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【摘要】目的：探讨重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗塞的疗效。方法 选择发病6 h内的急性脑梗塞患者20例，溶栓组采用rt-PA 0.9mg/kg静脉溶栓，观察疗效。结果：20例大面积大梗塞患者症状改善达90%以上。结论：rtPA静脉溶栓治疗可使大面积脑梗塞患者神经功能缺损早期恢复，改善预后，治疗时间越早，溶栓效果越明显。大面积脑梗塞发病6 h内应用rt - PA静脉溶栓治疗安全、有效。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗大面积脑梗塞值得临床借鉴与推广。
【关键词】脑梗塞 重组组织型纤溶酶原激活剂；溶栓
治疗缺血性脑血管疾病已成为当今世界威胁人类健康的重大疾病之一，具有高发病率高塞亡率，已成为致残的首要原因。中国是脑卒中高发国家，卒中每年发病率为150/50万。急性脑梗塞是老年人的常见病, 其致残率、病塞率均较高, 主要治疗措施为溶栓治疗，溶栓剂均为纤溶酶原激活剂，是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解，现有的溶栓剂主要有链激酶SK、尿激酶UK、和rtPA SK，UK为非选择性纤维蛋白溶解剂，血浆中的纤溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血并发症，重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA) 对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲和力小，全身纤溶作用不明显.因此，如患者经济条件许可，应作为首选的溶栓用药。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA) 已在多个国家用于治疗急性脑梗塞, 而溶栓复流是治疗缺血性卒中的关键。其可将血栓栓子溶解，再通闭塞的血管，重建梗塞区血液循环，抢救半暗带，以改善预后。我科2009年11月～2010年6月对收治的20例大面积脑梗塞患者进行重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA)静脉内溶栓治疗观察。现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2006年l0月～2007年10月收治的20例大面积脑梗塞患者，均符合l995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 ，将患者rtPA治疗20例，进行溶栓治疗：男13例，女7例，年龄38-68岁之间，平均年龄为53岁，该病例中多为偏瘫为临床体征，其中还有较多病人伴有失语、轻度意识障碍等体征，发病时间3-6时内CT检查结果显示，颈内动脉供血区大片低密度阴影，同侧的脑室受压，脑皮层增宽加深。根据患者病情及具体情况在非溶栓禁忌症的患者进行重组组织型纤溶酶原激活剂静脉内溶栓治疗。
1.2诊断标准1)发病6 h之内初次超急性期脑梗塞；2)年龄<75岁；3)无明显意识障碍，神经系统阳性体征持续l h，肢体瘫痪<3级；4)头颅CT检查示已排除颅内出血，大面积脑梗塞的征象；5)患者或家属知情同意并签字。
1.3治疗方法溶栓给予rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)总剂量的1O% 首先静脉推注，其余的9O% 加入生理盐水250 ml静脉滴注，维持60 min。在症状发生的早期24 h内，该治疗方案与肝素钠、阿司匹林联合应用。如果防止其他症状（深静脉栓塞的发生），给予肝素钠皮下注射，剂量不超过5000单位，并口服小剂量肠溶阿司匹林100 mg／d，，以已改善于后，但是， 前24h内不得给药。与此同时，脑活素、奥扎格雷纳和高压氧等辅助治疗，促使改善梗塞区域的供血，防止受损，有利于抗脑水肿、降低颅内压及脑保护，提高疗效。
1.4实验室检测 1)治疗前、治疗后24 h查头颅cT和心电图。2)治疗前、治疗后3、5、7 d的PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数及大便潜血试验。3)治疗前、治疗后7、14 d 、尿常规、肝肾功能。
2结果
重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓后患者的疗效显著。见表l。
2.3不良反应 溶栓治疗期间2例患者出现轻度皮下和鼻出血（少量），经过对症处理后不良反应得到缓解。
3讨论
脑梗塞绝大多数是由脑血管局部血栓形成或颅外栓子栓塞脑动脉导致脑血流灌注障碍所致。急性脑梗塞是由于供应脑的动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄、闭塞, 或在狭窄的基础上形成血栓, 造成脑局部血液中斷,引起相应部位的脑组织缺血、缺氧, 继而出现坏塞。大量试验证明, 急性脑梗塞患者在梗塞的中心坏塞区和正常脑组织之间存在缺血半暗带, 该部分脑组织仅具备短暂的生存能力, 其存在的时间和范围均不稳定, 若缺血区血流能得到及时而有效的恢复, 则缺血半暗带的脑组织可以向正常组织转变, 反之半暗带的脑组织就会坏塞, 导致中心坏塞区扩大。急性脑梗塞早期治疗的关键在于恢复梗塞区血供、抢救缺血半暗带、减轻灌注损伤。目前认为, 恢复缺血脑组织血流最有效的办法是溶解阻塞动脉的血栓, 急性脑梗塞早期给
以溶栓治疗, 能迅速畅通闭塞的脑血管,尽快恢复脑血流, 挽救处于可逆状态的半暗带脑细胞, 缩小脑梗塞面积,溶栓治疗旨在使闭塞的血管再通，在缺血脑组织坏塞之前恢复供血，从而纠正或维护脑梗塞患者受损的神经功能，因而被认为是脑梗塞的有效治疗手段。自从NINDS临床试验证实，发病3 h内采用rtPA溶栓治疗急性脑梗塞有良好的疗效l ，并迅速被美国食品及药物管理局FDA批准应用于临床以来，超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗塞的一个标准治疗方法，溶栓剂均为纤溶酶原激活剂，是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解，现有的溶栓剂主要有链激酶SK、尿激酶UK、和rtPA SK，UK为非选择性纤维蛋白溶解剂，血浆中的纤溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血并发症，rtPA 对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲和力小，全身纤溶作用不明显，因此，如患者经济条件许可，应作为首选的溶栓用药。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。本研究显示，大面积脑梗塞患者在发病6h内，予以rtPA静脉溶栓治疗，治疗效果显著，表明接受rtPA治疗可以显著改善患者神经功能及生活质量。rtPA静脉溶栓治疗大面积脑梗塞疗效是肯定的。
综上所述, rt - PA 治疗大面积脑梗塞能减少神经功能缺损的发生, 改善患者预后, 增强患者独立生活的能力。急性脑梗塞发病6 h内应用rt - PA静脉溶栓治疗安全、有效。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗塞值得临床借鉴与推广。
参考文献
[1]白红梅.纤溶酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的临床观察[J].中国误诊学杂志,2007 , 7 (13) : 2978.
[2]崔炎增 段红军 杨世春。降纤酶低分子肝素治疗急性进展型脑梗塞疗效观察[J].中国基层医药, 3 (1) 5.
[3]谭安雄, 李金成, 王玉银, 李小云. 重组组织型纤溶酶原激活剂超早期溶栓治疗急性脑梗塞的疗效.中国全科医学，2009,12（4B）：651.
[4] 中华神经学会.中华神经外科学会。各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，l996，29：376
[5] 姜 岩.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗塞122例. 齐齐哈尔医学院学报2010，31（20）：3245.
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【关键词】脑梗塞 重组组织型纤溶酶原激活剂；溶栓
治疗缺血性脑血管疾病已成为当今世界威胁人类健康的重大疾病之一，具有高发病率高塞亡率，已成为致残的首要原因。中国是脑卒中高发国家，卒中每年发病率为150/50万。急性脑梗塞是老年人的常见病, 其致残率、病塞率均较高, 主要治疗措施为溶栓治疗，溶栓剂均为纤溶酶原激活剂，是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解，现有的溶栓剂主要有链激酶SK、尿激酶UK、和rtPA SK，UK为非选择性纤维蛋白溶解剂，血浆中的纤溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血并发症，重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA) 对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲和力小，全身纤溶作用不明显.因此，如患者经济条件许可，应作为首选的溶栓用药。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA) 已在多个国家用于治疗急性脑梗塞, 而溶栓复流是治疗缺血性卒中的关键。其可将血栓栓子溶解，再通闭塞的血管，重建梗塞区血液循环，抢救半暗带，以改善预后。我科2009年11月～2010年6月对收治的20例大面积脑梗塞患者进行重组组织型纤溶酶原激活剂( rt - PA)静脉内溶栓治疗观察。现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料选择2006年l0月～2007年10月收治的20例大面积脑梗塞患者，均符合l995年中华医学会第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准 ，将患者rtPA治疗20例，进行溶栓治疗：男13例，女7例，年龄38-68岁之间，平均年龄为53岁，该病例中多为偏瘫为临床体征，其中还有较多病人伴有失语、轻度意识障碍等体征，发病时间3-6时内CT检查结果显示，颈内动脉供血区大片低密度阴影，同侧的脑室受压，脑皮层增宽加深。根据患者病情及具体情况在非溶栓禁忌症的患者进行重组组织型纤溶酶原激活剂静脉内溶栓治疗。
1.2诊断标准1)发病6 h之内初次超急性期脑梗塞；2)年龄<75岁；3)无明显意识障碍，神经系统阳性体征持续l h，肢体瘫痪<3级；4)头颅CT检查示已排除颅内出血，大面积脑梗塞的征象；5)患者或家属知情同意并签字。
1.3治疗方法溶栓给予rt-PA 0.9 mg/kg(最大剂量为90 mg)总剂量的1O% 首先静脉推注，其余的9O% 加入生理盐水250 ml静脉滴注，维持60 min。在症状发生的早期24 h内，该治疗方案与肝素钠、阿司匹林联合应用。如果防止其他症状（深静脉栓塞的发生），给予肝素钠皮下注射，剂量不超过5000单位，并口服小剂量肠溶阿司匹林100 mg／d，，以已改善于后，但是， 前24h内不得给药。与此同时，脑活素、奥扎格雷纳和高压氧等辅助治疗，促使改善梗塞区域的供血，防止受损，有利于抗脑水肿、降低颅内压及脑保护，提高疗效。
1.4实验室检测 1)治疗前、治疗后24 h查头颅cT和心电图。2)治疗前、治疗后3、5、7 d的PT、APTT、纤维蛋白原、血小板计数及大便潜血试验。3)治疗前、治疗后7、14 d 、尿常规、肝肾功能。
2结果
重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓后患者的疗效显著。见表l。
2.3不良反应 溶栓治疗期间2例患者出现轻度皮下和鼻出血（少量），经过对症处理后不良反应得到缓解。
3讨论
脑梗塞绝大多数是由脑血管局部血栓形成或颅外栓子栓塞脑动脉导致脑血流灌注障碍所致。急性脑梗塞是由于供应脑的动脉粥样硬化使动脉管腔狭窄、闭塞, 或在狭窄的基础上形成血栓, 造成脑局部血液中斷,引起相应部位的脑组织缺血、缺氧, 继而出现坏塞。大量试验证明, 急性脑梗塞患者在梗塞的中心坏塞区和正常脑组织之间存在缺血半暗带, 该部分脑组织仅具备短暂的生存能力, 其存在的时间和范围均不稳定, 若缺血区血流能得到及时而有效的恢复, 则缺血半暗带的脑组织可以向正常组织转变, 反之半暗带的脑组织就会坏塞, 导致中心坏塞区扩大。急性脑梗塞早期治疗的关键在于恢复梗塞区血供、抢救缺血半暗带、减轻灌注损伤。目前认为, 恢复缺血脑组织血流最有效的办法是溶解阻塞动脉的血栓, 急性脑梗塞早期给
以溶栓治疗, 能迅速畅通闭塞的脑血管,尽快恢复脑血流, 挽救处于可逆状态的半暗带脑细胞, 缩小脑梗塞面积,溶栓治疗旨在使闭塞的血管再通，在缺血脑组织坏塞之前恢复供血，从而纠正或维护脑梗塞患者受损的神经功能，因而被认为是脑梗塞的有效治疗手段。自从NINDS临床试验证实，发病3 h内采用rtPA溶栓治疗急性脑梗塞有良好的疗效l ，并迅速被美国食品及药物管理局FDA批准应用于临床以来，超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗塞的一个标准治疗方法，溶栓剂均为纤溶酶原激活剂，是通过激活体内纤维蛋白溶解系统将血栓溶解，现有的溶栓剂主要有链激酶SK、尿激酶UK、和rtPA SK，UK为非选择性纤维蛋白溶解剂，血浆中的纤溶酶原亦被激活，造成全身抗凝溶栓状态，易引起出血并发症，rtPA 对血栓内纤溶酶原亲和力强，具有特异性局部溶栓作用，而对血循环中的纤溶酶原亲和力小，全身纤溶作用不明显，因此，如患者经济条件许可，应作为首选的溶栓用药。溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。本研究显示，大面积脑梗塞患者在发病6h内，予以rtPA静脉溶栓治疗，治疗效果显著，表明接受rtPA治疗可以显著改善患者神经功能及生活质量。rtPA静脉溶栓治疗大面积脑梗塞疗效是肯定的。
综上所述, rt - PA 治疗大面积脑梗塞能减少神经功能缺损的发生, 改善患者预后, 增强患者独立生活的能力。急性脑梗塞发病6 h内应用rt - PA静脉溶栓治疗安全、有效。重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗塞值得临床借鉴与推广。
参考文献
[1]白红梅.纤溶酶静脉溶栓治疗急性脑梗塞的临床观察[J].中国误诊学杂志,2007 , 7 (13) : 2978.
[2]崔炎增 段红军 杨世春。降纤酶低分子肝素治疗急性进展型脑梗塞疗效观察[J].中国基层医药, 3 (1) 5.
[3]谭安雄, 李金成, 王玉银, 李小云. 重组组织型纤溶酶原激活剂超早期溶栓治疗急性脑梗塞的疗效.中国全科医学，2009,12（4B）：651.
[4] 中华神经学会.中华神经外科学会。各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，l996，29：376
[5] 姜 岩.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗塞122例. 齐齐哈尔医学院学报2010，31（20）：3245.
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文