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摘要：目的：观察前臂及腕部软组织功能重建中段反向逆行肱桡肌皮瓣的应用解剖特点，为设计逆行肱桡肌皮瓣提供解剖学依据。方法：实验于2013-03/2014-06在邵阳医专人体形态中心通过解剖20侧新鲜成人上肢标本（男12，女8）①标本在经过红色乳胶灌注后，分别测量肱桡肌的肌腱肌腹的长度、宽度以及厚度。②解剖并测量桡侧附属动脉、桡返动脉以及桡动脉发向肱桡肌营养肱桡肌的血管分支。观测上述3组血管的起止、走行、外径、长度及进入肱桡肌的位置。③体视显微镜观察肱桡肌肌内血供分布。结果：①肱桡肌营养血管：肱桡肌由桡动脉发出的桡侧附属动脉、桡返返动脉及桡动脉发出的肌支直接营养等供血。②肱桡肌肌内解剖：桡侧附属动脉主要营养肱桡肌的中上部，其肌内分支与远侧桡返动脉发出的肌内分支在肱桡肌内形成广泛吻合，并形成广泛的吻合支，同时其肌皮动脉在肱桡肌表面垂直穿出，供应其表面皮肤血运；桡返动脉是营养肱桡肌中下部的的主要血管，分为升支、横支及降支，在肌内除与桡动脉附属支分支有广泛吻合并发出皮支外，还与远侧的桡动脉肌支有广泛的吻合，在肌内形成明显的吻合支，相互代偿，重叠供血。结论：①解剖学观测发现肱桡肌具有多重血供，其主要血管在肌内有广泛吻合，重叠供血，相互代偿，为设计逆行肱桡肌皮瓣奠定了解剖学基础。②设计了以桡返动脉及桡动脉肱桡肌肌支为蒂的逆行肱桡肌皮皮瓣，为前臂和腕部软组织修复及肌肉重建提供了一种新的手术方法。
1前言
前臂和手是人类在日常生活及学习工作中应用最为广泛的器官，其损伤的概率也最高，国内外学者先后报道了修复前臂及手部软组织缺损的不同治疗方法。目前，广泛应用于临床的治疗方法可大致分为3类：即带蒂皮瓣或肌皮瓣、瓣。传统皮瓣虽较早为临床所应用，但这种皮瓣的长宽比例及旋转幅度均受到严格的限制，而且患者还需忍受各种形式的强迫体位及二次手术等，费时长、痛苦大，因而限制了其临床应用。近年来随着显微外科技术的发展，游离皮瓣在临床上得到了广泛的应用，具有一次成形等优点，为肢体软组织缺损的修复开辟了一个新的途径，具有良好的疗效。但由于显微外科技术操作复杂、费时，创伤大，如一旦失败，将给患者造成新的创伤，或新的功能障碍。但目前临床仅设计顺行皮瓣，应用范围有限，主要原因是对肱桡肌的血供来源尚存在疑义。因此，判明肱桡肌的不同供血来源及特点，设计以远端肌肉、肌腱为蒂的逆行肱桡肌皮瓣，扩大其临床应用的范围，为前臂远端及腕部的软组织修复，提供一种新的手术方法。
2 材料和方法
通过对20侧新鲜成人上肢标本的显微解剖，系统观测肱桡肌及主要供血血管-桡侧附属动脉、桡返动脉、桡动脉的肱桡肌肌支的走行、起始部位、外径、长度与血供特点。①肱桡肌营养血管的观测：20侧新鲜成人上肢标本（男12侧，女8侧），通过红色乳胶灌注后，分别测量肱桡肌的肌腹、肌腱的长度、宽度、度，在5倍体视显微镜下，解剖并测量桡侧附属动脉、桡返动脉及桡动脉向肱桡肌发出的肌支，观测上述组3组血管的起止、走行、外径、长度及进入肱桡肌的位置。②肱桡肌内部血管观测：将20侧标本的肱桡肌切取后，在体视显微镜下放大10倍，沿桡侧附属动脉、桡返动脉及桡动脉向肱桡肌发出的肌支向肌内解剖，观察上述肌支在肱桡肌内的吻合情况。
主要观察指标：①肱桡肌形态学测量及血供分布情况②肱桡肌肌内解剖观察结果。
统计学分析：计量资料以x¯ ±S表示
3结果
肱桡肌形态学测量及血供肱桡肌形态学测量结果见表1；肱桡肌3组营养血管的解剖学参数见表2肱桡肌由近及远分别为桡侧附属动脉、桡返动脉及桡动脉
发出的肌支供应，各有两条伴行静脉，外径略粗于动脉。根据本组解剖学资料，桡动脉在其行程中横向发出分支供应肱桡肌，分支多为4-6条，平均5条。
表1肱桡肌形态学测量结果（单位：cm）
项目 肌腹 肌腱
长度 21.9±1.3 8.5±1.3
宽度 3.9±0.4 1.6±0.5
厚度 1.3±0.7 0.9±0.2
表2肱桡肌营养血管解剖观测结果（单位：cm）
血管
外径 长度
桡侧附属动脉 前支 1.1±0.8 5.6±1.6
后支 1.4±0.6 5.1±1.3
桡返动脉 升支 1.4±0.2 4.0±0.9
横支 1.7±0.4 1.5±0.7
桡动脉 肌支 1.6±0.3 1.5±0.7
4讨论
4.1手术设计的解剖学依据：①上肢的皮肤质地良好，组织弹性大，皮下脂肪少，易于解剖，是较常用的皮瓣供区。②肱桡肌位于上臂下部和前臂挠侧皮下，位置表浅，容易切取。在功能上，肱桡肌具有协助屈肘和纠正前臂过于旋前或旋后的作用，均为辅助性功能。肱桡肌被切取后可由协同肌代偿，对前臂的运动功能影响不大。③肱桡肌上部跨越肘关节，肱桡肌肌皮瓣不仅可以覆盖前臂及腕部软组织缺损，还可以作游离移植。④由于轴心血管与邻近的血管存在吻合及代偿性血供，所以该皮瓣成活的范围通常要比轴心血管的分布范围大[1，2]。⑤已有报道臂外侧皮瓣向前臂扩展的成功病例中[3]，都是以肘外侧血管的吻合网为主，结合肘后区的吻合网来实现供区的扩大，使两个不同供养血管的区域结合起来。而肱桡肌肌皮瓣跨关节走行，其桡侧附属动脉、桡返动脉及其远侧桡动脉肌支在上臂和前臂间形成侧支循环，使跨区切取及跨区皮瓣的理论得以丰富和扩展。⑥肱桡肌3组主要营养血管口径粗，起源、行径均较恒定，有明显的寻找标志，容易显露。作为蒂的动脉位于肘窝中心下方（肘平而远侧），便于旋转，为较理想的转移瓣的血管蒂，还可做游离瓣的血管蒂使用。⑦肱桡肌内3组主要血管在肌腹组织内有恒定广泛的吻合，重叠供血，相互代偿，既可设计肱桡肌顺行皮瓣，亦可设计以桡返动脉或其远端桡动脉第一条肱桡肌支为血管蒂的逆行肱桡肌皮瓣。⑧逆行皮瓣的静脉回流可以直接逆流、迷宫式逆流方式，通过两条伴行深层静脉和动静脉管壁及伴行神经的微静脉网回流[4]。⑨桡侧附属动脉、桡返动脉为手及前臂非主要血管，肌皮瓣切取后，手及前臂血运不受影响。
4.2组织移植的种类和特点 ①前臂及肘外侧皮肤质地好，皮下组织少，形成皮瓣不臃肿，血管位置恒定，切取方便。②前臂供区皮肤在宽5.0〔二以内可以直接闭合，不用植皮，减少了手术操作步骤和时间，且外形美观，符合现代皮瓣应用的原则。③带血运肌皮瓣修复皮肤、肌肉组织缺损，可以促进肌肉愈合，减少粘连，加速功能恢复，提高治疗质量。
参考文献：
[1]Moffctt 'fR，Madison SA，Dcrr JWdr，et rxl.An extended approach for the vascular pedielc of the lateral arm free f1ap.Plnst Keconstr Surg 1992；89（2）：259-67
[2]Brandt KLKhouri RK.The lateral arm/proximal forearm f1ap.Plast Reconstr Surg 1993；92（6）：1137-43
[3]朱盛修.现代显微外科学LMI.长沙：湖南科学技术出版社.1994：337
[4]罗奇.王斌.熊明根.逆行岛状皮瓣供血的解剖学进展LJI.国外医学：创伤与外科基木问题分册，1999，20（2）：95-8
1前言
前臂和手是人类在日常生活及学习工作中应用最为广泛的器官，其损伤的概率也最高，国内外学者先后报道了修复前臂及手部软组织缺损的不同治疗方法。目前，广泛应用于临床的治疗方法可大致分为3类：即带蒂皮瓣或肌皮瓣、瓣。传统皮瓣虽较早为临床所应用，但这种皮瓣的长宽比例及旋转幅度均受到严格的限制，而且患者还需忍受各种形式的强迫体位及二次手术等，费时长、痛苦大，因而限制了其临床应用。近年来随着显微外科技术的发展，游离皮瓣在临床上得到了广泛的应用，具有一次成形等优点，为肢体软组织缺损的修复开辟了一个新的途径，具有良好的疗效。但由于显微外科技术操作复杂、费时，创伤大，如一旦失败，将给患者造成新的创伤，或新的功能障碍。但目前临床仅设计顺行皮瓣，应用范围有限，主要原因是对肱桡肌的血供来源尚存在疑义。因此，判明肱桡肌的不同供血来源及特点，设计以远端肌肉、肌腱为蒂的逆行肱桡肌皮瓣，扩大其临床应用的范围，为前臂远端及腕部的软组织修复，提供一种新的手术方法。
2 材料和方法
通过对20侧新鲜成人上肢标本的显微解剖，系统观测肱桡肌及主要供血血管-桡侧附属动脉、桡返动脉、桡动脉的肱桡肌肌支的走行、起始部位、外径、长度与血供特点。①肱桡肌营养血管的观测：20侧新鲜成人上肢标本（男12侧，女8侧），通过红色乳胶灌注后，分别测量肱桡肌的肌腹、肌腱的长度、宽度、度，在5倍体视显微镜下，解剖并测量桡侧附属动脉、桡返动脉及桡动脉向肱桡肌发出的肌支，观测上述组3组血管的起止、走行、外径、长度及进入肱桡肌的位置。②肱桡肌内部血管观测：将20侧标本的肱桡肌切取后，在体视显微镜下放大10倍，沿桡侧附属动脉、桡返动脉及桡动脉向肱桡肌发出的肌支向肌内解剖，观察上述肌支在肱桡肌内的吻合情况。
主要观察指标：①肱桡肌形态学测量及血供分布情况②肱桡肌肌内解剖观察结果。
统计学分析：计量资料以x¯ ±S表示
3结果
肱桡肌形态学测量及血供肱桡肌形态学测量结果见表1；肱桡肌3组营养血管的解剖学参数见表2肱桡肌由近及远分别为桡侧附属动脉、桡返动脉及桡动脉
发出的肌支供应，各有两条伴行静脉，外径略粗于动脉。根据本组解剖学资料，桡动脉在其行程中横向发出分支供应肱桡肌，分支多为4-6条，平均5条。
表1肱桡肌形态学测量结果（单位：cm）
项目 肌腹 肌腱
长度 21.9±1.3 8.5±1.3
宽度 3.9±0.4 1.6±0.5
厚度 1.3±0.7 0.9±0.2
表2肱桡肌营养血管解剖观测结果（单位：cm）
血管
外径 长度
桡侧附属动脉 前支 1.1±0.8 5.6±1.6
后支 1.4±0.6 5.1±1.3
桡返动脉 升支 1.4±0.2 4.0±0.9
横支 1.7±0.4 1.5±0.7
桡动脉 肌支 1.6±0.3 1.5±0.7
4讨论
4.1手术设计的解剖学依据：①上肢的皮肤质地良好，组织弹性大，皮下脂肪少，易于解剖，是较常用的皮瓣供区。②肱桡肌位于上臂下部和前臂挠侧皮下，位置表浅，容易切取。在功能上，肱桡肌具有协助屈肘和纠正前臂过于旋前或旋后的作用，均为辅助性功能。肱桡肌被切取后可由协同肌代偿，对前臂的运动功能影响不大。③肱桡肌上部跨越肘关节，肱桡肌肌皮瓣不仅可以覆盖前臂及腕部软组织缺损，还可以作游离移植。④由于轴心血管与邻近的血管存在吻合及代偿性血供，所以该皮瓣成活的范围通常要比轴心血管的分布范围大[1，2]。⑤已有报道臂外侧皮瓣向前臂扩展的成功病例中[3]，都是以肘外侧血管的吻合网为主，结合肘后区的吻合网来实现供区的扩大，使两个不同供养血管的区域结合起来。而肱桡肌肌皮瓣跨关节走行，其桡侧附属动脉、桡返动脉及其远侧桡动脉肌支在上臂和前臂间形成侧支循环，使跨区切取及跨区皮瓣的理论得以丰富和扩展。⑥肱桡肌3组主要营养血管口径粗，起源、行径均较恒定，有明显的寻找标志，容易显露。作为蒂的动脉位于肘窝中心下方（肘平而远侧），便于旋转，为较理想的转移瓣的血管蒂，还可做游离瓣的血管蒂使用。⑦肱桡肌内3组主要血管在肌腹组织内有恒定广泛的吻合，重叠供血，相互代偿，既可设计肱桡肌顺行皮瓣，亦可设计以桡返动脉或其远端桡动脉第一条肱桡肌支为血管蒂的逆行肱桡肌皮瓣。⑧逆行皮瓣的静脉回流可以直接逆流、迷宫式逆流方式，通过两条伴行深层静脉和动静脉管壁及伴行神经的微静脉网回流[4]。⑨桡侧附属动脉、桡返动脉为手及前臂非主要血管，肌皮瓣切取后，手及前臂血运不受影响。
4.2组织移植的种类和特点 ①前臂及肘外侧皮肤质地好，皮下组织少，形成皮瓣不臃肿，血管位置恒定，切取方便。②前臂供区皮肤在宽5.0〔二以内可以直接闭合，不用植皮，减少了手术操作步骤和时间，且外形美观，符合现代皮瓣应用的原则。③带血运肌皮瓣修复皮肤、肌肉组织缺损，可以促进肌肉愈合，减少粘连，加速功能恢复，提高治疗质量。
参考文献：
[1]Moffctt 'fR，Madison SA，Dcrr JWdr，et rxl.An extended approach for the vascular pedielc of the lateral arm free f1ap.Plnst Keconstr Surg 1992；89（2）：259-67
[2]Brandt KLKhouri RK.The lateral arm/proximal forearm f1ap.Plast Reconstr Surg 1993；92（6）：1137-43
[3]朱盛修.现代显微外科学LMI.长沙：湖南科学技术出版社.1994：337
[4]罗奇.王斌.熊明根.逆行岛状皮瓣供血的解剖学进展LJI.国外医学：创伤与外科基木问题分册，1999，20（2）：95-8