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[中图分类号]R714.4 [文献标识码]B [文章编号]1005－0019(2009)9－0061－01
[摘要]对剖宫产术后硬膜外一次性注射吗啡镇痛效果进行临床观察，得出结论是硬膜外一次性注射吗啡镇痛效果显著，优于传统的镇痛方法。
[关键词]吗啡；硬膜外镇痛效果
1 临床资料
2007年－2008年间选择在我妇幼保健院行剖宫产手术的产妇106例，年龄21－39岁，平均27.2岁，随机平均分为观察组和对照组各，两组病人的年龄、身高、体重、孕周、孕次、剖宫产手术指征比较无明显统计学差异。术前均未用镇静药物，均无产科严重并发症及凝血机能障碍，无药物成瘾史。
2 镇痛方法
两组均用腰－硬联合麻醉，麻醉选择L2－3穿刺并置管。置管成功后，蛛网膜下腔1次注射0.75％布比卡因1ml，拔出腰麻导管、保留硬膜外导管，视麻醉效果，硬膜外酌情给予2％利多卡因。阻滞平面控制在T6以下。观察组于手术结束前10－15分钟，硬膜外腔一次性注射吗啡稀释液4ml，含吗啡2mg、氟哌啶1mg(稀释液由10mg吗啡、5mg氟哌啶加生理盐水至20mI组成)。术毕拔出硬膜外导管。对照组术后常规采用平痛新及氟哌啶联合肌注的方法镇痛。观察术后24小时镇痛效果、阴道出血量、肛门排气、泌乳时间、生命体征及不良反应。
3 疗效判定标准
按WHO疼痛分析法将术后疼痛分为4级。0级；无痛；1级：轻度可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰；2级：中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；3级：强烈持续疼痛，睡眠严重受干扰，需用镇痛药。镇痛效果：0级为显效，1级为有效，2－3级为无效。计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验。
4 镇痛结果
两组镇痛效果：观察组0级14例，1级37例，2级1例，3级1例；对照组0级4例，1级4例，2级11例，3级34例；两组比较，P＜0.01，差异具有显著性。两组产妇术后监测24小时阴道出血量、肛门排气时间、泌乳时间比较，P＞0.05，差异无显著性。生命体征及不良反应：两组生命体征平稳，无尿潴留、发热、切口不愈合等情况。观察组：恶心、呕吐3例，皮肤瘙痒1例；对照组恶心、呕吐1例，无皮肤瘙痒。
5 讨论
吗啡作为术后镇痛药已被临床广泛应用，硬膜外腔注射吗啡，用于术后镇痛，效果确切，镇痛时间长，但常出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等并发症。既往研究发现，布比卡因溶液与地塞米松溶液配伍应用硬膜外术后镇痛，其镇痛时效显著长于单纯布比卡因溶液的镇痛时效，可能是地塞米松分子所具有较大分子和复杂的空间结构影响了布比卡因的释放与吸收过程，从而导致布比卡因药理作用显著延长。吗啡是术后镇痛常采用的阿片类药物，其镇痛时效可持续12－24h，而用布比卡因地塞米松溶液与吗啡进行配伍用于硬膜外术后镇痛，其镇痛时效可更持久。地塞米松又有抗过敏作用，能减少皮肤瘙痒的发生，加入氟哌利多可预防和防治恶心呕吐的发生。药物粘度测定结果显示，地塞米松溶液的粘度显著大于吗啡和布比卡因溶液，三种溶液混合后的粘度显著增加，延缓了吗啡和布比卡因的释放、吸收，延长了术后的镇痛作用。综上，我们认为吗啡、布比卡因、地塞米松和氟哌利多配伍硬膜外应用，不需持续给药，即可获得良好和持久的术后镇痛效果，同时减少了并发症的发生。术后疼痛是一种复杂的生理心理反应，它是伤害性刺激通过神经介质传向机体神经组织的一种警告，这种疼痛可造成机体的循环、呼吸、消化、泌尿系统及内分泌、免疫功能等一系列的改变和心理、行为的变化，从而直接影响着患者的术后恢复和安危，人体耐受疼痛的程度存在差异，对于剖宫产后的产妇而言因疼痛而影响睡眠、情绪、活动及进食，机体免疫力下降，致使排气晚、尿潴留率增高等并发症发生，影响机体恢复。利用PCA能达到术后无痛，但费用高、携带不方便，不适合于基层医院。硬膜外腔注药镇痛效果肯定，所用药物很多，但报道较多和公认镇痛效果最佳，对脊髓无毒理作用的仍属吗啡，吗啡作用于脑和脊髓的受体，向硬膜外腔注入吗啡，使其渗透过硬膜进入脑脊液，并通过脑脊液的循环作用于脊髓的阿片受体阻断疼痛向中枢传导通路，此外，吗啡与受体结合可能激发内啡呔的释放从而达到镇痛的目的，持续时间维持长。基本上渡过了手术后疼痛最剧烈的时间。园无痛苦，睡眠充足，产妇可以早期活动而促进胃肠蠕动，使排气早，腹胀发生少，尿潴留发生少，促进机体尽快恢复，比对照组有明显的优势。在一定剂量范围内，吗啡镇痛时效与剂量不相关，而不良反应的发生率与剂量呈正相关，为减少不良反应的发生率，应尽量减少吗啡的用量，但必须保证术后镇痛的效果，吗啡副作用包括恶心、呕吐、胃肠蠕动减少尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒等，我院采用小剂量2mg硬膜外腔给药副作用发生少、程度轻，基本能满足剖宫产术后镇痛的需求，值得推广，适合于各级医院。硬膜外一次性注射吗啡镇痛，只要恰当地把握好剂量，镇痛效果满意。为了预防副反应的发生要常规心电监护，床边备用抢救设施及药品如纳洛酮以防患于未然。
吗啡为阿片受体激动剂，具有强大的镇痛作用，持续时间较长，可选择性有效地缓解或减轻各种疼痛。氟哌啶是典型的神经安定药，亦称安定镇痛药。具有增强镇痛及止吐作用，二者合用可以增强吗啡的镇痛作用及抵抗吗啡引起的呕吐。稀释液由硬膜外腔弥散，透过硬脊膜进入蛛网膜下腔，与脊髓后柬阿片受体结合，阻断伤害性疼痛的传人而发挥镇痛作用。一次性注药有效时间可达20－36小时，呕吐及瘙痒等不良反应较轻，可用艾茂尔、苯海拉明对症处理，该剂量一般情况下不会发生呼吸抑制。我院采用一次性硬膜外注射吗啡、氟哌啶稀释液进行术后镇痛。结果表明，镇痛效果明显优于平痛新、氟哌啶联合镇痛，与对照组比较，24小时阴道出血量、肛门排气时间、泌乳时间差异无显著性。
总之，硬膜外腔一次性注射吗啡镇痛效果好，不良反应小，对产妇阴道出血量、排气时间及泌乳时间无明显影响，并能改善产妇对术后疼痛的恐惧紧张心理。
参考文献
[1]李仲廉，妇产科麻醉学，天津；天津科学技术出版社，2001，151－173
[2]赵俊，硬膜外药物镇痛机理的探讨，中华麻醉学杂志，1989，(疼痛治疗专刊)：4
[3]盛卓人，况铣，李文硕，临床麻醉学，上海：上海科学技术文献出版社，1994，230
[4]费宝良，杭燕南，孙大金，等，硬膜外注射吗啡术后镇痛最低剂量探讨，临床麻醉学杂志，1996，12：178
[5]马晓艳，朱凤全，妇产科术后疼痛的处理，中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：584
[摘要]对剖宫产术后硬膜外一次性注射吗啡镇痛效果进行临床观察，得出结论是硬膜外一次性注射吗啡镇痛效果显著，优于传统的镇痛方法。
[关键词]吗啡；硬膜外镇痛效果
1 临床资料
2007年－2008年间选择在我妇幼保健院行剖宫产手术的产妇106例，年龄21－39岁，平均27.2岁，随机平均分为观察组和对照组各，两组病人的年龄、身高、体重、孕周、孕次、剖宫产手术指征比较无明显统计学差异。术前均未用镇静药物，均无产科严重并发症及凝血机能障碍，无药物成瘾史。
2 镇痛方法
两组均用腰－硬联合麻醉，麻醉选择L2－3穿刺并置管。置管成功后，蛛网膜下腔1次注射0.75％布比卡因1ml，拔出腰麻导管、保留硬膜外导管，视麻醉效果，硬膜外酌情给予2％利多卡因。阻滞平面控制在T6以下。观察组于手术结束前10－15分钟，硬膜外腔一次性注射吗啡稀释液4ml，含吗啡2mg、氟哌啶1mg(稀释液由10mg吗啡、5mg氟哌啶加生理盐水至20mI组成)。术毕拔出硬膜外导管。对照组术后常规采用平痛新及氟哌啶联合肌注的方法镇痛。观察术后24小时镇痛效果、阴道出血量、肛门排气、泌乳时间、生命体征及不良反应。
3 疗效判定标准
按WHO疼痛分析法将术后疼痛分为4级。0级；无痛；1级：轻度可忍受疼痛，能正常生活，睡眠不受干扰；2级：中度持续疼痛，睡眠受干扰，需用镇痛药；3级：强烈持续疼痛，睡眠严重受干扰，需用镇痛药。镇痛效果：0级为显效，1级为有效，2－3级为无效。计量资料采取t检验，计数资料采取x2检验。
4 镇痛结果
两组镇痛效果：观察组0级14例，1级37例，2级1例，3级1例；对照组0级4例，1级4例，2级11例，3级34例；两组比较，P＜0.01，差异具有显著性。两组产妇术后监测24小时阴道出血量、肛门排气时间、泌乳时间比较，P＞0.05，差异无显著性。生命体征及不良反应：两组生命体征平稳，无尿潴留、发热、切口不愈合等情况。观察组：恶心、呕吐3例，皮肤瘙痒1例；对照组恶心、呕吐1例，无皮肤瘙痒。
5 讨论
吗啡作为术后镇痛药已被临床广泛应用，硬膜外腔注射吗啡，用于术后镇痛，效果确切，镇痛时间长，但常出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒及尿潴留等并发症。既往研究发现，布比卡因溶液与地塞米松溶液配伍应用硬膜外术后镇痛，其镇痛时效显著长于单纯布比卡因溶液的镇痛时效，可能是地塞米松分子所具有较大分子和复杂的空间结构影响了布比卡因的释放与吸收过程，从而导致布比卡因药理作用显著延长。吗啡是术后镇痛常采用的阿片类药物，其镇痛时效可持续12－24h，而用布比卡因地塞米松溶液与吗啡进行配伍用于硬膜外术后镇痛，其镇痛时效可更持久。地塞米松又有抗过敏作用，能减少皮肤瘙痒的发生，加入氟哌利多可预防和防治恶心呕吐的发生。药物粘度测定结果显示，地塞米松溶液的粘度显著大于吗啡和布比卡因溶液，三种溶液混合后的粘度显著增加，延缓了吗啡和布比卡因的释放、吸收，延长了术后的镇痛作用。综上，我们认为吗啡、布比卡因、地塞米松和氟哌利多配伍硬膜外应用，不需持续给药，即可获得良好和持久的术后镇痛效果，同时减少了并发症的发生。术后疼痛是一种复杂的生理心理反应，它是伤害性刺激通过神经介质传向机体神经组织的一种警告，这种疼痛可造成机体的循环、呼吸、消化、泌尿系统及内分泌、免疫功能等一系列的改变和心理、行为的变化，从而直接影响着患者的术后恢复和安危，人体耐受疼痛的程度存在差异，对于剖宫产后的产妇而言因疼痛而影响睡眠、情绪、活动及进食，机体免疫力下降，致使排气晚、尿潴留率增高等并发症发生，影响机体恢复。利用PCA能达到术后无痛，但费用高、携带不方便，不适合于基层医院。硬膜外腔注药镇痛效果肯定，所用药物很多，但报道较多和公认镇痛效果最佳，对脊髓无毒理作用的仍属吗啡，吗啡作用于脑和脊髓的受体，向硬膜外腔注入吗啡，使其渗透过硬膜进入脑脊液，并通过脑脊液的循环作用于脊髓的阿片受体阻断疼痛向中枢传导通路，此外，吗啡与受体结合可能激发内啡呔的释放从而达到镇痛的目的，持续时间维持长。基本上渡过了手术后疼痛最剧烈的时间。园无痛苦，睡眠充足，产妇可以早期活动而促进胃肠蠕动，使排气早，腹胀发生少，尿潴留发生少，促进机体尽快恢复，比对照组有明显的优势。在一定剂量范围内，吗啡镇痛时效与剂量不相关，而不良反应的发生率与剂量呈正相关，为减少不良反应的发生率，应尽量减少吗啡的用量，但必须保证术后镇痛的效果，吗啡副作用包括恶心、呕吐、胃肠蠕动减少尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒等，我院采用小剂量2mg硬膜外腔给药副作用发生少、程度轻，基本能满足剖宫产术后镇痛的需求，值得推广，适合于各级医院。硬膜外一次性注射吗啡镇痛，只要恰当地把握好剂量，镇痛效果满意。为了预防副反应的发生要常规心电监护，床边备用抢救设施及药品如纳洛酮以防患于未然。
吗啡为阿片受体激动剂，具有强大的镇痛作用，持续时间较长，可选择性有效地缓解或减轻各种疼痛。氟哌啶是典型的神经安定药，亦称安定镇痛药。具有增强镇痛及止吐作用，二者合用可以增强吗啡的镇痛作用及抵抗吗啡引起的呕吐。稀释液由硬膜外腔弥散，透过硬脊膜进入蛛网膜下腔，与脊髓后柬阿片受体结合，阻断伤害性疼痛的传人而发挥镇痛作用。一次性注药有效时间可达20－36小时，呕吐及瘙痒等不良反应较轻，可用艾茂尔、苯海拉明对症处理，该剂量一般情况下不会发生呼吸抑制。我院采用一次性硬膜外注射吗啡、氟哌啶稀释液进行术后镇痛。结果表明，镇痛效果明显优于平痛新、氟哌啶联合镇痛，与对照组比较，24小时阴道出血量、肛门排气时间、泌乳时间差异无显著性。
总之，硬膜外腔一次性注射吗啡镇痛效果好，不良反应小，对产妇阴道出血量、排气时间及泌乳时间无明显影响，并能改善产妇对术后疼痛的恐惧紧张心理。
参考文献
[1]李仲廉，妇产科麻醉学，天津；天津科学技术出版社，2001，151－173
[2]赵俊，硬膜外药物镇痛机理的探讨，中华麻醉学杂志，1989，(疼痛治疗专刊)：4
[3]盛卓人，况铣，李文硕，临床麻醉学，上海：上海科学技术文献出版社，1994，230
[4]费宝良，杭燕南，孙大金，等，硬膜外注射吗啡术后镇痛最低剂量探讨，临床麻醉学杂志，1996，12：178
[5]马晓艳，朱凤全，妇产科术后疼痛的处理，中国实用妇科与产科杂志，2003，19(10)：584