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【中图分类号】R587.1 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）07-4643-01
对胃肠肿瘤患者采用营养支持治疗的积极意义已得到共识，这是因为胃肠肿瘤患者特别是中晚期患者常存在着不同程度的蛋白质热量营养不良，还常伴有免疫功能低下、微量元素和维生素缺乏以及血清磷、镁降低等，胃肠肿瘤住院患者营养不良的发生率为15% ～55%。对胃肠肿瘤患者采用合理营养支持治疗有助于减少手术、化疗、放疗等并发症，增加患者治疗耐受性，有增强抗肿瘤疗效的作用，改善患者治疗效果，提高胃肠癌患者的生存率。在胃肠癌围手术期，首先需要考虑哪些患者应该进行营养支持，然后考虑术前给予和（或）术后给予，以及选择何种营养支持方法，同时还要适时评估营养支持的效果以及可能发生的并发症，术前存在营养不良者，围手术期应给予营养支持，即术前数日就开始营养支持，手术创伤大、术后发生并
发症的可能性较大以及发生并发症时，也应给予营养支持。在肠外营养（PN）支持的同时要十分注意对脏器功能的保护在应激早期（如术后24 h内），主要的治疗任务是维持内环境的稳定，营养支持应在稍后阶段待内环境稳定之后进行。在热量供给方面多数人主张“低热量：供给”，以减轻负荷，保护器官功能，一般用量：为104·5 kJ/（kg·d）[25 kca1/（kg·d）]。左右， PN实施时提倡采用双能源供能，即非蛋白热量（NPC）由葡萄糖和脂肪乳剂组成，糖脂比例为1～2∶1，脂肪热量占NPC的30% ～50%。强调采用全营养混合液，能量：和氮物质同时缓慢地输入，以提高营养支持的效果和减少并发症，要避免氨基酸溶液和脂肪乳剂的单瓶输注，否则，营养效果下降，而不良反应增多。我们有资料显示，对营养不良胃肠癌患者术前行7 d以上的PN，可改善患
者的营养状况和免疫功能。为提高PN的效果，可酌情加用代谢调理剂，如生长抑素、生长激素（GH）、胰岛素或吲哚美辛（消炎痛）等，以使分解代谢减轻和（或）促进合成代谢。我们在一组39例胃肠道肿瘤患者术后应用重组人生长激素（ rhGH）对蛋白质代谢的影响研究发现：低热量肠外营养支持联合rhG H能促进胃肠道肿瘤患者的蛋白质合成，明显改善患者术后的营养状况。有研究表明，常规低热量肠外营养支持常难以逆转机体术后高分解状态，国内外许多学者希望通过rhGH的代谢调理作用来改善机体的异常高分解代谢状态，促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，提高机体的免疫防御功能。rhGH通过IGF-1介导起作用。可明显促进蛋白质
合成，促进正氮平衡。我们的研究中，低热量肠外营养与rh-GH联合使用，患者血清IGF-1明显高于对照组。IGF-1对骨骼肌有很强的合成代谢效应，抑制蛋白质分解。增加氨基酸摄取和细胞增生改善氮平衡促进蛋白质合成。胃肠道肿瘤根治术患者术后应用rhGH是否会刺激、促进肿瘤细胞的生长和复发？有研究表明，胃肠肿瘤患者术后短期使用rhGH是安全的。不会增加肿瘤复发的危险性。胃肠癌根治术后应用精氨酸强化的PN支持，则既有提高营养支持效果的作用，也有提高细胞免疫功能的作用，常规PN配方中不含谷氨酰胺，长时间TPN可导致瘀胆、肠屏障功能损害、肠道细菌易位等并发症，谷氨酰胺在腹部手术患者中应用研究结果表明，谷氨酰胺能降低肠道通透性，改善氮平衡。肠内营养（EN）的应用首先要建立好输入通道置管方式，可因地制宜，以简便、实用为原则最常用的非手术置管仍然是停留鼻胃管，也可采用头端为“螺旋形”的鼻空肠管，术中置管的最常用的方法是空肠造瘘术，腹部人手术应常规放
置空肠造瘘管，我们多采用术中细针穿刺空肠造瘘术，术后24 h即可开始EN。EN实施后最常见的并发症是腹胀、腹痛和腹泻，其发生与营养液浓度、温度、输注速度和摄入量等因
素有关，营养液的浓度应逐渐由低到高，用输液泵控制输注速度，输注量由少量开始，逐渐增加至1 500 mL/d即可，一般不超过2 000 mL/d。EN符合生理，费用低，很少有严重的并发症，而且对肠屏障功能有保护作用，故近年来很受重视，胃肠肿瘤患者也不例外，也应尽可能的考虑采用EN只要患者还存在一定的肠道功能，就有实施EN的可能，在需要营养支持的胃肠患
者中，大约有50%左右仍然可以采用EN方式，如果患者不能耐受较大剂量的EN，可以兼用PN和EN，以发挥各自的优点和减少不良反应，我们认为，对个别病例， EN的意义主要不在于供给量的多少，而在于与单纯的TPN存在着“质的差别”。目前，营养支持在胃肠肿瘤患者的应用已十分普遍，但不恰当应用营养支持方法的现象仍不少见，我们建议有条件的医院或科室，可成立营养支持专门小组，以减少不恰当应用营养支持的现象。虽然营养支持有促使肿瘤细胞增殖的潜在危险性，但其改善营养状况、促进机体免疫能力、减少手术并发症、缩短住院时间和促进伤口愈合的作用显得更具临床价值。因此，营养支持是胃肠肿瘤围手术期、放疗及化疗期间的重要辅助疗法之一。已有实验证明，缺乏甲硫氨酸的氨基酸液AO- 90和5-氟脲嘧啶对荷瘤鼠和临床胃肠道肿瘤有协同抗肿瘤作用，大量的实验与临床研究提示，在不久的将来，可望通过改进营养配方的方法，达到既改善营养状况，又抑制肿瘤生长的目的。
对胃肠肿瘤患者采用营养支持治疗的积极意义已得到共识，这是因为胃肠肿瘤患者特别是中晚期患者常存在着不同程度的蛋白质热量营养不良，还常伴有免疫功能低下、微量元素和维生素缺乏以及血清磷、镁降低等，胃肠肿瘤住院患者营养不良的发生率为15% ～55%。对胃肠肿瘤患者采用合理营养支持治疗有助于减少手术、化疗、放疗等并发症，增加患者治疗耐受性，有增强抗肿瘤疗效的作用，改善患者治疗效果，提高胃肠癌患者的生存率。在胃肠癌围手术期，首先需要考虑哪些患者应该进行营养支持，然后考虑术前给予和（或）术后给予，以及选择何种营养支持方法，同时还要适时评估营养支持的效果以及可能发生的并发症，术前存在营养不良者，围手术期应给予营养支持，即术前数日就开始营养支持，手术创伤大、术后发生并
发症的可能性较大以及发生并发症时，也应给予营养支持。在肠外营养（PN）支持的同时要十分注意对脏器功能的保护在应激早期（如术后24 h内），主要的治疗任务是维持内环境的稳定，营养支持应在稍后阶段待内环境稳定之后进行。在热量供给方面多数人主张“低热量：供给”，以减轻负荷，保护器官功能，一般用量：为104·5 kJ/（kg·d）[25 kca1/（kg·d）]。左右， PN实施时提倡采用双能源供能，即非蛋白热量（NPC）由葡萄糖和脂肪乳剂组成，糖脂比例为1～2∶1，脂肪热量占NPC的30% ～50%。强调采用全营养混合液，能量：和氮物质同时缓慢地输入，以提高营养支持的效果和减少并发症，要避免氨基酸溶液和脂肪乳剂的单瓶输注，否则，营养效果下降，而不良反应增多。我们有资料显示，对营养不良胃肠癌患者术前行7 d以上的PN，可改善患
者的营养状况和免疫功能。为提高PN的效果，可酌情加用代谢调理剂，如生长抑素、生长激素（GH）、胰岛素或吲哚美辛（消炎痛）等，以使分解代谢减轻和（或）促进合成代谢。我们在一组39例胃肠道肿瘤患者术后应用重组人生长激素（ rhGH）对蛋白质代谢的影响研究发现：低热量肠外营养支持联合rhG H能促进胃肠道肿瘤患者的蛋白质合成，明显改善患者术后的营养状况。有研究表明，常规低热量肠外营养支持常难以逆转机体术后高分解状态，国内外许多学者希望通过rhGH的代谢调理作用来改善机体的异常高分解代谢状态，促进蛋白质合成，纠正负氮平衡，提高机体的免疫防御功能。rhGH通过IGF-1介导起作用。可明显促进蛋白质
合成，促进正氮平衡。我们的研究中，低热量肠外营养与rh-GH联合使用，患者血清IGF-1明显高于对照组。IGF-1对骨骼肌有很强的合成代谢效应，抑制蛋白质分解。增加氨基酸摄取和细胞增生改善氮平衡促进蛋白质合成。胃肠道肿瘤根治术患者术后应用rhGH是否会刺激、促进肿瘤细胞的生长和复发？有研究表明，胃肠肿瘤患者术后短期使用rhGH是安全的。不会增加肿瘤复发的危险性。胃肠癌根治术后应用精氨酸强化的PN支持，则既有提高营养支持效果的作用，也有提高细胞免疫功能的作用，常规PN配方中不含谷氨酰胺，长时间TPN可导致瘀胆、肠屏障功能损害、肠道细菌易位等并发症，谷氨酰胺在腹部手术患者中应用研究结果表明，谷氨酰胺能降低肠道通透性，改善氮平衡。肠内营养（EN）的应用首先要建立好输入通道置管方式，可因地制宜，以简便、实用为原则最常用的非手术置管仍然是停留鼻胃管，也可采用头端为“螺旋形”的鼻空肠管，术中置管的最常用的方法是空肠造瘘术，腹部人手术应常规放
置空肠造瘘管，我们多采用术中细针穿刺空肠造瘘术，术后24 h即可开始EN。EN实施后最常见的并发症是腹胀、腹痛和腹泻，其发生与营养液浓度、温度、输注速度和摄入量等因
素有关，营养液的浓度应逐渐由低到高，用输液泵控制输注速度，输注量由少量开始，逐渐增加至1 500 mL/d即可，一般不超过2 000 mL/d。EN符合生理，费用低，很少有严重的并发症，而且对肠屏障功能有保护作用，故近年来很受重视，胃肠肿瘤患者也不例外，也应尽可能的考虑采用EN只要患者还存在一定的肠道功能，就有实施EN的可能，在需要营养支持的胃肠患
者中，大约有50%左右仍然可以采用EN方式，如果患者不能耐受较大剂量的EN，可以兼用PN和EN，以发挥各自的优点和减少不良反应，我们认为，对个别病例， EN的意义主要不在于供给量的多少，而在于与单纯的TPN存在着“质的差别”。目前，营养支持在胃肠肿瘤患者的应用已十分普遍，但不恰当应用营养支持方法的现象仍不少见，我们建议有条件的医院或科室，可成立营养支持专门小组，以减少不恰当应用营养支持的现象。虽然营养支持有促使肿瘤细胞增殖的潜在危险性，但其改善营养状况、促进机体免疫能力、减少手术并发症、缩短住院时间和促进伤口愈合的作用显得更具临床价值。因此，营养支持是胃肠肿瘤围手术期、放疗及化疗期间的重要辅助疗法之一。已有实验证明，缺乏甲硫氨酸的氨基酸液AO- 90和5-氟脲嘧啶对荷瘤鼠和临床胃肠道肿瘤有协同抗肿瘤作用，大量的实验与临床研究提示，在不久的将来，可望通过改进营养配方的方法，达到既改善营养状况，又抑制肿瘤生长的目的。