、切除包裹肾盂、输尿管的巧克力样物质送病理检查。
1.5病理回报
送检纤维结缔组织伴显著充血，出血，部分区域少量炎细胞浸润及含铁血黄素沉积（图5，6）。
图5，6输尿管巧克力样物质病理检查 送检组织伴显著充血，出血，部分区域少量炎细胞浸润及含铁血黄素沉积（HE染色×10倍）
1.6随访
术后恢复良好，出院后随访1年期间患者未再次出现左侧腰背部疼痛及肉眼血尿。
2讨论
2.1非特异性肾盂输尿管炎的病因
非特异性肾盂输尿管炎较罕见，发病机制不清楚。慢性非特异性输尿管炎多数是由急性非特异性输尿管炎迁延而来，可以通过逆行途径、血运途径、淋巴途径以及邻近器官感染波及输尿管而致。病原菌多数为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等[1]。有报道认为非特异性输尿管炎分为原发与继发两种。继发性输尿管炎多为梗阻的后果，相对多见，常可追查到有意义的原发病变，如结石、感染等。继发于梗阻的输尿管炎输尿管管壁扩张、变薄，而继发于感染的非特异性输尿管炎表现为输尿管短直、管腔狭窄、管壁僵硬，最后出现环形狭窄甚至管腔堵塞成一纤维条索。而原发性非特异性输尿管炎临床极少见，可能由于感染或机体免疫异常引起。原发性非特异性输尿管炎多发生于输尿管中下段，病变大多为局限性，原发性非特异性输尿管炎患者大多无典型临床表现，部分患者可有腰腹痛及膀胱刺激症状[2]。本例患者我们考虑为继发性非特异性肾盂输尿管炎，虽追问病史患者无明确感染、结石病史，但超声检查见输尿管起始段扩张，管壁增厚，透声差；CT见左肾盂及近端输尿管增宽，呈软组织密度影；肾盂输尿管炎症影像学上可出现上述表现。血常规检查白细胞正常，我们考虑该例患者肾盂输尿管炎为慢性，因慢性非特异性肾盂输尿管炎可表现为血象不升高。患者近1个月来体检发现左肾积水同时合并严重肉眼血尿，我们认为与患者半年前因酒精性心肌病一直口服华法令有关，虽血小板正常，但长期口服华法令使患者凝血功能降低，加之患者左侧肾盂输尿管炎症，血管充血、扩张，从而出现严重肉眼血尿，长期血尿导致患者入院后血常规表现为红细胞、血红蛋白降低；肾盂及近端输尿管管壁增厚，压迫输尿管管腔变窄，肾脏分泌尿液排出受阻，影像学上表现为左肾积水。 2.2与肾盂输尿管炎需要鉴别的疾病
本病缺乏典型的临床表现，主要表现为上尿路梗阻症状，术前诊断主要依靠影像学和内窥镜检查。泌尿系超声只能显示肾、输尿管扩张积水，梗阻病变一般显示不清。患肾功能良好时，静脉泌尿系造影一般也只能显示肾、输尿管扩张积水，多不能显示梗阻病变，但静脉泌尿系造影能了解对侧肾功能情况，对决定治疗方式有帮助。静脉泌尿系造影对患侧显示不良时可行逆行泌尿系造影，逆行插管成功注入造影剂后可显示患者梗阻部位的节段狭窄。CT诊断价值较小，但对排除输尿管周围病变导致梗阻有帮助[3]。有研究认为多层螺旋CT可得到优质图像，是输尿管变异及病变的首选方法[8]。
2.2.1笔者认为本病首先应与自发性肾周围出血相鉴别 自发性肾周围出血同样在临床上较为少见，一般无明确外伤及血液系统疾病史，表现为肾周、肾被膜下及腹膜后的出血，余家琦等研究认为自发性肾周出血主要由肾肿瘤、肾炎、肾动脉瘤、肾上腺疾病、血液病、巨大肾积水、肾结石及化脓感染等引起[4]。Reiter等对53例自发性肾周出血研究结果显示肾肿瘤占病因的71%[5]。症状和体征包括突发上腹部严重疼痛、腰腹部肿块、恶心、呕吐等，血红蛋白下降、休克为常见表现。被膜下出血表现为腰背部胀痛和肾区叩痛，病情相对较轻；肾周出血一般表现为上腹部和腰背部剧痛、腹部肿块和内出血症状，病情相对较重；肾旁出血除有肾周出血的症状外，还可表现为急腹症、腹穿抽出不凝血，病情通常表现急重，出血量多时引起休克。CT诊断准确率可达85%以上，可以准确迅速地显示出血程度、范围和对侧肾脏情况，而且有助于发现某些潜在的与血肿相关的病变，增强和连续薄层横切扫描还可以发现潜伏的微小病灶。
2.2.2另一个需要与肾盂输尿管炎鉴别的是输尿管癌 后者多数表现为无痛性肉眼血尿，当出现症状，比如腰痛时，多数已侵犯周围组织，行尿脱落细胞学检查阳性率较高；行CT检查可了解肿瘤大小及侵犯范围；输尿管镜检取活检有助于鉴别是炎性肿物还是肿瘤组织。盖龙等认为术前明确诊断非特异性输尿管炎非常困难，对可疑病变应活检行病理检查，切忌盲目行肾输尿管全段切除术[6]。温思萌等研究认为随着B超、CT等影像学技术的进步和普及，肾周围炎及肾周围脓肿的诊断和治疗技术已有较大的改善，尽早行彻底引流及有力的抗生素治疗是疾病痊愈的关键[7]。
通过对本例患者的诊断、治疗，笔者同意盖龙等人的观点，认为临床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像学检查发现肾盂积水，肾盂及输尿管管壁增厚、不规则，或串珠样改变，输尿管蠕动不良时，应仔细与自发性肾周围出血、输尿管癌鉴别，不应盲目下结论，尿脱落细胞学检查对其鉴别是不可缺少的，若通过相关化验，影像学检查及细胞学检查未能确诊者，可行患侧肾盂输尿管探查术，可术中切片送快速冰冻，切忌盲目行肾输尿管切除术，以免盲目治疗给患者带来严重不良后果。
[参考文献]
[1] 苏斌，万跃平.慢性非特异性输尿管炎并肾积水12例[J].中国社区医生， 2009，11（22）：46.
[2] 庄红雨，姜永光，王俊生. 原发性非特异性输尿管炎三例报告[J]. 中华泌尿外科杂志，2006， 27（10）：676-678.
[3] 刘雨，孙光，韩瑞发，等. 非特异性输尿管炎[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（11）：763-764.
[4] 余家琦，杨国胜，蔡松良，等. 自发性肾周出血的诊治[J]. 中华泌尿外科杂志，2003，24（8）： 524-526.
[5] Reiter WJ，Haitel A，Heinz-Peer G，et al. Spontaneous nontroumatic rupture of a contracted kidney with subcapsular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis[J]. Urology，1997，50：781-783.
[6] 盖龙，王峰，林博文，等. 非特异性输尿管炎13例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10（15）：3746-3747.
[7] 温思萌，权昌益，陈靖，等. 非特异性肾周围炎及肾周围脓肿诊治分析（附20例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，26（7）：512-515.
[8] 王晓梅，边杰，李笋，等. 多层螺旋CT在输尿管变异及病变诊断中的应用价值[J]. 中国医师进修杂志，2013， 36（18）：14-17.
（收稿日期：2014-05-05）
[关键词] 非特异性输尿管炎；手术探查
[中图分类号] R692.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2014）25-098-03
非特异性肾盂输尿管炎症是临床上较为少见的疾病，关于非特异性肾盂输尿管炎症导致肾积水的报道很少，而同时合并严重肉眼血尿的报道几乎没有，本院于2012年12月收治1例此类患者，现报道如下。
1 临床资料
1.1病史及查体
患者男性，52岁，主诉因体检发现左肾积水1个月余入院。1个月前体检发现左肾积水，伴肉眼血尿及腰部疼痛不适，无尿频、尿急、尿痛，不伴有发热，无恶心、呕吐症状，患者自行口服抗炎药物治疗后，肉眼血尿仍间断出现，呈全程性，自发病以来饮食正常，无明显消瘦。查体：双侧肋腰曲线存在，双肾区平坦，左肾区轻微叩痛，双侧输尿管走行区无压痛。
1.2既往史
患者半年前因酒精性心肌病一直口服华法令，无外伤史。
1.3相关检查
入院血常规检查：红细胞、血红蛋白均正常；尿液检查：潜血 3+，镜检红细胞满视野；凝血功能检查：凝血酶原时间为不凝集；活化的部分凝血活酶时间148.9s（正常22～38s）；后间断复查血常规：红细胞计数最低为2.69×1012/L，血红蛋白86g/L，血小板均正常；泌尿系超声提示：左肾盂分离约2.1cm，同侧输尿管起始段扩张约1.2cm，管壁增厚约0.8cm，透声差，占位性病变不除外；静脉泌尿系造影提示：左肾轮廓增大，肾中盏显影不佳，可见破坏中断现象，考虑左肾占位（图 1）；逆行泌尿系造影提示：上段输尿管呈串珠样改变（图 2）；进一步CT扫描提示：左肾增大，肾实质密度未见明显异常，左肾盂及近端输尿管增宽，呈软组织密度影，CT值约30HU，肾周脂肪囊模糊，其内可见软组织密度影，肾周筋膜明显增厚，增强扫描见左侧肾盂区管壁不规则增厚，有造影剂通过，考虑左侧肾盂癌可能，且累及近端输尿管及肾周脂肪囊、肾周筋膜（图 3，4）。针对其贫血停用华法令并给予输注去白细胞悬浮红细胞3U，后复查血常规及凝血功能恢复正常。期间行9次尿脱落细胞学检查仅1次检见可疑肿瘤细胞。
图3，4 肾脏CT扫描CT显示，左肾增大，肾实质密度未见明显异常，左肾盂及近端输尿管增宽，呈软组织密度影，CT值约30HU，肾周脂肪囊模糊，其内可见软组织密度影，肾周筋膜明显增厚，增强扫描见左侧肾盂区管壁不规则增厚，有造影剂通过，考虑左侧肾盂癌可能，且累及近端输尿管及肾周脂肪囊、肾周筋膜
1.4治疗方案及术中所见
相关检查均提示左肾盂区占位，拟行左肾输尿管切除术，取左侧第12肋下斜切口，见肾盂及上段输尿管增粗，输尿管约1.5cm，呈串珠样改变，游离肾脏及上段输尿管后纵行切开输尿管浆膜层探查，巧克力样物质流出，其内包裹光滑、完整的输尿管，纵行切开肾盂及上段输尿管，未见血块及肿物，留置双J管，可吸收线缝合。剥离、切除包裹肾盂、输尿管的巧克力样物质送病理检查。
1.5病理回报
送检纤维结缔组织伴显著充血，出血，部分区域少量炎细胞浸润及含铁血黄素沉积（图5，6）。
图5，6输尿管巧克力样物质病理检查 送检组织伴显著充血，出血，部分区域少量炎细胞浸润及含铁血黄素沉积（HE染色×10倍）
1.6随访
术后恢复良好，出院后随访1年期间患者未再次出现左侧腰背部疼痛及肉眼血尿。
2讨论
2.1非特异性肾盂输尿管炎的病因
非特异性肾盂输尿管炎较罕见，发病机制不清楚。慢性非特异性输尿管炎多数是由急性非特异性输尿管炎迁延而来，可以通过逆行途径、血运途径、淋巴途径以及邻近器官感染波及输尿管而致。病原菌多数为大肠杆菌、链球菌、葡萄球菌等[1]。有报道认为非特异性输尿管炎分为原发与继发两种。继发性输尿管炎多为梗阻的后果，相对多见，常可追查到有意义的原发病变，如结石、感染等。继发于梗阻的输尿管炎输尿管管壁扩张、变薄，而继发于感染的非特异性输尿管炎表现为输尿管短直、管腔狭窄、管壁僵硬，最后出现环形狭窄甚至管腔堵塞成一纤维条索。而原发性非特异性输尿管炎临床极少见，可能由于感染或机体免疫异常引起。原发性非特异性输尿管炎多发生于输尿管中下段，病变大多为局限性，原发性非特异性输尿管炎患者大多无典型临床表现，部分患者可有腰腹痛及膀胱刺激症状[2]。本例患者我们考虑为继发性非特异性肾盂输尿管炎，虽追问病史患者无明确感染、结石病史，但超声检查见输尿管起始段扩张，管壁增厚，透声差；CT见左肾盂及近端输尿管增宽，呈软组织密度影；肾盂输尿管炎症影像学上可出现上述表现。血常规检查白细胞正常，我们考虑该例患者肾盂输尿管炎为慢性，因慢性非特异性肾盂输尿管炎可表现为血象不升高。患者近1个月来体检发现左肾积水同时合并严重肉眼血尿，我们认为与患者半年前因酒精性心肌病一直口服华法令有关，虽血小板正常，但长期口服华法令使患者凝血功能降低，加之患者左侧肾盂输尿管炎症，血管充血、扩张，从而出现严重肉眼血尿，长期血尿导致患者入院后血常规表现为红细胞、血红蛋白降低；肾盂及近端输尿管管壁增厚，压迫输尿管管腔变窄，肾脏分泌尿液排出受阻，影像学上表现为左肾积水。 2.2与肾盂输尿管炎需要鉴别的疾病
本病缺乏典型的临床表现，主要表现为上尿路梗阻症状，术前诊断主要依靠影像学和内窥镜检查。泌尿系超声只能显示肾、输尿管扩张积水，梗阻病变一般显示不清。患肾功能良好时，静脉泌尿系造影一般也只能显示肾、输尿管扩张积水，多不能显示梗阻病变，但静脉泌尿系造影能了解对侧肾功能情况，对决定治疗方式有帮助。静脉泌尿系造影对患侧显示不良时可行逆行泌尿系造影，逆行插管成功注入造影剂后可显示患者梗阻部位的节段狭窄。CT诊断价值较小，但对排除输尿管周围病变导致梗阻有帮助[3]。有研究认为多层螺旋CT可得到优质图像，是输尿管变异及病变的首选方法[8]。
2.2.1笔者认为本病首先应与自发性肾周围出血相鉴别 自发性肾周围出血同样在临床上较为少见，一般无明确外伤及血液系统疾病史，表现为肾周、肾被膜下及腹膜后的出血，余家琦等研究认为自发性肾周出血主要由肾肿瘤、肾炎、肾动脉瘤、肾上腺疾病、血液病、巨大肾积水、肾结石及化脓感染等引起[4]。Reiter等对53例自发性肾周出血研究结果显示肾肿瘤占病因的71%[5]。症状和体征包括突发上腹部严重疼痛、腰腹部肿块、恶心、呕吐等，血红蛋白下降、休克为常见表现。被膜下出血表现为腰背部胀痛和肾区叩痛，病情相对较轻；肾周出血一般表现为上腹部和腰背部剧痛、腹部肿块和内出血症状，病情相对较重；肾旁出血除有肾周出血的症状外，还可表现为急腹症、腹穿抽出不凝血，病情通常表现急重，出血量多时引起休克。CT诊断准确率可达85%以上，可以准确迅速地显示出血程度、范围和对侧肾脏情况，而且有助于发现某些潜在的与血肿相关的病变，增强和连续薄层横切扫描还可以发现潜伏的微小病灶。
2.2.2另一个需要与肾盂输尿管炎鉴别的是输尿管癌 后者多数表现为无痛性肉眼血尿，当出现症状，比如腰痛时，多数已侵犯周围组织，行尿脱落细胞学检查阳性率较高；行CT检查可了解肿瘤大小及侵犯范围；输尿管镜检取活检有助于鉴别是炎性肿物还是肿瘤组织。盖龙等认为术前明确诊断非特异性输尿管炎非常困难，对可疑病变应活检行病理检查，切忌盲目行肾输尿管全段切除术[6]。温思萌等研究认为随着B超、CT等影像学技术的进步和普及，肾周围炎及肾周围脓肿的诊断和治疗技术已有较大的改善，尽早行彻底引流及有力的抗生素治疗是疾病痊愈的关键[7]。
通过对本例患者的诊断、治疗，笔者同意盖龙等人的观点，认为临床上有腰背部疼痛、肉眼血尿病史患者，影像学检查发现肾盂积水，肾盂及输尿管管壁增厚、不规则，或串珠样改变，输尿管蠕动不良时，应仔细与自发性肾周围出血、输尿管癌鉴别，不应盲目下结论，尿脱落细胞学检查对其鉴别是不可缺少的，若通过相关化验，影像学检查及细胞学检查未能确诊者，可行患侧肾盂输尿管探查术，可术中切片送快速冰冻，切忌盲目行肾输尿管切除术，以免盲目治疗给患者带来严重不良后果。
[参考文献]
[1] 苏斌，万跃平.慢性非特异性输尿管炎并肾积水12例[J].中国社区医生， 2009，11（22）：46.
[2] 庄红雨，姜永光，王俊生. 原发性非特异性输尿管炎三例报告[J]. 中华泌尿外科杂志，2006， 27（10）：676-678.
[3] 刘雨，孙光，韩瑞发，等. 非特异性输尿管炎[J]. 中华泌尿外科杂志，2004，25（11）：763-764.
[4] 余家琦，杨国胜，蔡松良，等. 自发性肾周出血的诊治[J]. 中华泌尿外科杂志，2003，24（8）： 524-526.
[5] Reiter WJ，Haitel A，Heinz-Peer G，et al. Spontaneous nontroumatic rupture of a contracted kidney with subcapsular and perirenal hematoma in a patient receiving chronic hemodialysis[J]. Urology，1997，50：781-783.
[6] 盖龙，王峰，林博文，等. 非特异性输尿管炎13例分析[J]. 中国误诊学杂志，2010，10（15）：3746-3747.
[7] 温思萌，权昌益，陈靖，等. 非特异性肾周围炎及肾周围脓肿诊治分析（附20例报告）[J]. 临床泌尿外科杂志，2000，26（7）：512-515.
[8] 王晓梅，边杰，李笋，等. 多层螺旋CT在输尿管变异及病变诊断中的应用价值[J]. 中国医师进修杂志，2013， 36（18）：14-17.
（收稿日期：2014-05-05）