论文部分内容阅读
摘要：目的：评价不稳定性锁骨外侧端骨折治疗方法和疗效。方法：对90例不稳定性锁骨外侧端骨折患者分别行手术复位克氏针张力带固定，克氏针张力带加喙锁钢丝固定和锁骨钩钢板内固定治疗，平均随访1.5年。结果：采用Karlsson评分标准评估治疗效果。优良率克氏针张力带组为76.2%（16/21），张力带克氏针带喙锁间钢丝固定组为83.3%（30/36），锁骨钩钢板内固定组93.9%（31/33），因此，锁骨钩钢板固定符合生物力学要求，提供牢固固定，并发症少，疗效好。结论：对不稳定锁骨外侧端骨折内固定首选锁骨钩钢板，并应常规修复重建喙锁韧带。
关键词：锁骨远端骨折内固定韧带修复
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0073-02
锁骨骨折很常见，其中喙突外侧部骨折占相当一部分，其中不稳定骨折不愈合率很高而且常并发患侧肩关节力量及稳定性下降，影响患者生活和工作，对于不稳定锁骨外侧端骨折的内固定方式选择及是否修复喙锁韧带等存在争议。本文回顾自2007年7月至2011年7月共收治该类骨折90例，分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组病例90例，男58例，女32例，年龄18岁～50岁，平均34.6岁。致伤原因：摔伤32例，车祸伤36例，坠落伤22例，均为Neer锁骨外侧端骨折分型的Ⅱ型：喙锁韧带断裂，骨折不稳定。受伤到手术时间4d～14d，平均5d。可比性较强。
1.2手术方法。臂丛麻醉，患肩垫高约6cm，锁骨区消毒铺单，沿锁骨外侧及肩锁关节弧形切口约8～12cm，以此切开各层，显露骨折端，注意保护血运，对有软组织连接的粉碎骨折块，不可为了追求解剖复位而将其剥离后复位，而应最大限度保留软组织附着以缝线穿过后捆扎或运用间接复位技术使用螺钉或克氏针，钢丝等临时或永久固定。直视下复位锁骨远端骨折块，分别采用克氏针张力带固定，克氏针张力带加喙锁间钢丝固定，单纯喙锁间钢丝固定和带钩锁骨钢板固定，全部病例均用可吸收线（1-0的微桥线）做喙锁韧带修复，术后予抗生素治疗3到5d，患肢吊带制动3周。术后第二天即开始肩关节主被动活动，3周后拆除吊带开始逐渐负重，多数患者恢复原先工作。内固定方法及疗效见表1。
2结果
本组随访1年～2年，平均1.5年，依据Karlsson[1]术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm。差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位，对结果进行评估，优良率克氏针张力带组为76.2%，张力带克氏针带喙锁间钢丝固定组为83.3%，锁骨钩钢板内固定组93.9%，相比之下，锁骨钩钢板固定符合生物力学要求，提供牢固固定，并发症少，疗效较好，并应常规修复重建喙锁韧带。
克氏针张力带固定和克氏针张力带加喙锁间钢丝固定4例出现折弯克氏针处的不适疼痛感，所有病人切口无感染，未出现内植物断裂松动。
3讨论
锁骨是肩胛骨与躯干连接的惟一骨性结构，由于位置表浅，易受暴力损伤而骨折，其发生率占全身骨折的5.98%。锁骨骨折传统首选保守治疗，但随着人们对早期功能活动和美观要求的提高，为了节省患者的制动时间和帮助患者早日返回工作岗位，锁骨骨折尤其是锁骨外侧骨折手术治疗的比率有所提高。锁骨骨折内固定的目的在于获得解剖复位、牢靠固定，以利于恢复锁骨的外观形态及肩关节的功能。
不同部位骨折造成局部损伤并不相同，位于喙突以内多为单纯骨折，这类骨折喙锁韧带完整，而喙突外侧部分的明显移位骨折，多伴有喙锁韧带撕裂或完全断裂，治疗上比喙突内侧骨折困难。因为，首先，外侧骨折移位情况复杂，包括骨折内侧段受斜方肌牵引向后，向上移位，外侧段在与肩胛骨一起受上肢向下重力及向下肌肉牵引共同作用向下移位，同时，受胸大小肌和棱形肌背阔肌作用而内移，在水平面上又有外旋移位。其二，外骨折段短小，外固定几乎不能保持其复位，唯一固定方法是内固定[2，4，6]。
3.1治疗方法选择问题。近年来虽出现多种锁骨内固定方式，虽然髓内固定系统具有创伤小，无皮肤疤痕的优点，但其轴向挤压作用几乎不存在，多种力量的作用结果可使骨折分离，骨圆针等髓内固定系统出现移位。使得在不稳定锁骨外侧端骨折治疗中受到限制。单纯克氏针固定虽简单，但有多种并发症，包括断裂的克氏针进入胸腔损伤肺、胸膜、纵膈、大动脉以及心脏等，也有进入气管、腹腔和后腹膜，甚至有进入椎管的报道，甚至有克氏针断裂进入椎管的病例[3]，且存在骨不连时有发生，所以基本弃用，多产用钢丝克氏针组合固定或钢板固定等。合并肩锁关节韧带损伤的锁骨远端骨折，固定锁骨骨折后同时修复喙锁锥形，斜方韧带等韧带损伤[2]，术后患者肩关节不仅活动度恢复正常，而且肩关节负重会恢复满意，而继续从事原先工作。术中对于尚有软组织连接的粉碎骨折块，不可为解剖复位而将其完全游离后复位，而应最大限度保留软组织附着以缝线穿过后捆扎或运用间接复位技术使用螺钉，克氏针或钢丝等临时或永久固定，加快骨折愈合。
克氏针张力带固定加喙锁钢丝固定，可靠性大大增强，克氏针承受应力明显减少，退针变形松动机率减少，但所有应用克氏针固定都会影响肩关节早期活动。锁骨钩钢板固定不仅可将骨折端进行固定，同时，通过钩与肩峰间杠杆作用使骨折处应力大大减小，同时，钩与肩峰间可轻微滑动而不影响肩关节活动，符合肩关节生物力学要求，固定可靠，故功能良好，同时，也无克氏针固定带来的针尾痛并发症，故应首选。至于单纯用钢丝作喙锁间固定，本组效果也很满意，但由于断端间无直接固定物，固定稳定性有限，骨折端有可能在肩部活动的应力作用下出现反常活动从而造成骨不愈合，本组病例资料所限有待进一步观察。
3.2增加术中钢板螺钉安全性及影响骨折愈合的因素。为增加钢板螺钉手术治疗锁骨骨折的安全性，秦迪[5]等提出“锁骨手术安全性分区”概念，设想在锁骨骨折钢板内固定术中，通过限制钻孔深度和调整钻孔方向，最大限度避开锁骨后下方的神经血管束，降低术中医源性损伤的风险。提出锁骨胸锁关节到中内1/3段，钻孔安全深度范围在13.33～19.65mm之间，一旦超出此安全范围，伤及锁骨旁重要结构的风险很高。 两项前瞻性队列研究得到的证据显示，锁骨骨折时，女性患者和骨折移位的患者发生骨折不愈合的危险性更高。而年龄和吸烟史并不会影响锁骨骨折的愈合。如保守治疗，通常治疗要持续9—12周而非教科书所述的4～6周。为了节省患者的制动时间和帮助患者早日返回工作岗位，手术治疗成为锁骨骨折尤其是锁骨远端骨折的主流。虽然该类骨折的并发症很少，但是骨折的延迟愈合或不愈合仍是骨折并发症中较为常见的。
3.3关于骨折端固定与喙锁间固定问题。不稳定锁骨外侧端骨折，进行喙锁间固定，不管是螺钉还是钢丝固定，稳定性有限，都不能避免骨折端异常活动，故应结合其他内固定方式对断端直接固定。另外，螺钉固定常发生拔脱，断钉。钢丝固定更适应肩部生理活动，断裂滑脱几率极小。对于锁骨固定，若选用克氏针固定或加张力带固定，其固定强度有限，应结合喙锁固定，增加固定强度。锁骨钩钢板是肩峰钢板杠杆作用与钢板对断端直接固定有机结合，固定牢固坚强，但需要在骨折愈合后早期取出，避免钢板断裂。关于喙锁间韧带是否需要常规修复。结合文献及我们临床观察，修复的意义很大，不管用克氏针加张力带固定，钢丝或钢板固定，都需要重建喙锁等韧带。在拆除内固定后，患者从事原先工作后，如没有重建修复韧带，术后易导致肩关节稳定性和力量减少，增加患者喙锁区不适感，影响患者生活质量。参考文献
[1]Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Truma Surg，1986，106：8-11
[2]田慧中，陈环球，王彪，等.钢丝固定治疗肩锁关节骨折脱位合并喙锁韧带撕裂.解剖与临床杂志，2003，8（1）：41
[3]王树青，梅炯明.锁骨骨折内固定术后克氏针移位进椎管1例.中华创伤骨科杂志，2008，24（8）：660-661
[4]曾炳芳，刘旭东.锁骨骨折治疗现状分析.中华外科杂志，2007，45（20）：1372-1374
[5]秦迪，张英泽，吴昊天，等.锁骨骨折手术安全性分区的MRI影像解剖学研究.中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：142-146
关键词：锁骨远端骨折内固定韧带修复
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）02-0073-02
锁骨骨折很常见，其中喙突外侧部骨折占相当一部分，其中不稳定骨折不愈合率很高而且常并发患侧肩关节力量及稳定性下降，影响患者生活和工作，对于不稳定锁骨外侧端骨折的内固定方式选择及是否修复喙锁韧带等存在争议。本文回顾自2007年7月至2011年7月共收治该类骨折90例，分析报告如下。
1临床资料
1.1一般资料。本组病例90例，男58例，女32例，年龄18岁～50岁，平均34.6岁。致伤原因：摔伤32例，车祸伤36例，坠落伤22例，均为Neer锁骨外侧端骨折分型的Ⅱ型：喙锁韧带断裂，骨折不稳定。受伤到手术时间4d～14d，平均5d。可比性较强。
1.2手术方法。臂丛麻醉，患肩垫高约6cm，锁骨区消毒铺单，沿锁骨外侧及肩锁关节弧形切口约8～12cm，以此切开各层，显露骨折端，注意保护血运，对有软组织连接的粉碎骨折块，不可为了追求解剖复位而将其剥离后复位，而应最大限度保留软组织附着以缝线穿过后捆扎或运用间接复位技术使用螺钉或克氏针，钢丝等临时或永久固定。直视下复位锁骨远端骨折块，分别采用克氏针张力带固定，克氏针张力带加喙锁间钢丝固定，单纯喙锁间钢丝固定和带钩锁骨钢板固定，全部病例均用可吸收线（1-0的微桥线）做喙锁韧带修复，术后予抗生素治疗3到5d，患肢吊带制动3周。术后第二天即开始肩关节主被动活动，3周后拆除吊带开始逐渐负重，多数患者恢复原先工作。内固定方法及疗效见表1。
2结果
本组随访1年～2年，平均1.5年，依据Karlsson[1]术后疗效评分标准，优：无痛，上肢肌力正常，肩关节活动自如，X线片示肩锁关节间隙≤5mm；良：微痛，肩关节活动轻度受限，X线片示肩锁关节间隙5～10mm。差：疼痛，肩关节活动重度受限，X线片示肩锁关节仍有脱位，对结果进行评估，优良率克氏针张力带组为76.2%，张力带克氏针带喙锁间钢丝固定组为83.3%，锁骨钩钢板内固定组93.9%，相比之下，锁骨钩钢板固定符合生物力学要求，提供牢固固定，并发症少，疗效较好，并应常规修复重建喙锁韧带。
克氏针张力带固定和克氏针张力带加喙锁间钢丝固定4例出现折弯克氏针处的不适疼痛感，所有病人切口无感染，未出现内植物断裂松动。
3讨论
锁骨是肩胛骨与躯干连接的惟一骨性结构，由于位置表浅，易受暴力损伤而骨折，其发生率占全身骨折的5.98%。锁骨骨折传统首选保守治疗，但随着人们对早期功能活动和美观要求的提高，为了节省患者的制动时间和帮助患者早日返回工作岗位，锁骨骨折尤其是锁骨外侧骨折手术治疗的比率有所提高。锁骨骨折内固定的目的在于获得解剖复位、牢靠固定，以利于恢复锁骨的外观形态及肩关节的功能。
不同部位骨折造成局部损伤并不相同，位于喙突以内多为单纯骨折，这类骨折喙锁韧带完整，而喙突外侧部分的明显移位骨折，多伴有喙锁韧带撕裂或完全断裂，治疗上比喙突内侧骨折困难。因为，首先，外侧骨折移位情况复杂，包括骨折内侧段受斜方肌牵引向后，向上移位，外侧段在与肩胛骨一起受上肢向下重力及向下肌肉牵引共同作用向下移位，同时，受胸大小肌和棱形肌背阔肌作用而内移，在水平面上又有外旋移位。其二，外骨折段短小，外固定几乎不能保持其复位，唯一固定方法是内固定[2，4，6]。
3.1治疗方法选择问题。近年来虽出现多种锁骨内固定方式，虽然髓内固定系统具有创伤小，无皮肤疤痕的优点，但其轴向挤压作用几乎不存在，多种力量的作用结果可使骨折分离，骨圆针等髓内固定系统出现移位。使得在不稳定锁骨外侧端骨折治疗中受到限制。单纯克氏针固定虽简单，但有多种并发症，包括断裂的克氏针进入胸腔损伤肺、胸膜、纵膈、大动脉以及心脏等，也有进入气管、腹腔和后腹膜，甚至有进入椎管的报道，甚至有克氏针断裂进入椎管的病例[3]，且存在骨不连时有发生，所以基本弃用，多产用钢丝克氏针组合固定或钢板固定等。合并肩锁关节韧带损伤的锁骨远端骨折，固定锁骨骨折后同时修复喙锁锥形，斜方韧带等韧带损伤[2]，术后患者肩关节不仅活动度恢复正常，而且肩关节负重会恢复满意，而继续从事原先工作。术中对于尚有软组织连接的粉碎骨折块，不可为解剖复位而将其完全游离后复位，而应最大限度保留软组织附着以缝线穿过后捆扎或运用间接复位技术使用螺钉，克氏针或钢丝等临时或永久固定，加快骨折愈合。
克氏针张力带固定加喙锁钢丝固定，可靠性大大增强，克氏针承受应力明显减少，退针变形松动机率减少，但所有应用克氏针固定都会影响肩关节早期活动。锁骨钩钢板固定不仅可将骨折端进行固定，同时，通过钩与肩峰间杠杆作用使骨折处应力大大减小，同时，钩与肩峰间可轻微滑动而不影响肩关节活动，符合肩关节生物力学要求，固定可靠，故功能良好，同时，也无克氏针固定带来的针尾痛并发症，故应首选。至于单纯用钢丝作喙锁间固定，本组效果也很满意，但由于断端间无直接固定物，固定稳定性有限，骨折端有可能在肩部活动的应力作用下出现反常活动从而造成骨不愈合，本组病例资料所限有待进一步观察。
3.2增加术中钢板螺钉安全性及影响骨折愈合的因素。为增加钢板螺钉手术治疗锁骨骨折的安全性，秦迪[5]等提出“锁骨手术安全性分区”概念，设想在锁骨骨折钢板内固定术中，通过限制钻孔深度和调整钻孔方向，最大限度避开锁骨后下方的神经血管束，降低术中医源性损伤的风险。提出锁骨胸锁关节到中内1/3段，钻孔安全深度范围在13.33～19.65mm之间，一旦超出此安全范围，伤及锁骨旁重要结构的风险很高。 两项前瞻性队列研究得到的证据显示，锁骨骨折时，女性患者和骨折移位的患者发生骨折不愈合的危险性更高。而年龄和吸烟史并不会影响锁骨骨折的愈合。如保守治疗，通常治疗要持续9—12周而非教科书所述的4～6周。为了节省患者的制动时间和帮助患者早日返回工作岗位，手术治疗成为锁骨骨折尤其是锁骨远端骨折的主流。虽然该类骨折的并发症很少，但是骨折的延迟愈合或不愈合仍是骨折并发症中较为常见的。
3.3关于骨折端固定与喙锁间固定问题。不稳定锁骨外侧端骨折，进行喙锁间固定，不管是螺钉还是钢丝固定，稳定性有限，都不能避免骨折端异常活动，故应结合其他内固定方式对断端直接固定。另外，螺钉固定常发生拔脱，断钉。钢丝固定更适应肩部生理活动，断裂滑脱几率极小。对于锁骨固定，若选用克氏针固定或加张力带固定，其固定强度有限，应结合喙锁固定，增加固定强度。锁骨钩钢板是肩峰钢板杠杆作用与钢板对断端直接固定有机结合，固定牢固坚强，但需要在骨折愈合后早期取出，避免钢板断裂。关于喙锁间韧带是否需要常规修复。结合文献及我们临床观察，修复的意义很大，不管用克氏针加张力带固定，钢丝或钢板固定，都需要重建喙锁等韧带。在拆除内固定后，患者从事原先工作后，如没有重建修复韧带，术后易导致肩关节稳定性和力量减少，增加患者喙锁区不适感，影响患者生活质量。参考文献
[1]Karlsson J，Arnarson H，Sigurionsson K.Acromioclavicular dislocations treated by coracoacromial ligament transfer.Arch Orthop Truma Surg，1986，106：8-11
[2]田慧中，陈环球，王彪，等.钢丝固定治疗肩锁关节骨折脱位合并喙锁韧带撕裂.解剖与临床杂志，2003，8（1）：41
[3]王树青，梅炯明.锁骨骨折内固定术后克氏针移位进椎管1例.中华创伤骨科杂志，2008，24（8）：660-661
[4]曾炳芳，刘旭东.锁骨骨折治疗现状分析.中华外科杂志，2007，45（20）：1372-1374
[5]秦迪，张英泽，吴昊天，等.锁骨骨折手术安全性分区的MRI影像解剖学研究.中华创伤骨科杂志，2009，11（2）：142-146