【摘 要】
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目的总结危重患儿护理记录中存在的问题，为进一步完善危重患儿护理文件书写质量及制定书写规范提供依据。方法随机抽取2017年8月至2018年4月我院重症医学科300份病例的护理文件进行查阅，对其中存在的问题进行分析。结果所抽查的300份护理文件中，20.0%(60份)存在护理记录问题，所有护理文件涉及病情书写频次为1 540次，存在问题频次为150次(150/1540，9.7%)。主要护理记录缺陷包括
【机 构】
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国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 100045,国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科 100045,国家儿童医学中心，首都医科大学附属北京儿童医院重症医学科
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目的总结危重患儿护理记录中存在的问题，为进一步完善危重患儿护理文件书写质量及制定书写规范提供依据。
方法随机抽取2017年8月至2018年4月我院重症医学科300份病例的护理文件进行查阅，对其中存在的问题进行分析。
结果所抽查的300份护理文件中，20.0%(60份)存在护理记录问题，所有护理文件涉及病情书写频次为1 540次，存在问题频次为150次(150/1540，9.7%)。主要护理记录缺陷包括：病情描述缺乏针对性(36/150，24.0%)、病情观察缺乏连续性(31/150，20.7%)、病情观察专科特点不明显(29/150，19.3%)等。从年龄、工作年限及职称等方面对书写护理文件的护士情况进行统计分析发现，护理文件书写质量与护士学历无相关性(P＝0.129)，与年龄、工作年限、职称相关(P值分别为0.007，0.031，0.014)。
结论通过分析危重患儿护理记录所存在的问题以及影响护理文件质量的护士相关因素可以看出，强调护理文件相关法律意识、对护理人员开展分层次培训，加强质量控制、改变质控模式等，是提高护理文件书写质量的基本保证。
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