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[摘要] 目的 探讨带锁髓内钉治疗四肢长骨骨折的效果及应用范围、相关并发症。方法 回顾性分析应用带锁髓内钉治疗长骨骨折48例，观察其临床疗效及相关问题。 结果 术后平均骨折愈合时间28周，动力化安装平均愈合时间17周，静力化安装、动力化调整时间平均16周，平均愈合时间为动力化后21周。无一例死亡病例。开放骨折经髓内钉固定，未发生1例骨感染。随访平均19个月，膝踝关节均达到功能位，有伤口浅表感染等7项并发症，经处理痊愈。 结论应用带锁髓内钉治疗长骨骨折愈合率高，并发症发生率低，是治疗长骨骨折的一種较为理想的内固定方法。
[关键词] 带锁髓内钉；长骨骨折；动力化
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0136—02
Analysis of interlocking intramedullary nail in treatment of 48 Patients with long bone fractures and dynamic results
HE Yong
Department of Orthopedics， Taojiang People’s Hospital in Hunan Province， Taojiang 413400，China
[Abstract] Objective To discuss the effect， application scope and related complications of interlocking intramedullary nail in the treatment of long bone fractures. Methods Took the retrospective analysis on the application of interlocking intramedullary nail in the treatment of 48 patients with long bone fractures for patients in the treatment group to observe the clinical effect and related issues. Results The mean post—operative fracture healing time was 28 weeks， mean healing time of dynamic installation was 17 weeks， mean time of static installation and dynamic adjustment was 16 weeks， and mean healing time after the dynamic treatment was 21 weeks. No patients died. For internal fixation by intramedullary pin in the open fracture， there were no patients suffered the bone infection. The mean follow—up time was 19 months. The knee and ankle joints all returned to the functional position and there were 7 complications as wound superficial infection， which were cured after the treatment. Conclusion Locked intramedullary nailing is one of the good methods of treating long bone fractures and it has a high union rate and a low complication rate.
[Key words] Interlocking intramedullary nail； Long bone fracture； Dynamic treatment
带锁髓内钉治疗长骨骨折与传统固定方法比较具有固定稳定可靠、手术创伤小、可早期活动、并发症少等优点，符合生物学固定原则，目前已被临床广泛应用[1]。我科于2007年10月～2012年2月采用带锁髓内钉治疗长骨骨折48例，经临床随访观察，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月～2012年2月在我院骨科进行带锁髓钉手术治疗的四肢长骨骨折患者，共48例，其中男36例，女12例，年龄18～76岁，平均（43.0±8.5）岁，股骨骨折25例，股骨粗隆/粗隆下骨折12例，胫骨骨折9例，肱骨骨折2例。受伤至手术时间：伤后2 h～15 d，平均5.5 d。有4例手术即予动力化安装，4例均为男性，均为股骨骨折。静力安装、动力化调整：共10例，占全部手术的20.8%，男9例，女1例，年龄25～56岁，平均（40.5±6.0）岁；其中胫骨5例，股骨4例，股骨粗隆下骨折1例；粉碎性骨折5例，开放性骨折5例。改为动力化的时间平均是16周。该10例患者4～32周未见骨愈合影像表现，经动力化后骨折均正常愈合；2例胫骨开放粉碎性骨折手术后8个月骨不连，经动力化后均愈合。1例股骨骨折虽经适时动力化仍未愈合，于首次手术后8个多月改为加压钢板 植骨愈合。开放性胫骨骨折5例，4例急诊手术，1例15 d后手术，均无伤口感染，骨折愈合。
1.2 手术方法
采用硬膜外、全麻或神经阻滞麻醉手术，切开复位，顺行穿针。开放骨折均在伤后立即手术，对创口彻底清创后，开放局部尽量不行手术剥离，顺行穿针。股骨中下段骨折，由于髓针较长，微弱变形使远端锁钉安装变得困难，手术耗时较长；同时，也与安装器械质量有一定关系，如连接处的轻微形变、套筒的角度不稳等，都可使远端锁钉难以进入锁孔。粗隆入孔应选在梨状窝偏前外处，否则，插入髓钉颇为困难甚至可造成骨折。因为股骨生理弧是前外向的，直髓钉只能适应这一弧度。本文全部病例均采用徒手安装远近锁钉。顺行髓钉插入40例（83.3%）；逆行髓钉插入8例（16.7%）。手术在C臂X线机下进行，通常采用扩髓，以便使髓针够粗，固定稳固。如果髓钉过细，将会发生固定不稳甚至断钉、骨不连等。 1.3 术后处理
常规另戳孔放置引流管，术后引流液少于20～50 mL时及时拔管。术后均未用石膏、支具等外固定。有1例严重骨质疏松患者术后用骨牵引维持。术后扶双拐下地时间1～3周，平均9 d。动力化术后均未用外固定，采用扶双拐保护下垂直有限负重。通常是动力化后4～7周，X线片示有骨痂形成后，开始逐渐负重行走。
1.4 功能评价
医生按要求，于术后1个月、3个月、6个月、1年、2年随访，平均随访19个月。以X线片和膝踝功能检查为主。以膝关节均能屈曲120°以上、踝关节均能保持在平均背伸5°至跖屈25°之间为愈合。采用Johner—Wruh评分标准[2]判断愈合情况。同时观察患者手术时间、骨折临床愈合时间、术后并发症发生率等情况。
2 结果
2.1 骨折愈合
本组手术时间50～180 min，平均110 min。骨折临床愈合时间14～41周，平均28周。静力化固定44例，其中33例未经动力化而愈合，占75%。动力化安装在7～24周内骨折愈合，平均愈合时间17周。动力化后骨折愈合时间8～28周，平均21周。患者总的骨愈合46例，愈合率95.8%。动力化10例中，1例股骨不愈合，经植骨加钢板固定愈合。
2.2 改为动力化的时间
改为动力化的时间为首次术后12～33周，平均16周。
2.3 手术并发症
伤口感染3例，占全部肢体手术的6.3%。皮缘坏死1例。内置物松脱1例，后行人工股骨头置换出院。远侧锁钉未套入远侧锁孔2例，占4.2%。术中发生一过性脂肪栓塞1例，经抢救患者安全回病房。腓总神经钝性伤1例，经8个月保守治疗逐渐恢复。术后经动力化后仍骨不连1例，后改用加压钢板加植骨愈合。未发生断钉、骨髓炎等。手术并发症共7项，占全部肢体手术的14.6%。
2.4 关节功能
伤肢功能按Johner—Wruh标准评分：优34例，良10例，中4例，优良率91.7%。
3 讨论
3.1 关于带锁髓钉的优势
带锁髓钉是近十余年来四肢长骨主流内固定技术之一，有抗旋转、抗压缩、稳定性好、符合生理学固定原则及中央型内夹板式固定、不易发生主钉折弯变形等优势[3]。本研究结果显示，75%的病例能够在其静力固定下正常骨愈合，约20.8%延迟愈合或不愈合，经动力化后愈合。本组带锁髓钉平均愈合时间为28周。带锁髓钉手术选择指征：长骨不稳定性骨折是其最佳适应证；对于稳定性骨折远侧锁钉可以直接采用动力化安装，或远侧使用1枚锁钉，对骨折愈合和稳定性均有益。术后早期下地是带锁髓钉的突出优势，由于远近端都有锁钉，骨折的稳定性得到明显的提高，使带锁髓钉的应用范围扩大至不稳定、粉碎性骨折。早下地对提升患者的治疗信心、减少并发症有着确切的正性影响。本组平均下地时间仅3周，明显短于传统髓针和钢板的术后下地时间。
3.2 关于扩髓
笔者常规扩髓，骨折愈合率仍高达95.8%。有资料表明，扩髓并不明显影响骨折愈合，且愈合率高于非扩髓组[4]。扩髓便于够粗的髓钉插入，固定稳固；同时，扩髓后，可使骨膜面血流量增加，加速骨愈合。如果髓钉过细，将有发生固定不稳甚至断钉、骨不连等，本组即有1例因过细髓钉导致骨不连而再次手术的患者。
3.3 关于开放性骨折是否使用带锁髓钉
本组资料显示，在8 h内手术的患者，并未出现骨感染。本组5例开放性骨折术后伤口均一期愈合。对于较重的开放伤，可急诊处理、闭合伤口，软组织愈合后再择期安装带锁髓钉。扩髓和有限手动扩髓，不仅能提高骨折固定的稳定性，还可消除死腔，减少骨感染机会[5]。
3.4 关于动力化
带锁髓钉由于远近端的带锁，使其适用范围扩大，但经本组病例显示，有约21%的患者静力化安装后，的确对骨折愈合产生了不良影响甚至不连。笔者认为，在带锁髓钉安装后3～4个月影像学上存在骨折愈合不良改变时，应及时给予动力化处理，去除远端的锁钉，其手术操作简单，术后不需外固定。动力化后，90%的患者能够在平均17周内愈合。因为动力化后，患者仍可下地行走，在符合其应力的条件下促进骨折愈合。对于动力化后仍有骨不连的病例，其比例很小，经改用其他如锁钉钢板加植骨，依然能够愈合。
3.5 安装及锁孔瞄准
远侧锁钉安装与髓钉长度和安装器械质量有关。一般而言，较短髓钉，远侧锁钉较易安装，主要是髓钉过长有变形可能，安装器械质量好，各连接处不易发生形变，锁钉套筒位移很小，安装快捷。反之则远侧锁钉有时安装困难。近端锁钉因不存在安装器械及髓钉过长而变形等问题，通常能够顺利快捷安装。胫骨因为较短也较易安装，但注意应有良好扩髓，否则，仍有安装困难。现在，有生产厂家生产带激光的远端锁孔瞄准器，有助于远侧锁钉安装。
3.6 并发症
骨折：①有人报道，有2.7%的患者出现术中骨折[6]。本组尚未发生术中骨折。操作中应注意扩髓、勿使用过大力量击入髓钉、选择准确的进钉点等。②血管神经损伤：本组1例胫骨髓钉术致腓总神经牵拉伤，术后3个月恢复。③感染及皮缘坏死：本组共4例，系浅表伤口感染及小段皮缘坏死，均经换药愈合。④骨不连：本组1例，系骨质疏松所致。正常骨質，及时动力化均愈合。
3.7 骨质疏松患者的带锁安装
应评估骨质疏松的程度。严重者，可能退钉，本组1例，经改为人工关节置换出院。
[参考文献]
[1] 裴国献，任高宏. 长管状骨骨折治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志，2002， 4（1）：10—14.
[2] Joher R，Wruh O. Class ification of tibial shaft fractures and correlation with results after figid fixation[J]. Clin Urthop Relat Res，1983，7（178）：7—25.
[3] 谭新杰. AO钢板与GROSSE—KEMPF带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较[J]. 中国医学创新，2008，5（36）：64—65.
[4] Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al. A prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft[J]. J Orthop Trauma，2000，14（2）：187—193.
[5] 张英泽，李增炎，冯和林，等. 带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析[J]. 中华骨科杂志，2005，25（3）：143—147.
[6] 廖纪稳，唐琳，韩小平. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的并发症与处理对策[J]. 临床骨科杂志，2009，6（12）：699.
（收稿日期：2012—05—14）
[关键词] 带锁髓内钉；长骨骨折；动力化
[中图分类号] R683 [文献标识码] B [文章编号] 1673—9701（2012）26—0136—02
Analysis of interlocking intramedullary nail in treatment of 48 Patients with long bone fractures and dynamic results
HE Yong
Department of Orthopedics， Taojiang People’s Hospital in Hunan Province， Taojiang 413400，China
[Abstract] Objective To discuss the effect， application scope and related complications of interlocking intramedullary nail in the treatment of long bone fractures. Methods Took the retrospective analysis on the application of interlocking intramedullary nail in the treatment of 48 patients with long bone fractures for patients in the treatment group to observe the clinical effect and related issues. Results The mean post—operative fracture healing time was 28 weeks， mean healing time of dynamic installation was 17 weeks， mean time of static installation and dynamic adjustment was 16 weeks， and mean healing time after the dynamic treatment was 21 weeks. No patients died. For internal fixation by intramedullary pin in the open fracture， there were no patients suffered the bone infection. The mean follow—up time was 19 months. The knee and ankle joints all returned to the functional position and there were 7 complications as wound superficial infection， which were cured after the treatment. Conclusion Locked intramedullary nailing is one of the good methods of treating long bone fractures and it has a high union rate and a low complication rate.
[Key words] Interlocking intramedullary nail； Long bone fracture； Dynamic treatment
带锁髓内钉治疗长骨骨折与传统固定方法比较具有固定稳定可靠、手术创伤小、可早期活动、并发症少等优点，符合生物学固定原则，目前已被临床广泛应用[1]。我科于2007年10月～2012年2月采用带锁髓内钉治疗长骨骨折48例，经临床随访观察，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年10月～2012年2月在我院骨科进行带锁髓钉手术治疗的四肢长骨骨折患者，共48例，其中男36例，女12例，年龄18～76岁，平均（43.0±8.5）岁，股骨骨折25例，股骨粗隆/粗隆下骨折12例，胫骨骨折9例，肱骨骨折2例。受伤至手术时间：伤后2 h～15 d，平均5.5 d。有4例手术即予动力化安装，4例均为男性，均为股骨骨折。静力安装、动力化调整：共10例，占全部手术的20.8%，男9例，女1例，年龄25～56岁，平均（40.5±6.0）岁；其中胫骨5例，股骨4例，股骨粗隆下骨折1例；粉碎性骨折5例，开放性骨折5例。改为动力化的时间平均是16周。该10例患者4～32周未见骨愈合影像表现，经动力化后骨折均正常愈合；2例胫骨开放粉碎性骨折手术后8个月骨不连，经动力化后均愈合。1例股骨骨折虽经适时动力化仍未愈合，于首次手术后8个多月改为加压钢板 植骨愈合。开放性胫骨骨折5例，4例急诊手术，1例15 d后手术，均无伤口感染，骨折愈合。
1.2 手术方法
采用硬膜外、全麻或神经阻滞麻醉手术，切开复位，顺行穿针。开放骨折均在伤后立即手术，对创口彻底清创后，开放局部尽量不行手术剥离，顺行穿针。股骨中下段骨折，由于髓针较长，微弱变形使远端锁钉安装变得困难，手术耗时较长；同时，也与安装器械质量有一定关系，如连接处的轻微形变、套筒的角度不稳等，都可使远端锁钉难以进入锁孔。粗隆入孔应选在梨状窝偏前外处，否则，插入髓钉颇为困难甚至可造成骨折。因为股骨生理弧是前外向的，直髓钉只能适应这一弧度。本文全部病例均采用徒手安装远近锁钉。顺行髓钉插入40例（83.3%）；逆行髓钉插入8例（16.7%）。手术在C臂X线机下进行，通常采用扩髓，以便使髓针够粗，固定稳固。如果髓钉过细，将会发生固定不稳甚至断钉、骨不连等。 1.3 术后处理
常规另戳孔放置引流管，术后引流液少于20～50 mL时及时拔管。术后均未用石膏、支具等外固定。有1例严重骨质疏松患者术后用骨牵引维持。术后扶双拐下地时间1～3周，平均9 d。动力化术后均未用外固定，采用扶双拐保护下垂直有限负重。通常是动力化后4～7周，X线片示有骨痂形成后，开始逐渐负重行走。
1.4 功能评价
医生按要求，于术后1个月、3个月、6个月、1年、2年随访，平均随访19个月。以X线片和膝踝功能检查为主。以膝关节均能屈曲120°以上、踝关节均能保持在平均背伸5°至跖屈25°之间为愈合。采用Johner—Wruh评分标准[2]判断愈合情况。同时观察患者手术时间、骨折临床愈合时间、术后并发症发生率等情况。
2 结果
2.1 骨折愈合
本组手术时间50～180 min，平均110 min。骨折临床愈合时间14～41周，平均28周。静力化固定44例，其中33例未经动力化而愈合，占75%。动力化安装在7～24周内骨折愈合，平均愈合时间17周。动力化后骨折愈合时间8～28周，平均21周。患者总的骨愈合46例，愈合率95.8%。动力化10例中，1例股骨不愈合，经植骨加钢板固定愈合。
2.2 改为动力化的时间
改为动力化的时间为首次术后12～33周，平均16周。
2.3 手术并发症
伤口感染3例，占全部肢体手术的6.3%。皮缘坏死1例。内置物松脱1例，后行人工股骨头置换出院。远侧锁钉未套入远侧锁孔2例，占4.2%。术中发生一过性脂肪栓塞1例，经抢救患者安全回病房。腓总神经钝性伤1例，经8个月保守治疗逐渐恢复。术后经动力化后仍骨不连1例，后改用加压钢板加植骨愈合。未发生断钉、骨髓炎等。手术并发症共7项，占全部肢体手术的14.6%。
2.4 关节功能
伤肢功能按Johner—Wruh标准评分：优34例，良10例，中4例，优良率91.7%。
3 讨论
3.1 关于带锁髓钉的优势
带锁髓钉是近十余年来四肢长骨主流内固定技术之一，有抗旋转、抗压缩、稳定性好、符合生理学固定原则及中央型内夹板式固定、不易发生主钉折弯变形等优势[3]。本研究结果显示，75%的病例能够在其静力固定下正常骨愈合，约20.8%延迟愈合或不愈合，经动力化后愈合。本组带锁髓钉平均愈合时间为28周。带锁髓钉手术选择指征：长骨不稳定性骨折是其最佳适应证；对于稳定性骨折远侧锁钉可以直接采用动力化安装，或远侧使用1枚锁钉，对骨折愈合和稳定性均有益。术后早期下地是带锁髓钉的突出优势，由于远近端都有锁钉，骨折的稳定性得到明显的提高，使带锁髓钉的应用范围扩大至不稳定、粉碎性骨折。早下地对提升患者的治疗信心、减少并发症有着确切的正性影响。本组平均下地时间仅3周，明显短于传统髓针和钢板的术后下地时间。
3.2 关于扩髓
笔者常规扩髓，骨折愈合率仍高达95.8%。有资料表明，扩髓并不明显影响骨折愈合，且愈合率高于非扩髓组[4]。扩髓便于够粗的髓钉插入，固定稳固；同时，扩髓后，可使骨膜面血流量增加，加速骨愈合。如果髓钉过细，将有发生固定不稳甚至断钉、骨不连等，本组即有1例因过细髓钉导致骨不连而再次手术的患者。
3.3 关于开放性骨折是否使用带锁髓钉
本组资料显示，在8 h内手术的患者，并未出现骨感染。本组5例开放性骨折术后伤口均一期愈合。对于较重的开放伤，可急诊处理、闭合伤口，软组织愈合后再择期安装带锁髓钉。扩髓和有限手动扩髓，不仅能提高骨折固定的稳定性，还可消除死腔，减少骨感染机会[5]。
3.4 关于动力化
带锁髓钉由于远近端的带锁，使其适用范围扩大，但经本组病例显示，有约21%的患者静力化安装后，的确对骨折愈合产生了不良影响甚至不连。笔者认为，在带锁髓钉安装后3～4个月影像学上存在骨折愈合不良改变时，应及时给予动力化处理，去除远端的锁钉，其手术操作简单，术后不需外固定。动力化后，90%的患者能够在平均17周内愈合。因为动力化后，患者仍可下地行走，在符合其应力的条件下促进骨折愈合。对于动力化后仍有骨不连的病例，其比例很小，经改用其他如锁钉钢板加植骨，依然能够愈合。
3.5 安装及锁孔瞄准
远侧锁钉安装与髓钉长度和安装器械质量有关。一般而言，较短髓钉，远侧锁钉较易安装，主要是髓钉过长有变形可能，安装器械质量好，各连接处不易发生形变，锁钉套筒位移很小，安装快捷。反之则远侧锁钉有时安装困难。近端锁钉因不存在安装器械及髓钉过长而变形等问题，通常能够顺利快捷安装。胫骨因为较短也较易安装，但注意应有良好扩髓，否则，仍有安装困难。现在，有生产厂家生产带激光的远端锁孔瞄准器，有助于远侧锁钉安装。
3.6 并发症
骨折：①有人报道，有2.7%的患者出现术中骨折[6]。本组尚未发生术中骨折。操作中应注意扩髓、勿使用过大力量击入髓钉、选择准确的进钉点等。②血管神经损伤：本组1例胫骨髓钉术致腓总神经牵拉伤，术后3个月恢复。③感染及皮缘坏死：本组共4例，系浅表伤口感染及小段皮缘坏死，均经换药愈合。④骨不连：本组1例，系骨质疏松所致。正常骨質，及时动力化均愈合。
3.7 骨质疏松患者的带锁安装
应评估骨质疏松的程度。严重者，可能退钉，本组1例，经改为人工关节置换出院。
[参考文献]
[1] 裴国献，任高宏. 长管状骨骨折治疗进展[J]. 中华创伤骨科杂志，2002， 4（1）：10—14.
[2] Joher R，Wruh O. Class ification of tibial shaft fractures and correlation with results after figid fixation[J]. Clin Urthop Relat Res，1983，7（178）：7—25.
[3] 谭新杰. AO钢板与GROSSE—KEMPF带锁髓内钉治疗股骨干骨折比较[J]. 中国医学创新，2008，5（36）：64—65.
[4] Finkemeier CG，Schmidt AH，Kyle RF，et al. A prospective，randomized study of intramedullary nails inserted with and without reaming for the treatment of open and closed fractures of the tibial shaft[J]. J Orthop Trauma，2000，14（2）：187—193.
[5] 张英泽，李增炎，冯和林，等. 带锁髓内钉治疗1089例长骨骨折的回顾性分析[J]. 中华骨科杂志，2005，25（3）：143—147.
[6] 廖纪稳，唐琳，韩小平. 带锁髓内钉治疗股骨干骨折的并发症与处理对策[J]. 临床骨科杂志，2009，6（12）：699.
（收稿日期：2012—05—14）