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摘要：当代医学已经不再是传统意义上的“活人之术”。医学技术的发展建立在市场经济的社会基础上，现代强大的市场经济社会对医学实践产生着不可估量的影响。医学功利主义并不必然地带来医学人道主义的缺失，医学功利主义与医学人道主义的矛盾因医学市场化而强化。市场化医学造成医学人文困惑的机制在于加剧了医学主体、患者以及医学政策的“身心二分”，特别是商业伦理进入医学伦理造成对传统医学美德伦理的冲击和否定，是市场化医学人道问题的主要原因。医学人道主义不排斥市场，但不能依赖市场。
关键词：医学人道主义；身心二分；功利主义；商业伦理
在医学人道主义的研究中，人们普遍将功利主义作为人道主义的对立面进行论述和理解。因为在传统的医学人道主义思想中，物质利益与人的健康和生命相比是可以忽略不计的，人道主义提供的是无偿的、不计代价的奉献精神。但多年以来，这种精神受到了人类中心主义价值观的破灭、医患关系的淡漠、医疗卫生的商业化、医学新技术的广泛应用、医务人员对高质量生活的追求等一系列问题的挤压。而这些问题带来了一系列有关经济理性冲动[1]、医院效益[2]、绩效管理[3]、过度医疗[4]、放弃治疗[5]等问题的深入思考。应该说，人道主义与功利主义之争是医学人道主义研究中理想与现实、理论与实践之间矛盾的突出显现。
一、“人道”与“功利”之争
作为一种影响M深il远l的伦理思想，功利主义有St其ua久rt远的历史，19世纪密尔（John ）和边沁（JeremyBentham）等将其理论化和系统化。功利主义是西方资产阶级经济基础形成的产物，因其适应其发展而得到推崇，但也受到了广泛的批评。20世纪后半叶，随着价值论的转向功利主义得到复兴，特别是在科学发展昌明的时代，各种类型的功利主义思潮受到了人们的普遍重视。对于功利主义，密尔有一段很有代表性的论述。他说：“承认‘功利’或‘最大幸福原则’为伦理学基础的信条，即主张行为的正当性是与它增进幸福的倾向为比例，行为的错误是与它产生不幸福的倾向为比例。幸福是指快乐与免除痛苦，不幸福是指痛苦和快乐的丧失……快乐与免除痛苦是作为目的而可欲求的唯一的事情；并且，所有可欲求的东西（这种东西在功利主义的体系内与在任何其他体系中一样是很多的）是因为它自身内在固有的快乐而值得欲求的，或者作为增进快乐和免除痛苦的工具而值得欲求”[6]。
医学作为一门维护人类生命与健康的学问和实践，本身就是以提高人类的最大利益和幸福为出发点和归宿的。生命健康是人类的“最大幸福”之一这一原则与医学人道主义的基本思想并不矛盾。行为的错误与它产生不幸福的倾向为比例也指出了医学行为本身是一个“功利”的行为。医学就是为了增加快乐和免除痛苦，在医学中，“快乐与免除痛苦是作为目的而可欲求的唯一的事情”。“医学是关于人的健康与疾病，生命与死亡的科学，医学职业的功利性就是医学人道主义，其核心是救死扶伤，防病治病。医学职业虽然不直接创造具体的物质财富，但是创造了正常生产的必要前提，满足了社会发展的需要。医学的作用，正如马克思所说的：‘保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身’。这就是医学职业的功利目的。”[7]从这个对功利主义基本思想的描述可以看出，对功利主义作以“利益为中心”的理解是片面和狭义的。也正是基于此，有学者提出了“人道功利主义”[8]的伦理观。
如此看来，所谓人道主义与功利主义的矛盾实质上是中国古代伦理学的经典命题——“义利之争”，即医学应该是义为先还是利为先的问题。这源自于两种对功利的理解。一种是医学“事业”的功利主义，即将医学看作是人类的健康事业。其功利价值自然是为了通过追求健康而追求幸福。另一种是医学“职业”的功利主义，即通过医学职业追求高收入、追求行医者高质量的生活。前一种理解事实上是一种人道主义的理解，后一种理解才是不适合或有违人道主义的理解的。“功利主义可以作为医学及医学伦理学的理论或原则应用于医疗实践之中，但它不可能成为起主导作用的中心原则。医学中的功利主义仅是人道主义思想的一种表现形式，是为达到人道主义最高目标或宗旨的方式或手段而已”[9]。这正是从前一种医学事业的功利主义出发的。由此可见，医学人道主义并不完全排斥功利主义，医学的目的本身就是功利的，但这也意味着人道主义与功利主义是相互并列的关系，二者可以兼收并蓄。
而从后一种医学职业的功利主义来理解，则应该得出这样的结论：人道主义与功利主义的关系是道和器、体和用的关系。人道主义是道、体，功利主义是器、用，功利主义的实践必须以人道主义的理论为基础，功利主义的实现必须以人道主义为前提，功利主义必须建立在人道主义的基本原则和理论基础之上。离开了人道主义指导和约束的功利主义是不存在的，是违背医学的目的与价值的，也是必须抛弃的。“忽视利己的道德价值这是以往道德的一个普遍的误区。其实，利己是有着重要的道德价值的”[10]。但是，如果将利己价值作为唯一价值或者总是作为第一价值可能就走进了误区，特别是在医学道德领域更是如此。
医学不是纯粹的慈善事业，特别是当代以高技术支撑的医学。即便不是功利主义者，也不可否认医学的功利性。医学的功利性表现在两个方面：对于患者来说，以牺牲最少的金钱、承担最小的痛苦为代价，获得最好的治疗效果、更健康的身体、更长的寿命、最愉快的生活，通过治愈疾病回到正常的生活；对于医师来说，则意味着通过医疗活动获得安身立命、养家糊口的物质收入，以及通过努力为患者解除病痛获得心灵的喜悦、道德上的认同、人生意义上的满足，同时获得威望与名声。一般来说，医生的报酬与声望总是伴随着患者的治疗成功与快乐而获得的。但事实往往并不如此简单，首先医师的收入与患者的支出密切相关，而且，医师为了能够获得更高的声望，则倾向专注于特别的“疑难杂症”的治疗或重病的治疗活动，而对于疾病的预防则会较少关注，而这恰恰是对于患者来说最为关键的环节，毕竟“上医治未病”。尤其是市场经济时代，如果“世间全无病”，就会“架上药生尘”，这显然是不利于医者的职业需求的。尽心治疗与尽力获得利益之天平并不永远平衡，于是医师的“功利”与患者的“功利”也就分离了。 二、医学从慈善走向市场
20世纪初期以前，医学更多地是作为一种“赐舍恩惠”型的活动。医师从事医学事业虽然并不是像宗教事业一样完全地具有慈善的性质，但能够通过从医而过上富足生活的人也并不占大多数。通常“病人很少有立即交费的，有不少人从来也不交。有的几个月送来一个小额支票。有少数可能是富裕的病人当时交款且分文不少”[11]。即便如此，并不影响医生履行自己的“救死扶伤”的职责。20世纪以后，特别是二次世界大战后，随着经济的发展与社会的进步，医学越来越成为一种尊贵的职业。其尊贵地位的取得一方面在于其历史留传下来的声望，另一方面在于其收入的可观（高收入往往是一个人高地位的象征）。诊疗水平的提高建立在医学科学和技术的高度发达基础之上，而这些技术的进步是靠着巨大的产业和投入来支撑的。生命科学在科学中地位的提升使国家、社会和个人对医学科研的投入越来越大，医疗机构不断地通过开发和引进新技术、新药物来提高自己的技术水平以应对来自于同行的竞争和取得更高的声望，医务人员也需要通过各种手段来合法弥补习医昂贵的投入并通过行医获得丰厚的回报。
20世纪80年代以前的中国曾经通过计划的形式使最大范围内的人口取得了廉价的医疗保障，使医学覆盖了绝大多数人口。但不可否认的是，这种医疗保障是一种低水平的保障，甚至只是维持低水平生存的一种保障。与市场经济体制改革相一致，80年代后医疗体制引入了市场机制，开始了以市场为引导的医疗体制改革，以期建立与社会主义市场经济相一致、相适应的医疗体制，坚持人道主义与功利主义的统一，义与利的统一，社会效益与经济效益的统一。虽然这种改革受到了人们的广泛批评，但历史地看待这次改革确实也是居功至伟的。它使中国用十几年的时间达到了西方几十年甚至几百年达到的水平，一批批大型医疗机构达到了或接近了国际先进水平，中国的医疗科技水平短时间内迅速提升。它使中国人对重大疾病有了治愈的预期，使中国人对生存质量的进一步提高有了强烈的期望。但由于医疗卫生事业本身所具有的特殊性，卫生事业无论是主体还是客体都与普通的商品经济有着不同的特点，人道主义与功利主义不仅未见统一、融合，反而充斥着对抗、排斥。医务人员的素质是履行医学人道主义精神的基础，这个基础必须以尊重医者追求正当物质利益的合法行为，及其基本权利受到保护为前提，包括能反映与医生职业特点相一致的收入[12]。在市场经济条件下，以市场和经济利益为导向的医疗体制改革为医院的建设发展注入的活力、经济地位的提升使得从医人员获得了社会的价值认同，荣誉感与职业感都有所提升，也促进了医务人员独立人格的形成。
但与此同时，对经济利益的片面追求也促使了医疗机构和医务人员拜金主义的出现，诱发了利已主义、享乐主义的价值追求，在利与义之间，医务人员的价值天平发生倾斜，以医谋私、收取红包、滥用检查、开大处方、收受贿赂等，致使医疗费用居高不下，患者个人和社会的医疗负担过重，卫生行业和医务人员的形象与声誉也受到严重的损害。与此同时，市场经济在为医学进步增强支持、为医疗事业改革奠定物质基础的同时，也出现了滥用高新技术、忽视小伤小病和基础医疗、卫生资源分配不合理、见钱不见人、医疗保健市场萎缩等问题。之所以出现医学人道主义与功利主义之争，部分的原因是因为人们混淆了物质技术与医学技术的区别，更混淆了商业伦理与医学职业伦理的区别。
三、商业伦理与医学职业伦理不可否认，医学技术的进步是医学进步的标志。医疗水平的提升在很大程度上是建立在医学技术进步基础之上的。但是，医学技术与其他的物质技术相比是有极大差别的。医学有另一个特征使它区别于许多物质技术：它具有伦理和社会目标；它医治疾病和保护个人与社会的健康。因此，尽管有许多困难，我们还是可以以那些人类目标和标准判断各种医学。但是也需要根据相似的标准判断我们的物质技术：它们有助于保护我们的星球及其
居住者的健康——不仅仅是财富吗？我们的科学除了提供经得起批评的知识外，有助于达到这些人类目标吗？[13]
无论如何定义技术，技术总是有其共性的。一方面技术表现为一定的物质产品，如自动化机床、听诊器、X光机等。另一方面，技术还表现为一定的技术主体的技巧和判断，例如对同一架机床的操作，不同的人会制造出不同质量的产品；面对同一张X光片，不同阅历的人会读出不同的信息。因此，技术本身就是主观与客观相结合的东西。对于普通的工业技术而言，通过各种训练和设计会将主观因素降到最低点，从而实现程序化和标准化，可以用电脑代替人脑，但对于医疗技术而言，这样的过程则困难得多。其主要原因是医疗技术是直接针对人体的，不仅受到复杂的人体解剖结构和生理功能的影响，而且受到人的意识、心理、心态等的影响。
如果说技术本身尚存在标准化和程序化的可能，例如自动生化分析仪，但技术的应用则不再是一个纯粹的技术问题，而是一个伦理问题了，无论是技术的选择，技术的应用程度，还是技术的应用范围。Coller，等B[14a]比rry较了商业伦理与医学职业伦理学的不同，目的是使人们明确两种伦理学思想之下做出决定的动力以及两者之间潜在的张力。但是，更多的情况是个人或组织的伦理行为可能会受到两种伦理的影响。首先，商业协议的一部分期待是一经出售概不负责（购买者要当心）。相反，医学誓言赋予医生要向患者揭示医疗决策和行为中的所有潜在利益和风险（知情同意）。第二，有限的保证和延伸的责任是商业伦理和医学职业伦理的责任范围区别的另一个要点。在商业关系中商家承担的是有限责任（商家仅就其出资额对其债务负责），因此，商家一般有严格的责任时间并仅提供正常的有限保证或者类似的文件。但医生却有着开放的责任，只要与患者订立了“医疗合同”就有包括每一年中每天24小时有效的责任范围，这个范围远远超出“医疗合同”的范围，因为“医生（doctor）”这个名称是在所有情境下使用，而这又是从神职人员群体转化而来的一个身份（从而使其具有神圣性）。这种地位来自这种新的身份，有责任以一种典范的方式行为从而捍卫医生和职业的名望。第三，两者的区别还在于对方的态度分别是怀疑和信任。出于这样的考虑，即使是拥有高度道德的商业伙伴的很好的商业关系也不可避免地包含着某些怀疑的因素。但是，医疗职业关系则是基于誓言的，这在患者和医生之间建立起的牢固的信任关系，因为医患之间要达到分享隐私和高度机密的医疗和身体信息的程度。 第四，两者的区别还在于是竞争关系还是伙伴关系。商业伦理和医疗职业伦理一个显著的对比是它们分别来源于商业竞争的有效规则和职业者之间的合作。在商业中，其目的是投资者最大限度地获得经济回报，因此，商人可以通过保守商业秘密的方法获得有利的竞争地位。在医疗职业伦理之下，则要求迅速扩散新的医学信息以便全球范围的患者可以受益。
第五，外部监控和内在监督。尽管很多商业具有广泛的内部审查政策，但那不是义务性的，因此对这种商业行为的监控首先通过审计员、政府的律令和代理机构、专业团体从外部进行，以便维护商业的标准。医学职业同样也有由外部团体掌控的外部规则，但其根本的规则则是由医师职业内部通过复杂的教育程序来达到内部的一致性的。因为《希波克拉底誓言》指示医师的最高责任是患者的健康，医师们有积极的义务保证一个高标准的医学实践。
第六，目标和责任。商业伦理和医疗职业伦理的底线是前者着眼于利益而后者着眼于最大化的健康（也就是功利主义的最大幸福）。主体的自我意识也受到显性伦理观念的深刻影响，因为绝大多数商业人将他们的职业看作是一件工作，但医生会认同他的职业是在神圣使命召唤之下开展的。
从医疗职业伦理的特点和要求可以得出如下的推论：由于患者人人有平等权利获得最好的医疗服务，医生必须把自己投入终生的学习中。这也意味着医生要尊重患者和医疗团队中的成员，包括为其他同行提供帮助。积极提出和接受关于履行医疗职能的建设性批评建议也是医生应该具有的道德品质。最后，积极参与医生的专业学术活动，积极为其他同行和患者提供咨询服务也是非常重要的[14]。
如此看来，由医学的传统和特点决定了选择医生职业决不能仅仅将其作为一种谋生的手段。如果仅仅将其作为渔利的工具的话，就失去了医学职业的神圣性和高尚性，从而会造成实践中“人道医学不人道”的现象出现，甚至连医学最起码的“功利”目的都达不到。或者说，将医学作为普通职业或一般的市场工具不仅是反“人道”的，同样也是反“功利”的。
从这个意义上讲，医生寻求经济利益为目的的行为远远不能称为“功利主义”，而只是存在于一种低层次的物欲支配下的消极行为，最多是一种“赢利主义”。
四、医学市场化的人道后果
如前所述，功利主义是一个内涵十分丰富的范畴，它追求利益最大化与人类追求幸福之间并不矛盾，从某种程度上讲人的幸福是建立在利益的基础之上的。功利主义原则指导下医学的结果并不一定是市场化的医学，市场化的医学充其量是对医学功利主义的歪曲和“妖魔化”。
市场化的医学造成医学目的的分离，通过物质利益与精神需求的分离也造成医生的“身心二分”。对物质利益的追逐使医学失去了人道性，医师的心灵在美德与利益之间徘徊游弋。随着越来越多非医学市场主体与产品、技术在医学中的普遍应用，医学也越来越受到市场的主宰，市场伦理随着产品而进入医学伦理领域，对传统的美德伦理造成强烈的冲击。传统伦理在新的市场机制的冲击下并没有形成完整的应对体系与能力，所能做到的只能是步步退让，不断修正传统美德的范畴与涵义，最终几乎完全地退出医学伦理的领域。人们发现，医疗技术发达了，可以诊断和治疗的疾病越来越多了，人们也越来越健康和长寿了，但人们对医学却越来越看不懂了，医学不再是“仁术”，医学也不再人道。
技术的进步和技术市场武装起来的医生越来越有信心和能力对付疾病，先进的仪器设备能够使病灶看得更清，听得更准。对医疗机器强烈的依赖使医生和医疗机构成为仪器市场中的买主从而进入市场成为市场主体，医生从传统疾病诊疗过程中的“主导者”变成了现代医疗过程的“操作者”。患者去医院看病类似于到商场购物或到无线运营商的营业大厅交费，成为市场消费的主体，传统的“看医生”变成了“看机器”或被机器看。由于管理体制的障碍，卫生管理部门的困惑表现在对医疗市场的失控。在市场经济条件下，仪器制造供应商、新药开发商的可持续发展对于医疗事业整体变得重要起来。医药产品的生产者与经营者按照市场运行机制结成一个牢固的利益链，而最终为这种利益链埋单的只有处于终端的消费者—
—患者了。医药市场的“降价死”就是一个活生生的例证。应当承认，以上“困惑”并不是无中生有，而且在当前市场化医学中变得越来越尖锐，
其实质则体现了医学如何坚持其“人”性，如何呼唤“人文”回归的问题。这些“困惑”造成的后果是严重的，不断地拷问着医学的目的，而且越来越制约着医学事业的健康发展。
市场化的医学首先造成医生和医疗机构的声誉和形象受到社会的强烈置疑，特别是近年来医患关系持续紧张已经成为严重的社会问题。对患者而言，市场化医学增加了患者就医的选择性，但市场化运作自由形成的垄断（集体垄断或行业垄断）使得先进的仪器设备的运用带来诊断与治疗过程的高成本，“看病贵、看病难”就成了一个特殊的社会现象，更有甚者，出现“因病致贫、因病返贫”的现象。同时使患者生理疾病得到治愈的同时并不能得到心理的关怀，从而使医学的目的和宗旨大打折扣。对于政策制定者来讲，如何解决医疗“市场”效率与公平的矛盾也成为一个棘手的问题。事实上，随着医学市场化趋势的强化，医疗保健中的“马太效应”迅速显现甚至扩大。资金“自由流动”使医疗资源选择性地向城市集中，农村的医疗保障不足问题变得日益严重起来，“根据1998年全国医疗保健服务调查数据，87.44%的农村居民没有任何社会医疗保障”[15]。这种现象直到新一轮医药体制改革，国家和社会对医疗市场进行强烈干预才获得改观。医学市场化从理论上讲可以通过市场机制提高医药行业的创新能力从而提高社会的整体医疗水平。同时，市场化的运作可以通过增加患者的选择机会而使医疗水平和质量同步提高。但事实上是市场化的结果使医生、患者、医疗管理者都陷入了困惑，造成了新的“身心二分”。
市场经济是现代社会得以存在和发展的基础，作为人道主义事业的医学也无时无刻不建立在发达的市场基础之上。我们很难想象一个没有市场的医学，也难以想象一个只领带市场的医学。从某种程度上讲，市场化对于医学是一把双刃剑，一方面它促进了医学的发展与繁荣，促进了医学的进步，提升了医学的能力。但另一方面不可忽视的是，将医学交给市场
会带来灾难。“医疗市场化将会出现对富者和医生是福音，对普通人是灾难的局面”[16]。这个预言性的结论被20年来的医学改革实践充分证实，而医学市场化导致“人道主义灾难”的机制便是人的身心二分，医学伦理与市场伦理的混乱。
参考文献：
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关键词：医学人道主义；身心二分；功利主义；商业伦理
在医学人道主义的研究中，人们普遍将功利主义作为人道主义的对立面进行论述和理解。因为在传统的医学人道主义思想中，物质利益与人的健康和生命相比是可以忽略不计的，人道主义提供的是无偿的、不计代价的奉献精神。但多年以来，这种精神受到了人类中心主义价值观的破灭、医患关系的淡漠、医疗卫生的商业化、医学新技术的广泛应用、医务人员对高质量生活的追求等一系列问题的挤压。而这些问题带来了一系列有关经济理性冲动[1]、医院效益[2]、绩效管理[3]、过度医疗[4]、放弃治疗[5]等问题的深入思考。应该说，人道主义与功利主义之争是医学人道主义研究中理想与现实、理论与实践之间矛盾的突出显现。
一、“人道”与“功利”之争
作为一种影响M深il远l的伦理思想，功利主义有St其ua久rt远的历史，19世纪密尔（John ）和边沁（JeremyBentham）等将其理论化和系统化。功利主义是西方资产阶级经济基础形成的产物，因其适应其发展而得到推崇，但也受到了广泛的批评。20世纪后半叶，随着价值论的转向功利主义得到复兴，特别是在科学发展昌明的时代，各种类型的功利主义思潮受到了人们的普遍重视。对于功利主义，密尔有一段很有代表性的论述。他说：“承认‘功利’或‘最大幸福原则’为伦理学基础的信条，即主张行为的正当性是与它增进幸福的倾向为比例，行为的错误是与它产生不幸福的倾向为比例。幸福是指快乐与免除痛苦，不幸福是指痛苦和快乐的丧失……快乐与免除痛苦是作为目的而可欲求的唯一的事情；并且，所有可欲求的东西（这种东西在功利主义的体系内与在任何其他体系中一样是很多的）是因为它自身内在固有的快乐而值得欲求的，或者作为增进快乐和免除痛苦的工具而值得欲求”[6]。
医学作为一门维护人类生命与健康的学问和实践，本身就是以提高人类的最大利益和幸福为出发点和归宿的。生命健康是人类的“最大幸福”之一这一原则与医学人道主义的基本思想并不矛盾。行为的错误与它产生不幸福的倾向为比例也指出了医学行为本身是一个“功利”的行为。医学就是为了增加快乐和免除痛苦，在医学中，“快乐与免除痛苦是作为目的而可欲求的唯一的事情”。“医学是关于人的健康与疾病，生命与死亡的科学，医学职业的功利性就是医学人道主义，其核心是救死扶伤，防病治病。医学职业虽然不直接创造具体的物质财富，但是创造了正常生产的必要前提，满足了社会发展的需要。医学的作用，正如马克思所说的：‘保护健康，保持一切价值的源泉即劳动能力本身’。这就是医学职业的功利目的。”[7]从这个对功利主义基本思想的描述可以看出，对功利主义作以“利益为中心”的理解是片面和狭义的。也正是基于此，有学者提出了“人道功利主义”[8]的伦理观。
如此看来，所谓人道主义与功利主义的矛盾实质上是中国古代伦理学的经典命题——“义利之争”，即医学应该是义为先还是利为先的问题。这源自于两种对功利的理解。一种是医学“事业”的功利主义，即将医学看作是人类的健康事业。其功利价值自然是为了通过追求健康而追求幸福。另一种是医学“职业”的功利主义，即通过医学职业追求高收入、追求行医者高质量的生活。前一种理解事实上是一种人道主义的理解，后一种理解才是不适合或有违人道主义的理解的。“功利主义可以作为医学及医学伦理学的理论或原则应用于医疗实践之中，但它不可能成为起主导作用的中心原则。医学中的功利主义仅是人道主义思想的一种表现形式，是为达到人道主义最高目标或宗旨的方式或手段而已”[9]。这正是从前一种医学事业的功利主义出发的。由此可见，医学人道主义并不完全排斥功利主义，医学的目的本身就是功利的，但这也意味着人道主义与功利主义是相互并列的关系，二者可以兼收并蓄。
而从后一种医学职业的功利主义来理解，则应该得出这样的结论：人道主义与功利主义的关系是道和器、体和用的关系。人道主义是道、体，功利主义是器、用，功利主义的实践必须以人道主义的理论为基础，功利主义的实现必须以人道主义为前提，功利主义必须建立在人道主义的基本原则和理论基础之上。离开了人道主义指导和约束的功利主义是不存在的，是违背医学的目的与价值的，也是必须抛弃的。“忽视利己的道德价值这是以往道德的一个普遍的误区。其实，利己是有着重要的道德价值的”[10]。但是，如果将利己价值作为唯一价值或者总是作为第一价值可能就走进了误区，特别是在医学道德领域更是如此。
医学不是纯粹的慈善事业，特别是当代以高技术支撑的医学。即便不是功利主义者，也不可否认医学的功利性。医学的功利性表现在两个方面：对于患者来说，以牺牲最少的金钱、承担最小的痛苦为代价，获得最好的治疗效果、更健康的身体、更长的寿命、最愉快的生活，通过治愈疾病回到正常的生活；对于医师来说，则意味着通过医疗活动获得安身立命、养家糊口的物质收入，以及通过努力为患者解除病痛获得心灵的喜悦、道德上的认同、人生意义上的满足，同时获得威望与名声。一般来说，医生的报酬与声望总是伴随着患者的治疗成功与快乐而获得的。但事实往往并不如此简单，首先医师的收入与患者的支出密切相关，而且，医师为了能够获得更高的声望，则倾向专注于特别的“疑难杂症”的治疗或重病的治疗活动，而对于疾病的预防则会较少关注，而这恰恰是对于患者来说最为关键的环节，毕竟“上医治未病”。尤其是市场经济时代，如果“世间全无病”，就会“架上药生尘”，这显然是不利于医者的职业需求的。尽心治疗与尽力获得利益之天平并不永远平衡，于是医师的“功利”与患者的“功利”也就分离了。 二、医学从慈善走向市场
20世纪初期以前，医学更多地是作为一种“赐舍恩惠”型的活动。医师从事医学事业虽然并不是像宗教事业一样完全地具有慈善的性质，但能够通过从医而过上富足生活的人也并不占大多数。通常“病人很少有立即交费的，有不少人从来也不交。有的几个月送来一个小额支票。有少数可能是富裕的病人当时交款且分文不少”[11]。即便如此，并不影响医生履行自己的“救死扶伤”的职责。20世纪以后，特别是二次世界大战后，随着经济的发展与社会的进步，医学越来越成为一种尊贵的职业。其尊贵地位的取得一方面在于其历史留传下来的声望，另一方面在于其收入的可观（高收入往往是一个人高地位的象征）。诊疗水平的提高建立在医学科学和技术的高度发达基础之上，而这些技术的进步是靠着巨大的产业和投入来支撑的。生命科学在科学中地位的提升使国家、社会和个人对医学科研的投入越来越大，医疗机构不断地通过开发和引进新技术、新药物来提高自己的技术水平以应对来自于同行的竞争和取得更高的声望，医务人员也需要通过各种手段来合法弥补习医昂贵的投入并通过行医获得丰厚的回报。
20世纪80年代以前的中国曾经通过计划的形式使最大范围内的人口取得了廉价的医疗保障，使医学覆盖了绝大多数人口。但不可否认的是，这种医疗保障是一种低水平的保障，甚至只是维持低水平生存的一种保障。与市场经济体制改革相一致，80年代后医疗体制引入了市场机制，开始了以市场为引导的医疗体制改革，以期建立与社会主义市场经济相一致、相适应的医疗体制，坚持人道主义与功利主义的统一，义与利的统一，社会效益与经济效益的统一。虽然这种改革受到了人们的广泛批评，但历史地看待这次改革确实也是居功至伟的。它使中国用十几年的时间达到了西方几十年甚至几百年达到的水平，一批批大型医疗机构达到了或接近了国际先进水平，中国的医疗科技水平短时间内迅速提升。它使中国人对重大疾病有了治愈的预期，使中国人对生存质量的进一步提高有了强烈的期望。但由于医疗卫生事业本身所具有的特殊性，卫生事业无论是主体还是客体都与普通的商品经济有着不同的特点，人道主义与功利主义不仅未见统一、融合，反而充斥着对抗、排斥。医务人员的素质是履行医学人道主义精神的基础，这个基础必须以尊重医者追求正当物质利益的合法行为，及其基本权利受到保护为前提，包括能反映与医生职业特点相一致的收入[12]。在市场经济条件下，以市场和经济利益为导向的医疗体制改革为医院的建设发展注入的活力、经济地位的提升使得从医人员获得了社会的价值认同，荣誉感与职业感都有所提升，也促进了医务人员独立人格的形成。
但与此同时，对经济利益的片面追求也促使了医疗机构和医务人员拜金主义的出现，诱发了利已主义、享乐主义的价值追求，在利与义之间，医务人员的价值天平发生倾斜，以医谋私、收取红包、滥用检查、开大处方、收受贿赂等，致使医疗费用居高不下，患者个人和社会的医疗负担过重，卫生行业和医务人员的形象与声誉也受到严重的损害。与此同时，市场经济在为医学进步增强支持、为医疗事业改革奠定物质基础的同时，也出现了滥用高新技术、忽视小伤小病和基础医疗、卫生资源分配不合理、见钱不见人、医疗保健市场萎缩等问题。之所以出现医学人道主义与功利主义之争，部分的原因是因为人们混淆了物质技术与医学技术的区别，更混淆了商业伦理与医学职业伦理的区别。
三、商业伦理与医学职业伦理不可否认，医学技术的进步是医学进步的标志。医疗水平的提升在很大程度上是建立在医学技术进步基础之上的。但是，医学技术与其他的物质技术相比是有极大差别的。医学有另一个特征使它区别于许多物质技术：它具有伦理和社会目标；它医治疾病和保护个人与社会的健康。因此，尽管有许多困难，我们还是可以以那些人类目标和标准判断各种医学。但是也需要根据相似的标准判断我们的物质技术：它们有助于保护我们的星球及其
居住者的健康——不仅仅是财富吗？我们的科学除了提供经得起批评的知识外，有助于达到这些人类目标吗？[13]
无论如何定义技术，技术总是有其共性的。一方面技术表现为一定的物质产品，如自动化机床、听诊器、X光机等。另一方面，技术还表现为一定的技术主体的技巧和判断，例如对同一架机床的操作，不同的人会制造出不同质量的产品；面对同一张X光片，不同阅历的人会读出不同的信息。因此，技术本身就是主观与客观相结合的东西。对于普通的工业技术而言，通过各种训练和设计会将主观因素降到最低点，从而实现程序化和标准化，可以用电脑代替人脑，但对于医疗技术而言，这样的过程则困难得多。其主要原因是医疗技术是直接针对人体的，不仅受到复杂的人体解剖结构和生理功能的影响，而且受到人的意识、心理、心态等的影响。
如果说技术本身尚存在标准化和程序化的可能，例如自动生化分析仪，但技术的应用则不再是一个纯粹的技术问题，而是一个伦理问题了，无论是技术的选择，技术的应用程度，还是技术的应用范围。Coller，等B[14a]比rry较了商业伦理与医学职业伦理学的不同，目的是使人们明确两种伦理学思想之下做出决定的动力以及两者之间潜在的张力。但是，更多的情况是个人或组织的伦理行为可能会受到两种伦理的影响。首先，商业协议的一部分期待是一经出售概不负责（购买者要当心）。相反，医学誓言赋予医生要向患者揭示医疗决策和行为中的所有潜在利益和风险（知情同意）。第二，有限的保证和延伸的责任是商业伦理和医学职业伦理的责任范围区别的另一个要点。在商业关系中商家承担的是有限责任（商家仅就其出资额对其债务负责），因此，商家一般有严格的责任时间并仅提供正常的有限保证或者类似的文件。但医生却有着开放的责任，只要与患者订立了“医疗合同”就有包括每一年中每天24小时有效的责任范围，这个范围远远超出“医疗合同”的范围，因为“医生（doctor）”这个名称是在所有情境下使用，而这又是从神职人员群体转化而来的一个身份（从而使其具有神圣性）。这种地位来自这种新的身份，有责任以一种典范的方式行为从而捍卫医生和职业的名望。第三，两者的区别还在于对方的态度分别是怀疑和信任。出于这样的考虑，即使是拥有高度道德的商业伙伴的很好的商业关系也不可避免地包含着某些怀疑的因素。但是，医疗职业关系则是基于誓言的，这在患者和医生之间建立起的牢固的信任关系，因为医患之间要达到分享隐私和高度机密的医疗和身体信息的程度。 第四，两者的区别还在于是竞争关系还是伙伴关系。商业伦理和医疗职业伦理一个显著的对比是它们分别来源于商业竞争的有效规则和职业者之间的合作。在商业中，其目的是投资者最大限度地获得经济回报，因此，商人可以通过保守商业秘密的方法获得有利的竞争地位。在医疗职业伦理之下，则要求迅速扩散新的医学信息以便全球范围的患者可以受益。
第五，外部监控和内在监督。尽管很多商业具有广泛的内部审查政策，但那不是义务性的，因此对这种商业行为的监控首先通过审计员、政府的律令和代理机构、专业团体从外部进行，以便维护商业的标准。医学职业同样也有由外部团体掌控的外部规则，但其根本的规则则是由医师职业内部通过复杂的教育程序来达到内部的一致性的。因为《希波克拉底誓言》指示医师的最高责任是患者的健康，医师们有积极的义务保证一个高标准的医学实践。
第六，目标和责任。商业伦理和医疗职业伦理的底线是前者着眼于利益而后者着眼于最大化的健康（也就是功利主义的最大幸福）。主体的自我意识也受到显性伦理观念的深刻影响，因为绝大多数商业人将他们的职业看作是一件工作，但医生会认同他的职业是在神圣使命召唤之下开展的。
从医疗职业伦理的特点和要求可以得出如下的推论：由于患者人人有平等权利获得最好的医疗服务，医生必须把自己投入终生的学习中。这也意味着医生要尊重患者和医疗团队中的成员，包括为其他同行提供帮助。积极提出和接受关于履行医疗职能的建设性批评建议也是医生应该具有的道德品质。最后，积极参与医生的专业学术活动，积极为其他同行和患者提供咨询服务也是非常重要的[14]。
如此看来，由医学的传统和特点决定了选择医生职业决不能仅仅将其作为一种谋生的手段。如果仅仅将其作为渔利的工具的话，就失去了医学职业的神圣性和高尚性，从而会造成实践中“人道医学不人道”的现象出现，甚至连医学最起码的“功利”目的都达不到。或者说，将医学作为普通职业或一般的市场工具不仅是反“人道”的，同样也是反“功利”的。
从这个意义上讲，医生寻求经济利益为目的的行为远远不能称为“功利主义”，而只是存在于一种低层次的物欲支配下的消极行为，最多是一种“赢利主义”。
四、医学市场化的人道后果
如前所述，功利主义是一个内涵十分丰富的范畴，它追求利益最大化与人类追求幸福之间并不矛盾，从某种程度上讲人的幸福是建立在利益的基础之上的。功利主义原则指导下医学的结果并不一定是市场化的医学，市场化的医学充其量是对医学功利主义的歪曲和“妖魔化”。
市场化的医学造成医学目的的分离，通过物质利益与精神需求的分离也造成医生的“身心二分”。对物质利益的追逐使医学失去了人道性，医师的心灵在美德与利益之间徘徊游弋。随着越来越多非医学市场主体与产品、技术在医学中的普遍应用，医学也越来越受到市场的主宰，市场伦理随着产品而进入医学伦理领域，对传统的美德伦理造成强烈的冲击。传统伦理在新的市场机制的冲击下并没有形成完整的应对体系与能力，所能做到的只能是步步退让，不断修正传统美德的范畴与涵义，最终几乎完全地退出医学伦理的领域。人们发现，医疗技术发达了，可以诊断和治疗的疾病越来越多了，人们也越来越健康和长寿了，但人们对医学却越来越看不懂了，医学不再是“仁术”，医学也不再人道。
技术的进步和技术市场武装起来的医生越来越有信心和能力对付疾病，先进的仪器设备能够使病灶看得更清，听得更准。对医疗机器强烈的依赖使医生和医疗机构成为仪器市场中的买主从而进入市场成为市场主体，医生从传统疾病诊疗过程中的“主导者”变成了现代医疗过程的“操作者”。患者去医院看病类似于到商场购物或到无线运营商的营业大厅交费，成为市场消费的主体，传统的“看医生”变成了“看机器”或被机器看。由于管理体制的障碍，卫生管理部门的困惑表现在对医疗市场的失控。在市场经济条件下，仪器制造供应商、新药开发商的可持续发展对于医疗事业整体变得重要起来。医药产品的生产者与经营者按照市场运行机制结成一个牢固的利益链，而最终为这种利益链埋单的只有处于终端的消费者—
—患者了。医药市场的“降价死”就是一个活生生的例证。应当承认，以上“困惑”并不是无中生有，而且在当前市场化医学中变得越来越尖锐，
其实质则体现了医学如何坚持其“人”性，如何呼唤“人文”回归的问题。这些“困惑”造成的后果是严重的，不断地拷问着医学的目的，而且越来越制约着医学事业的健康发展。
市场化的医学首先造成医生和医疗机构的声誉和形象受到社会的强烈置疑，特别是近年来医患关系持续紧张已经成为严重的社会问题。对患者而言，市场化医学增加了患者就医的选择性，但市场化运作自由形成的垄断（集体垄断或行业垄断）使得先进的仪器设备的运用带来诊断与治疗过程的高成本，“看病贵、看病难”就成了一个特殊的社会现象，更有甚者，出现“因病致贫、因病返贫”的现象。同时使患者生理疾病得到治愈的同时并不能得到心理的关怀，从而使医学的目的和宗旨大打折扣。对于政策制定者来讲，如何解决医疗“市场”效率与公平的矛盾也成为一个棘手的问题。事实上，随着医学市场化趋势的强化，医疗保健中的“马太效应”迅速显现甚至扩大。资金“自由流动”使医疗资源选择性地向城市集中，农村的医疗保障不足问题变得日益严重起来，“根据1998年全国医疗保健服务调查数据，87.44%的农村居民没有任何社会医疗保障”[15]。这种现象直到新一轮医药体制改革，国家和社会对医疗市场进行强烈干预才获得改观。医学市场化从理论上讲可以通过市场机制提高医药行业的创新能力从而提高社会的整体医疗水平。同时，市场化的运作可以通过增加患者的选择机会而使医疗水平和质量同步提高。但事实上是市场化的结果使医生、患者、医疗管理者都陷入了困惑，造成了新的“身心二分”。
市场经济是现代社会得以存在和发展的基础，作为人道主义事业的医学也无时无刻不建立在发达的市场基础之上。我们很难想象一个没有市场的医学，也难以想象一个只领带市场的医学。从某种程度上讲，市场化对于医学是一把双刃剑，一方面它促进了医学的发展与繁荣，促进了医学的进步，提升了医学的能力。但另一方面不可忽视的是，将医学交给市场
会带来灾难。“医疗市场化将会出现对富者和医生是福音，对普通人是灾难的局面”[16]。这个预言性的结论被20年来的医学改革实践充分证实，而医学市场化导致“人道主义灾难”的机制便是人的身心二分，医学伦理与市场伦理的混乱。
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