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【摘要】 目的 探讨无创正压通气在治疗COPD急性发作期的治疗效果。方法：将我院2010年1月至2010年12月收治的42例COPD急性发作期患者在一般治疗的基础上进行无创通气治疗，监测患者通气前后的血气，心率，呼吸频率。结果：42例病人经过无创通气治疗后，38例患者（90.48%）症状好转，呼吸减慢，氧合恢复至正常范围，二氧化碳分压下降甚至正常，4例改气管插管行有创通气治疗。无创正压通气对COPD急性发作期的患者具有较好的治疗效果，降低了病人气管插管的幾率，缩短了住院时间，降低了住院费用。
【关键词】 无创正压通气；COPD；急性发作期
无创通气是指利用鼻罩或面罩进行呼吸机支持的通气技术，使用方便，能减少创伤和降低并发症，缓解病情，降低病死率。多项研究已经证实了无创通气的有效性和可依从性。并因有创通气带来的严重副作用，使得无创通气在呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，并成为COPD急性发作期的一线治疗方法。本文回顾性分析我院2010年1月至2010年12月收治的42例COPD急性发作期患者应用无创通气的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者42例，其中男22例，女20例。诊断按中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，诊断标准符合COPD；本次就诊时符合下述两项或两项以上的病情属急性发作期；（1）气短加重，伴喘息、胸闷；（2）咳嗽加剧、痰量增多呈脓性；（3）发热；（4）体检可闻及干罗音或哮鸣音；（5）均有Ⅱ型呼衰。
1.2 仪器与治疗方法 患者均在常规抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗的基础上采用美国伟康BIPAP呼吸机进行治疗，患者采取仰卧位或半卧位（倾斜300～450），根据患者脸型选择合适的鼻罩或面罩，以头罩固定带固定，固定时在固定带与皮肤之间插入一指为宜，不能太紧或太松。管道连接方式（通气管道-呼气平台阀，测压管-硅胶面罩），模式为S/T。根据病情呼吸频率设置在12—20次/min,吸气压力（IPAP）由8cmH2O开始逐渐增加至10—25cmH2O，呼气压力（EPAP）4—10cmH2O。
1.3 观察指标 使用心电监护仪测量心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，并观察患者的神志、咳嗽咳痰情况，监测血气了解PaO2，PaCO2 及PH值情况，及时调整呼吸机参数，如果出现神志不清，PaCO2持续升高，痰多无力排出时，及时改为气管插管并进行有创通气。
1.4 疗效判定标准 最终经无创通气治疗好转并成功撤机，患者出院或转入普通病房者为治疗成功，否则为治疗失败。
1.5 统计学处理 剂量资料采用均数±标准差（x±s）表示；治疗前后各项观察数据均采用t检验。
2 结果
42例COPD急性发作期病人经过无创通气治疗3-180小时后，通过1-3天临床观察38例症状好转，呼吸减慢，氧合恢复至正常范围，二氧化碳分压下降甚至正常，4例因不配合治疗效果差而改气管插管行有创通气治疗。无创通气前后动脉血气分析结果，见表1
表1 无创机械通气前后动脉血气分析结果（x±s）
注：通气后24小时与通气前比较*有显著差异p<0.05；通气后48h与通气后24h比较均p>0.05。
结果显示无创呼吸机治疗24小时后，二氧化碳分压、心率、呼吸频率明显下降，PH、氧分压上升。但48小时后与24小时后无显著性差异，表示无创呼吸机在正确使用24小时后即可达到满意效果。但不能立即停用，可适当减少使用时间或调整呼吸机参数，如要停用应根据患者的血气分析及临床表现来确定。
3 讨论
3.1 COPD急性发作期导致呼吸衰竭的主要机制 由于慢性炎症反应导致（1）小气道管腔狭窄，气道阻力增大，延缓了肺内气体排出，造成患者呼气不畅，功能残气量增加；（2）肺实质组织广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度冲气。动态肺过度冲气时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称内源性呼气末正压(PEEPi)，由于内源性呼气末正压的存在，患者首先必须产生足够的吸气压力以克服内源性呼气末正压才可能使肺内压力低于大气压而产生吸气气流，增大了吸气负荷，增加了辅助呼吸肌的做功，增加了氧耗。COPD急性发作期由于氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及二氧化碳的潴留，严重者发生呼吸衰竭。
3.2 无创正压通气的通气原理 无创正压通气可以通过外源性PEEP对抗PEEPi,扩张陷闭气道，减小气道阻力，改善通气，增加潮气量（VT）,降低功能残气量（FRC），改善通气/血流比例失调使低氧血症能恢复到安全水平。根据肺泡通气量（VA）与动脉血二氧化碳（PaCO2）关系曲线，当PaCO2>80mmHg时，PaCO2与VA呈陡直线性关系，肺泡通气量与潮气量轻度增加，二氧化碳分压显著下降。二氧化碳分压与PH值很容易调至安全范围。因此低氧血症及二氧化碳潴留能通过较低压力支持而缓解，无创正压通气所提供的压力已够用。
3.3 通过调整好以下环节可提高无创通气治疗的疗效 (1)加强宣教，解除患者和家属的思想负担，使其做好配合工作，提高依从性。（2）调整呼吸机参数，原则是由低到高、逐步调节。（3）强调在治疗开始要尽可能长时间连续使用无创呼吸机，但不能因佩戴面罩而影响排痰。（4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。（5）通气间歇时加强拍背，协助排痰，保证气道通畅。（6）对腹胀进行处理，必要时留置胃管。
总之，无创通气治疗COPD急性发作期的患者具有良好的效果。无创通气能减轻呼吸肌做功负荷，改善通气及氧合。稳定生命体征，改善呼吸衰竭症状，及时正确使用无创通气可减少插管。但对于大量分泌物致呼吸抑制或停止，神志不清及不合作者、易误吸者、近期行面部或胃食道手术者、头面部外伤者、固有的鼻咽部异常者等仍是不适应无创正压通气。无创通气由于其简便，可以间断或持续使用，患者可以正常进食、说话，容易被患者接受，同时避免了气管切开或插管，免除了人工气道引起的并发症。特别是呼吸机相关性肺炎的发生，已经成为通气支持的重要手段。
参考文献
［1］朱蕾，刘又宁，于润江，临床肺功能.北京：人民卫生出版社，2004：62
［2］ 邱海波主编.ICU主治医生手册.第1版.南京：中国协和医科大学出版社，2000：143-151
［3］钮善福.机械通气治疗呼吸衰竭的进展. 中华急诊医学杂志，2003，12：6-8
［4］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：6
［5］许玲华，李萍.无创机械通气治疗老年呼吸衰竭86例临床分析.临床肺科杂志.2004，9（3），260
【关键词】 无创正压通气；COPD；急性发作期
无创通气是指利用鼻罩或面罩进行呼吸机支持的通气技术，使用方便，能减少创伤和降低并发症，缓解病情，降低病死率。多项研究已经证实了无创通气的有效性和可依从性。并因有创通气带来的严重副作用，使得无创通气在呼吸衰竭的治疗中占有重要位置，并成为COPD急性发作期的一线治疗方法。本文回顾性分析我院2010年1月至2010年12月收治的42例COPD急性发作期患者应用无创通气的临床资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者42例，其中男22例，女20例。诊断按中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》，诊断标准符合COPD；本次就诊时符合下述两项或两项以上的病情属急性发作期；（1）气短加重，伴喘息、胸闷；（2）咳嗽加剧、痰量增多呈脓性；（3）发热；（4）体检可闻及干罗音或哮鸣音；（5）均有Ⅱ型呼衰。
1.2 仪器与治疗方法 患者均在常规抗感染、解痉、平喘、祛痰等治疗的基础上采用美国伟康BIPAP呼吸机进行治疗，患者采取仰卧位或半卧位（倾斜300～450），根据患者脸型选择合适的鼻罩或面罩，以头罩固定带固定，固定时在固定带与皮肤之间插入一指为宜，不能太紧或太松。管道连接方式（通气管道-呼气平台阀，测压管-硅胶面罩），模式为S/T。根据病情呼吸频率设置在12—20次/min,吸气压力（IPAP）由8cmH2O开始逐渐增加至10—25cmH2O，呼气压力（EPAP）4—10cmH2O。
1.3 观察指标 使用心电监护仪测量心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度，并观察患者的神志、咳嗽咳痰情况，监测血气了解PaO2，PaCO2 及PH值情况，及时调整呼吸机参数，如果出现神志不清，PaCO2持续升高，痰多无力排出时，及时改为气管插管并进行有创通气。
1.4 疗效判定标准 最终经无创通气治疗好转并成功撤机，患者出院或转入普通病房者为治疗成功，否则为治疗失败。
1.5 统计学处理 剂量资料采用均数±标准差（x±s）表示；治疗前后各项观察数据均采用t检验。
2 结果
42例COPD急性发作期病人经过无创通气治疗3-180小时后，通过1-3天临床观察38例症状好转，呼吸减慢，氧合恢复至正常范围，二氧化碳分压下降甚至正常，4例因不配合治疗效果差而改气管插管行有创通气治疗。无创通气前后动脉血气分析结果，见表1
表1 无创机械通气前后动脉血气分析结果（x±s）
注：通气后24小时与通气前比较*有显著差异p<0.05；通气后48h与通气后24h比较均p>0.05。
结果显示无创呼吸机治疗24小时后，二氧化碳分压、心率、呼吸频率明显下降，PH、氧分压上升。但48小时后与24小时后无显著性差异，表示无创呼吸机在正确使用24小时后即可达到满意效果。但不能立即停用，可适当减少使用时间或调整呼吸机参数，如要停用应根据患者的血气分析及临床表现来确定。
3 讨论
3.1 COPD急性发作期导致呼吸衰竭的主要机制 由于慢性炎症反应导致（1）小气道管腔狭窄，气道阻力增大，延缓了肺内气体排出，造成患者呼气不畅，功能残气量增加；（2）肺实质组织广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。这两个因素使COPD患者呼出气流受限，在呼气时间内肺内气体呼出不完全，形成动态肺过度冲气。动态肺过度冲气时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称内源性呼气末正压(PEEPi)，由于内源性呼气末正压的存在，患者首先必须产生足够的吸气压力以克服内源性呼气末正压才可能使肺内压力低于大气压而产生吸气气流，增大了吸气负荷，增加了辅助呼吸肌的做功，增加了氧耗。COPD急性发作期由于氧耗量和呼吸负荷显著增加，超过呼吸肌自身的代偿能力使其不能维持有效的肺泡通气，从而造成缺氧及二氧化碳的潴留，严重者发生呼吸衰竭。
3.2 无创正压通气的通气原理 无创正压通气可以通过外源性PEEP对抗PEEPi,扩张陷闭气道，减小气道阻力，改善通气，增加潮气量（VT）,降低功能残气量（FRC），改善通气/血流比例失调使低氧血症能恢复到安全水平。根据肺泡通气量（VA）与动脉血二氧化碳（PaCO2）关系曲线，当PaCO2>80mmHg时，PaCO2与VA呈陡直线性关系，肺泡通气量与潮气量轻度增加，二氧化碳分压显著下降。二氧化碳分压与PH值很容易调至安全范围。因此低氧血症及二氧化碳潴留能通过较低压力支持而缓解，无创正压通气所提供的压力已够用。
3.3 通过调整好以下环节可提高无创通气治疗的疗效 (1)加强宣教，解除患者和家属的思想负担，使其做好配合工作，提高依从性。（2）调整呼吸机参数，原则是由低到高、逐步调节。（3）强调在治疗开始要尽可能长时间连续使用无创呼吸机，但不能因佩戴面罩而影响排痰。（4）教会患者和家属如何在紧急情况下（如呕吐）迅速摘下面罩。（5）通气间歇时加强拍背，协助排痰，保证气道通畅。（6）对腹胀进行处理，必要时留置胃管。
总之，无创通气治疗COPD急性发作期的患者具有良好的效果。无创通气能减轻呼吸肌做功负荷，改善通气及氧合。稳定生命体征，改善呼吸衰竭症状，及时正确使用无创通气可减少插管。但对于大量分泌物致呼吸抑制或停止，神志不清及不合作者、易误吸者、近期行面部或胃食道手术者、头面部外伤者、固有的鼻咽部异常者等仍是不适应无创正压通气。无创通气由于其简便，可以间断或持续使用，患者可以正常进食、说话，容易被患者接受，同时避免了气管切开或插管，免除了人工气道引起的并发症。特别是呼吸机相关性肺炎的发生，已经成为通气支持的重要手段。
参考文献
［1］朱蕾，刘又宁，于润江，临床肺功能.北京：人民卫生出版社，2004：62
［2］ 邱海波主编.ICU主治医生手册.第1版.南京：中国协和医科大学出版社，2000：143-151
［3］钮善福.机械通气治疗呼吸衰竭的进展. 中华急诊医学杂志，2003，12：6-8
［4］中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）.中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：6
［5］许玲华，李萍.无创机械通气治疗老年呼吸衰竭86例临床分析.临床肺科杂志.2004，9（3），260