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【中图分类号】：R714.5
【文献标识码】：B
【文章编号】：1004-597X(2007)10-0003-03
【摘要】目的：探讨胎儿窘迫相关因素及处理方法。方法：2002年1月至2006年12月恩施市中心医院采用回顾性方法分析351例胎儿窘迫的相关的因素。结果：351例胎儿窘迫的相关因素分别是脐带因素占48.15%，胎盘因素占18.38%，羊水因素占11.40%，母体因素3.99%，胎儿因素占2.71%，产力因素占6.13%，原因不明占9.26%。分娩方式对胎儿窘迫发生率有较大的影响，以臀位助产发生率最高(P＜0.01)。结论：胎儿窘迫受多种因素影响，一旦发生对胎儿影响较大，故及时恰当地进行干预，有助于降低新生儿窒息的发生率。
【关键词】胎儿窘迫；新生儿
The embryo poverty-stricken is connected the clinical factor 351 examples analyses
Zheng Shenli Tang Ximei
【Abstract】the goal discusses the embryo poverty-stricken correlation factor and the processing method. The method from January, 2002 the Enshi town center hospital uses the review method to December, 2006 to analyze 351 examples embryos' poverty-stricken related factor. The result 351 examples embryos' poverty-stricken correlation factor respectively is the umbilical cord factor accounts for 48.15%, the placenta factor accounts for 18.38%, the amniotic fluid factor accounts for 11.40%, the parent substance factor 3.99%, the embryo factor accounts for 2.71%, produces the strength factor to account for 6.13%, the reason unclearly accounts for 9.26%. The childbirth way has a more tremendous influence to the embryo poverty-stricken formation rate, is highest by the midwifery formation rate (P < 0. 01). Conclusion embryo poverty-stricken many kinds of factors influence, once occurs to the embryo affects in a big way, therefore promptly appropriately carries on the intervention, is helpful to reduces the formation rate which the newborn suffocates.
【key word】the embryo is poverty-stricken; Newborn
胎儿窘迫是产科医生经常碰到的问题，多发生于高危妊娠临产前后，除可危及胎儿在宫内的安全外，还可发生新生儿窒息或出生后永久性神经损伤后遗症甚至死亡。胎儿窘迫处理的正确与否，直接关系到母婴的预后。本文对我院5年来351例分娩胎儿窘迫病例进行回顾性分析，以探讨胎儿窘迫的合理诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2002年1月至2006年12月分娩总数3625例，其中发生胎儿窘迫351例，发生率9.68%。年龄在18~40岁之间，年龄平均为29.41岁。均为足月分娩，平均孕期37.15周。分娩方式：剖宫产术127例，占50.28%；阴道分娩124例，占49.72%。
1.2 方法：孕妇自测胎动，每日早、中、晚各取1h作胎动计数，3次计数之和乘4计算出12h内胎动次数。采取夏普200型电子监护仪，通过腹部间接监测法，随时对孕妇进行无应激试验(NST)或宫素激惹试验(OCT)，监护时间一般为20min，个别孕妇可延长检测时间至40min。已破膜者观察羊水性状。
1.3 诊断标准：以乐杰主编的《妇产科学》第六版为标准：(1)胎心率异常＞160bpm或＜120bpm，胎儿电子监护宫缩应激试验(OCT)出现多发晚期减速、重度变异减速。(2)羊水胎粪污染，根据程度不同，羊水污染分3度：Ⅰ度：浅绿色、质薄；Ⅱ度：深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度：呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。(3)胎动异常，缺氧初期为胎动频繁，继而出现胎动减弱及胎动次数减少；正常情况下，12h内胎动数不得少于10次。因为我院目前尚未开展胎儿头皮血气检测分析，故胎儿酸中毒未作为诊断指标。
1.4统计学处理：数据用SPSS10.0软件包处理，采用X2检验，对相关组间进行显著性检验。
2 结果
2.1 胎儿窘迫的相关因素：351例中脐带因素169例(48.15%)，其中包括脐带绕颈100例脐带过短19例，脐带扭转25例，脐带真结或假结13例，脐带隐性脱垂8例，脐带脱垂4例，胎盘因素65例(18.38%)，其中前置胎盘出血10例，胎盘早剥8例，过期妊娠胎盘成熟过渡47例。羊水因素40例(11.40%)，包括羊水过少19例，羊水胎粪污染Ⅱ~Ⅲ度21例。母体因素14例(3.99%)，母体发热5例，重度贫血2例，重度子痫前期3例，产妇低血压4例。胎儿因素9例(2.71%)，包括双胎输血综合征2例，母儿溶血7例。产力因素21例(6.13%)，宫缩过强16例，产程过长6例。另外有32例(9.26%)为其他不明因素导致的胎儿窘迫。
2.2 分娩期临床表现：胎心率异常216例(61.5%);胎儿电子监护异常140例，(29.89%)，包括CST出现多发晚期减速74例，中度异常减速66例，胎动异常256例(73.08%)；羊水胎粪污染201例(57.12%)。
2.3 胎儿窘迫的分娩方式与新生儿结局的关系见表1。
表1 351例胎儿窘迫的分娩方式与新生儿结局的关系
注：对相关组间进行显著性检验，P＜0.01
以上每组数据有明显的相关性，351例胎儿窘迫中4种分娩方式与新生儿窒息之间比较差异有非常显著性意义。臀位助产组新生儿窒息发生率明显高于其他组，证实此种分娩方式对新生儿结局有不利影响，这进一步说明缺氧状态下，合并胎位不正分娩时，应尽可能及时采用剖宫产术终止妊娠。而会阴侧切组新生儿窒息发生率明显低于其他组，产程中如无头盆不称存在，为了尽快娩出胎儿则采用此种分娩方式是可行的。
3 讨论
3.1 引起分娩期胎儿窘迫的因素：
3.1.1 母胎间血氧运输及交换障碍；其中脐带异常是主要因素，如脐带绕颈、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过短、脐带附着于胎膜等，由于脐带和胎盘是母体于胎儿间氧及营养物质的输送通道，其功能障碍必然影响胎儿的氧供应异常，导致胎儿窘迫。
3.1.2 羊水污染可导致胎儿窘迫：胎儿窘迫导致新生儿窒息。羊水过少是胎儿及其重要的危险信号，反映了胎儿可能处于缺氧状态，其胎儿窘迫、新生儿窒息率增高，羊水过少时常呈现粘稠混浊，当羊水Ⅲ度污染时尤为严重，同时出现胎粪吸入综合症。羊水污染的程度与新生儿窒息密切相关。
3.1.3 胎盘功能低下：如过期妊娠，前置胎盘、胎盘早剥、重度妊娠期高血压疾病时可使胎盘血运受阻，导致胎儿缺氧。
3.1.4 子宫血液循环不良，母体收缩压是保证胎盘血液灌注的决定因素，若收缩压低于13.3kpa时，胎儿会出现低氧血症和代谢性酸中毒。胎儿能耐受的最低血氧分压为2.67kpa ，当宫腔内压＞4.00kpa时，能阻断母体血液进入胎盘，但有2min左右的子宫松弛期足够胎儿恢复正常[3]。不恰当的使用缩宫素，可引起宫缩过强或静止压升高，导致胎盘气体交换障碍，产生胎儿窘迫。产妇患心脏病，严重贫血、高热等，可使血容量不足而产生胎儿缺氧。
3.1.5 胎儿自身因素：胎儿严重的心血管疾病，母儿血型不合，胎儿宫内感染均可导致胎儿窘迫。
3.2 胎儿窘迫的诊断：由于足月妊娠羊水污染率较高，有人认为羊水Ⅰ度污染并不一定表示胎儿在宫内缺氧，而是成熟儿的正常的生理功能引起的自发性胃肠蠕动和迷走神经兴奋，以至在宫内有“生理性”胎粪排出，故不主张单纯根据羊水性状诊断，需结合胎心率的变化，行胎心监护等综合分析。当子宫收缩时，由于子宫-胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快就恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心出现一过性心跳过速或过缓并非一定是胎儿缺氧，但如胎心率持续＞180bpm或＜120bpm，或无诱因＞160bpm或＜120bpm时则提示胎儿缺氧。胎心率电子监护是诊断中最重要的手段之一，可表现多种形式，如心动过速或心动过缓伴胎心基线细变异减弱，消失及伴其他异常图形；正弦型胎心率；延长减速反复发生或严重变异减速、频发晚期减退后出现。早期减速多与抬头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好，但连续多次早期减速要警惕发生胎儿窘迫的可能，频繁晚期减速及变异减速则可确定为胎儿窘迫，应迅速结束分娩。
3.3 处理：胎儿窘迫发生时应力争早期进行宫内复苏。
3.3.1 改变体位，左侧卧位可改善胎盘血流量和供氧，脐带脱垂受压者可抬高臀部。
3.3.2 间断高流量面罩给氧，可提高血氧含量，改善胎儿缺氧，长时间连续给氧可导致子宫血管收缩，降低胎盘血流量，故用面罩吸纯氧，10L/min，间隔5min。
3.3.3 缓解宫缩：如不协调子宫收缩过强，缩宫素应用不当引起的强直性子宫收缩影响母子间的气体交换，应停用缩宫素，必要时应用宫缩抑制剂。
3.3.4 应用药物：如羊水过少，脐带受压，可经腹行羊膜腔输液等。有报道产程中分晚期胎儿窘迫的规范化处理是母儿通过胎盘的气体交换，而不是胎儿使用药物[4]。
分娩期胎儿窘迫发生时，采取宫内复苏还是立即使胎儿出生进行新生儿抢救是我们产科医生处理问题的焦点，如果宫口开全，应立即娩出胎儿，进行抢救是最合适的选择，宫口未开全应抑制宫缩，在行宫内复苏的同时，争取时间准备剖宫产术。胎心率＞180bpm或＜120bpm，伴羊水过少，胎儿监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速者，应及时行剖宫产术。
参考文献
[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学(上册).北京：人民卫生出版社，1999.360-364
[2] 乐杰主编. 妇产科. 第6版. 北京：人民卫生出版社,2004.143-144
[3] 程志厚,宋树良主编. 胎儿电子监护学. 北京. 人民卫生出版社,2002.28-29
[4] 罗来敏,戴钟英,童剑清,巨大儿400例分析.实用妇产科杂志,1994,10(6):306-308
作者单位：445000 湖北省恩施市中心医院
【文献标识码】：B
【文章编号】：1004-597X(2007)10-0003-03
【摘要】目的：探讨胎儿窘迫相关因素及处理方法。方法：2002年1月至2006年12月恩施市中心医院采用回顾性方法分析351例胎儿窘迫的相关的因素。结果：351例胎儿窘迫的相关因素分别是脐带因素占48.15%，胎盘因素占18.38%，羊水因素占11.40%，母体因素3.99%，胎儿因素占2.71%，产力因素占6.13%，原因不明占9.26%。分娩方式对胎儿窘迫发生率有较大的影响，以臀位助产发生率最高(P＜0.01)。结论：胎儿窘迫受多种因素影响，一旦发生对胎儿影响较大，故及时恰当地进行干预，有助于降低新生儿窒息的发生率。
【关键词】胎儿窘迫；新生儿
The embryo poverty-stricken is connected the clinical factor 351 examples analyses
Zheng Shenli Tang Ximei
【Abstract】the goal discusses the embryo poverty-stricken correlation factor and the processing method. The method from January, 2002 the Enshi town center hospital uses the review method to December, 2006 to analyze 351 examples embryos' poverty-stricken related factor. The result 351 examples embryos' poverty-stricken correlation factor respectively is the umbilical cord factor accounts for 48.15%, the placenta factor accounts for 18.38%, the amniotic fluid factor accounts for 11.40%, the parent substance factor 3.99%, the embryo factor accounts for 2.71%, produces the strength factor to account for 6.13%, the reason unclearly accounts for 9.26%. The childbirth way has a more tremendous influence to the embryo poverty-stricken formation rate, is highest by the midwifery formation rate (P < 0. 01). Conclusion embryo poverty-stricken many kinds of factors influence, once occurs to the embryo affects in a big way, therefore promptly appropriately carries on the intervention, is helpful to reduces the formation rate which the newborn suffocates.
【key word】the embryo is poverty-stricken; Newborn
胎儿窘迫是产科医生经常碰到的问题，多发生于高危妊娠临产前后，除可危及胎儿在宫内的安全外，还可发生新生儿窒息或出生后永久性神经损伤后遗症甚至死亡。胎儿窘迫处理的正确与否，直接关系到母婴的预后。本文对我院5年来351例分娩胎儿窘迫病例进行回顾性分析，以探讨胎儿窘迫的合理诊断和治疗。
1 资料与方法
1.1 一般资料：我院自2002年1月至2006年12月分娩总数3625例，其中发生胎儿窘迫351例，发生率9.68%。年龄在18~40岁之间，年龄平均为29.41岁。均为足月分娩，平均孕期37.15周。分娩方式：剖宫产术127例，占50.28%；阴道分娩124例，占49.72%。
1.2 方法：孕妇自测胎动，每日早、中、晚各取1h作胎动计数，3次计数之和乘4计算出12h内胎动次数。采取夏普200型电子监护仪，通过腹部间接监测法，随时对孕妇进行无应激试验(NST)或宫素激惹试验(OCT)，监护时间一般为20min，个别孕妇可延长检测时间至40min。已破膜者观察羊水性状。
1.3 诊断标准：以乐杰主编的《妇产科学》第六版为标准：(1)胎心率异常＞160bpm或＜120bpm，胎儿电子监护宫缩应激试验(OCT)出现多发晚期减速、重度变异减速。(2)羊水胎粪污染，根据程度不同，羊水污染分3度：Ⅰ度：浅绿色、质薄；Ⅱ度：深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧；Ⅲ度：呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。(3)胎动异常，缺氧初期为胎动频繁，继而出现胎动减弱及胎动次数减少；正常情况下，12h内胎动数不得少于10次。因为我院目前尚未开展胎儿头皮血气检测分析，故胎儿酸中毒未作为诊断指标。
1.4统计学处理：数据用SPSS10.0软件包处理，采用X2检验，对相关组间进行显著性检验。
2 结果
2.1 胎儿窘迫的相关因素：351例中脐带因素169例(48.15%)，其中包括脐带绕颈100例脐带过短19例，脐带扭转25例，脐带真结或假结13例，脐带隐性脱垂8例，脐带脱垂4例，胎盘因素65例(18.38%)，其中前置胎盘出血10例，胎盘早剥8例，过期妊娠胎盘成熟过渡47例。羊水因素40例(11.40%)，包括羊水过少19例，羊水胎粪污染Ⅱ~Ⅲ度21例。母体因素14例(3.99%)，母体发热5例，重度贫血2例，重度子痫前期3例，产妇低血压4例。胎儿因素9例(2.71%)，包括双胎输血综合征2例，母儿溶血7例。产力因素21例(6.13%)，宫缩过强16例，产程过长6例。另外有32例(9.26%)为其他不明因素导致的胎儿窘迫。
2.2 分娩期临床表现：胎心率异常216例(61.5%);胎儿电子监护异常140例，(29.89%)，包括CST出现多发晚期减速74例，中度异常减速66例，胎动异常256例(73.08%)；羊水胎粪污染201例(57.12%)。
2.3 胎儿窘迫的分娩方式与新生儿结局的关系见表1。
表1 351例胎儿窘迫的分娩方式与新生儿结局的关系
注：对相关组间进行显著性检验，P＜0.01
以上每组数据有明显的相关性，351例胎儿窘迫中4种分娩方式与新生儿窒息之间比较差异有非常显著性意义。臀位助产组新生儿窒息发生率明显高于其他组，证实此种分娩方式对新生儿结局有不利影响，这进一步说明缺氧状态下，合并胎位不正分娩时，应尽可能及时采用剖宫产术终止妊娠。而会阴侧切组新生儿窒息发生率明显低于其他组，产程中如无头盆不称存在，为了尽快娩出胎儿则采用此种分娩方式是可行的。
3 讨论
3.1 引起分娩期胎儿窘迫的因素：
3.1.1 母胎间血氧运输及交换障碍；其中脐带异常是主要因素，如脐带绕颈、脐带打结、脐带扭转、脐带脱垂、脐带血肿、脐带过短、脐带附着于胎膜等，由于脐带和胎盘是母体于胎儿间氧及营养物质的输送通道，其功能障碍必然影响胎儿的氧供应异常，导致胎儿窘迫。
3.1.2 羊水污染可导致胎儿窘迫：胎儿窘迫导致新生儿窒息。羊水过少是胎儿及其重要的危险信号，反映了胎儿可能处于缺氧状态，其胎儿窘迫、新生儿窒息率增高，羊水过少时常呈现粘稠混浊，当羊水Ⅲ度污染时尤为严重，同时出现胎粪吸入综合症。羊水污染的程度与新生儿窒息密切相关。
3.1.3 胎盘功能低下：如过期妊娠，前置胎盘、胎盘早剥、重度妊娠期高血压疾病时可使胎盘血运受阻，导致胎儿缺氧。
3.1.4 子宫血液循环不良，母体收缩压是保证胎盘血液灌注的决定因素，若收缩压低于13.3kpa时，胎儿会出现低氧血症和代谢性酸中毒。胎儿能耐受的最低血氧分压为2.67kpa ，当宫腔内压＞4.00kpa时，能阻断母体血液进入胎盘，但有2min左右的子宫松弛期足够胎儿恢复正常[3]。不恰当的使用缩宫素，可引起宫缩过强或静止压升高，导致胎盘气体交换障碍，产生胎儿窘迫。产妇患心脏病，严重贫血、高热等，可使血容量不足而产生胎儿缺氧。
3.1.5 胎儿自身因素：胎儿严重的心血管疾病，母儿血型不合，胎儿宫内感染均可导致胎儿窘迫。
3.2 胎儿窘迫的诊断：由于足月妊娠羊水污染率较高，有人认为羊水Ⅰ度污染并不一定表示胎儿在宫内缺氧，而是成熟儿的正常的生理功能引起的自发性胃肠蠕动和迷走神经兴奋，以至在宫内有“生理性”胎粪排出，故不主张单纯根据羊水性状诊断，需结合胎心率的变化，行胎心监护等综合分析。当子宫收缩时，由于子宫-胎盘血循环暂时受到干扰使胎心变慢，但在子宫收缩停止后，很快就恢复正常。因此，应以两次子宫收缩之间的胎心为准。胎心出现一过性心跳过速或过缓并非一定是胎儿缺氧，但如胎心率持续＞180bpm或＜120bpm，或无诱因＞160bpm或＜120bpm时则提示胎儿缺氧。胎心率电子监护是诊断中最重要的手段之一，可表现多种形式，如心动过速或心动过缓伴胎心基线细变异减弱，消失及伴其他异常图形；正弦型胎心率；延长减速反复发生或严重变异减速、频发晚期减退后出现。早期减速多与抬头受压和迷走神经兴奋有关，胎儿预后良好，但连续多次早期减速要警惕发生胎儿窘迫的可能，频繁晚期减速及变异减速则可确定为胎儿窘迫，应迅速结束分娩。
3.3 处理：胎儿窘迫发生时应力争早期进行宫内复苏。
3.3.1 改变体位，左侧卧位可改善胎盘血流量和供氧，脐带脱垂受压者可抬高臀部。
3.3.2 间断高流量面罩给氧，可提高血氧含量，改善胎儿缺氧，长时间连续给氧可导致子宫血管收缩，降低胎盘血流量，故用面罩吸纯氧，10L/min，间隔5min。
3.3.3 缓解宫缩：如不协调子宫收缩过强，缩宫素应用不当引起的强直性子宫收缩影响母子间的气体交换，应停用缩宫素，必要时应用宫缩抑制剂。
3.3.4 应用药物：如羊水过少，脐带受压，可经腹行羊膜腔输液等。有报道产程中分晚期胎儿窘迫的规范化处理是母儿通过胎盘的气体交换，而不是胎儿使用药物[4]。
分娩期胎儿窘迫发生时，采取宫内复苏还是立即使胎儿出生进行新生儿抢救是我们产科医生处理问题的焦点，如果宫口开全，应立即娩出胎儿，进行抢救是最合适的选择，宫口未开全应抑制宫缩，在行宫内复苏的同时，争取时间准备剖宫产术。胎心率＞180bpm或＜120bpm，伴羊水过少，胎儿监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速者，应及时行剖宫产术。
参考文献
[1] 曹泽毅主编.中华妇产科学(上册).北京：人民卫生出版社，1999.360-364
[2] 乐杰主编. 妇产科. 第6版. 北京：人民卫生出版社,2004.143-144
[3] 程志厚,宋树良主编. 胎儿电子监护学. 北京. 人民卫生出版社,2002.28-29
[4] 罗来敏,戴钟英,童剑清,巨大儿400例分析.实用妇产科杂志,1994,10(6):306-308
作者单位：445000 湖北省恩施市中心医院