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【摘要】 目的探讨输尿管镜碎石联合体外冲击波碎石治疗肾盂内较大结石的方法和可行性。方法收集2006年9月到2009年10月来我院就诊的肾盂内结石病人24例，结石大小在2~3cm之间，随机分成两组，第一组行输尿管镜下气压弹道碎石并内置双J管，术后行ESWL。第二组行膀胱镜下内置双J管后ESWL。术后三月对比两组碎石的效率和并发症等。结果输尿管镜联合ESWL组，66.7%患者结石排干净，其余患者结石体积均减小。单纯碎石组42%结石排干净。两组均无重要并发症。结论输尿管镜联合体外冲击波碎石手术时间短，术后并发症少。结石的清石率高于单纯ESWL。
【关键词】 输尿管镜；体外冲击波碎石；肾结石
Ureteroscopic combined with extracorporeal shock wave lithotripsy for renal pelvis Calculi
YunTing- Ye Min- Li,GuoFeng-Li,
Department of Urology,Wuhua County People’s Hospital,
【Abstract】 Objective: To explore the feasibility of ureteroscopic lithotripsy (URSL) combined with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of rather large renal pelvis calculi. Method: Between september 2006 and october 2009, a total of 24 patients with renal pelvis stones between 2 cm and 3 cm in diameter were enrolled in this study. 12 patients were treated with URSL and then ESWL. The other 12 patients were treated with ESWL after a double-J catheter inserted.Resul t: The stone-free rate at the 3 month follow-up was 66.7% in the URSL plus ESWL group and 42% in the ESWL group. no severe complication has been observed in all the patients.Conclusion: URSL combined with ESWL for renal pelvis calculi had the advantages of shorter operative times, shorter postoperative hospital stays, and fewer postoperative complications. The stone-free rate was higher than simple ESWL.
【Key words】 ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy; renal stone
随着技术的发展，肾结石治疗趋向于微创，体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石取石术成为治疗肾结石的主要手段，对于2到4厘米之间的结石，ESWL和PCNL两种方法都可行，但ESWL完全排净结石效率低，而PCNL创伤较大[1]。在此我们研究输尿管镜联合体外冲击波碎石治疗肾盂内结石的方法，疗效确切，创伤更小，报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：收集2006年9月到2009年10月来我院就诊的肾盂内结石病人24例，结石大小在20mm×22~31×35mm之间，平均27×25mm左右，所有患者均为初次治疗，其中男13例,女11例;年龄32～71 岁,平均43.2岁，术前全部患者均接受尿常规,肾功能,泌尿系B 超,尿路平片( KUB) 及静脉肾盂造影( IVP) 等检查明确诊断。17例患者有轻度肾积水，其余无肾积水，所有患者随机分为两组。第一组结石平均直径2.67cm，第二组结石平均直径2.59cm。
1.2 治疗方法：第一组先行输尿管镜下肾盂内结石气压弹道碎石术，手术方法：患者硬外麻醉后,先取截石位,采用WolfF8/9.8 输尿管硬镜插入患侧输尿管,至肾盂输尿管交界处，找到肾盂内结石，调整体位头高脚低。以2.0~3.0MPa功率行气压弹道碎石术尽量将结石击碎成最大径< 4 mm 的碎石。结石进入上盏则进镜入盏井口继续碎石,并将较大的结石钳夹取出，部分结石进入肾中盏或下盏不能打到。碎石后置入F6输尿管导管并留置尿管。术后复查KUB观察结石情况，如残余结石大于7mm则于术后1周行体外冲击波碎石，如碎石效果仍不理想可于2周后再次ESWL。第二组先行膀胱镜下内置双J管，再行ESWL术。ESWL采用广东湛江HB-ESWL-VG型碎石机完成．静脉杜冷丁镇痛，X线或B超定位。冲击能量20％～l00％(相对应的电压为13～20 Kv)，次数1000--4000次。术后复查KUB判断结石碎石情况，如残留结石大于7mm则2周后再次行ESWL术。碎石效果差者行经皮肾镜碎石取石术。所有患者术后每3月随访一次。随访内容：复查尿常规、肾功能、KUB(IVU)及B超检查，了解碎石效果及收集近期并发症包括肉眼血尿、疼痛、术后发热、术后石街形成等情况。
2 结果
输尿管镜联合ESWL组，输尿管镜进镜顺利，部分局部狭窄的患者经扩张或内切开后都可进入肾盂，入肾盂后可见肾盂内结石，90%患者结石可击碎，半数患者碎石效果好，术后行复查KUB后需行ESWL的患者占85%，经体外碎石后66.7%患者结石排干净，其余患者结石体积均减小。单纯碎石组：一次ESWL后35.3%结石排干净。两次ESEL后42%结石患者可排干净。两组均无重要并发症。
3 讨论
尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%[2]，在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康，而肾结石是其中最难治疗的疾病，近年来，随着微创技术的发展可普及，肾结石有了多种治疗方法，主要包括：体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石、碎石术以及软性输尿管肾镜下碎石术等。虽然随着结石体积的增大，碎石过程中产生的问题也就会越来越多。ESWL的治疗成功率与结石的大小（体积）直接相关，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。但对于ESWL治疗结石的最适体积目前尚无定论。目前大多数学者认为ESWL进行碎石治疗的结石大小不应超过20mm，但在一些治疗中心也有ESWL成功治疗更大结石的报道[3]。对于较大的结石（大于3cm），体外冲击波碎石效果并不理想。经皮肾镜碎石取石术成为现阶段应用最多的治疗方法。尤其适用于并发明显的肾盂或肾盏积水的患者，但是，该术式开展起来有一定难度，对于不并发肾盏积水的结石进行经皮肾镜碎石治疗，手术的并发症较多[4]，且操作繁琐，手术时间长。联合应用ESWL和PNL治疗（三明治疗法）治疗肾结石，其成功率较高。然而，与单独采用ESWL治疗结石相比，联合采用ESWL和PNL或单独采用PNL治疗结石的并发症发生率仍较高。输尿管软镜应用于肾结石治疗开展较晚，Dasgupta等[5]曾提出，输尿管软镜更适于处理<20 mm的结石，以输尿管软镜处理直径>20 mm的肾内结石，特别是肾下盏的结石时，输尿管软镜的长时问主动弯曲及钬激光的热作用会对其产生较大的损伤，同时这对操作者也提出了更高的要求[6]。
我们采用先行输尿管镜进镜入肾盂后采用气压弹道碎石将肾盂内结石击碎后再根据碎石情况术后行体外冲击波碎石术，较单用体外冲击波碎石可以获得更高的结石清除率，本组试验中输尿管镜联合ESWL排石率66.7%，而单纯两次ESWL术排石率为42%，输尿管镜碎石的另外一个优点是：手术视野清楚，冲洗水压不高，结石位于肾盂较固定，开始碎石的时候可以采用大功率碎石器械，待结石裂开后可改为小功率碎石，尽量减少结石进入肾下盏，对于进入上盏中盏的结石可以通过调整输尿管镜位置或助手协助于患者腰部轻推肾脏来调节输尿管镜和结石的相对位置，最大程度进行碎石取石术。输尿管镜碎石可以减少对肾盂肾盏粘膜的损伤和撕裂，防止术后出血等并发症。同时输尿管镜下防止双J管也可以保持输尿管通畅，提高术后ESWL的效率，防止术后石街引起的并发症。
对于较大的肾盂内结石，而患者有PCNL禁忌症者或在经皮肾镜手术开展不成熟的医院，可行输尿管镜碎石再行体外冲击波碎石的三明治疗法，能大大提高结石的清除率。但先行输尿管镜碎石再行体外碎石是否优于先行体外碎石再行输尿管镜碎石以及这种方法是否适应于大于4cm的结石有待于进一步研究。
参考文献
[1] Sricastava A, Zaman W, Singh V, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower ealyceal stone: a statistical model[J]. BJU Int, 2004,93 (3):364-368
[2] Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease [J]. BJU Int,2003,91(8) : 758-767.
[3] Lin CC, Hsu YS, Chen KK.Predictive factors of lower calyceal stone clearance after extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL): the impact of radiological anatomy.J Chin Med Assoc. 2008 Oct;71(10):496-501.
[4] 唐春华,陈奇,王元天.微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨[J].中华现代外科学杂志,2006,22,1786-1789.
[5] Dasgupta P,Cynk MS,Buhitude MF,et a1.Flexible ureterorenoscopy：prospective analysis of the Guy’S experience.AnnR Coil Surg Engl,2004,86(5):367-370.
[6] 薛蔚,潘家骅,输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告,中国微创外科杂志.2009,3,213-215.
【关键词】 输尿管镜；体外冲击波碎石；肾结石
Ureteroscopic combined with extracorporeal shock wave lithotripsy for renal pelvis Calculi
YunTing- Ye Min- Li,GuoFeng-Li,
Department of Urology,Wuhua County People’s Hospital,
【Abstract】 Objective: To explore the feasibility of ureteroscopic lithotripsy (URSL) combined with extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for the treatment of rather large renal pelvis calculi. Method: Between september 2006 and october 2009, a total of 24 patients with renal pelvis stones between 2 cm and 3 cm in diameter were enrolled in this study. 12 patients were treated with URSL and then ESWL. The other 12 patients were treated with ESWL after a double-J catheter inserted.Resul t: The stone-free rate at the 3 month follow-up was 66.7% in the URSL plus ESWL group and 42% in the ESWL group. no severe complication has been observed in all the patients.Conclusion: URSL combined with ESWL for renal pelvis calculi had the advantages of shorter operative times, shorter postoperative hospital stays, and fewer postoperative complications. The stone-free rate was higher than simple ESWL.
【Key words】 ureteroscopy; extracorporeal shock wave lithotripsy; renal stone
随着技术的发展，肾结石治疗趋向于微创，体外冲击波碎石和经皮肾镜碎石取石术成为治疗肾结石的主要手段，对于2到4厘米之间的结石，ESWL和PCNL两种方法都可行，但ESWL完全排净结石效率低，而PCNL创伤较大[1]。在此我们研究输尿管镜联合体外冲击波碎石治疗肾盂内结石的方法，疗效确切，创伤更小，报告如下：
1 资料和方法
1.1 一般资料：收集2006年9月到2009年10月来我院就诊的肾盂内结石病人24例，结石大小在20mm×22~31×35mm之间，平均27×25mm左右，所有患者均为初次治疗，其中男13例,女11例;年龄32～71 岁,平均43.2岁，术前全部患者均接受尿常规,肾功能,泌尿系B 超,尿路平片( KUB) 及静脉肾盂造影( IVP) 等检查明确诊断。17例患者有轻度肾积水，其余无肾积水，所有患者随机分为两组。第一组结石平均直径2.67cm，第二组结石平均直径2.59cm。
1.2 治疗方法：第一组先行输尿管镜下肾盂内结石气压弹道碎石术，手术方法：患者硬外麻醉后,先取截石位,采用WolfF8/9.8 输尿管硬镜插入患侧输尿管,至肾盂输尿管交界处，找到肾盂内结石，调整体位头高脚低。以2.0~3.0MPa功率行气压弹道碎石术尽量将结石击碎成最大径< 4 mm 的碎石。结石进入上盏则进镜入盏井口继续碎石,并将较大的结石钳夹取出，部分结石进入肾中盏或下盏不能打到。碎石后置入F6输尿管导管并留置尿管。术后复查KUB观察结石情况，如残余结石大于7mm则于术后1周行体外冲击波碎石，如碎石效果仍不理想可于2周后再次ESWL。第二组先行膀胱镜下内置双J管，再行ESWL术。ESWL采用广东湛江HB-ESWL-VG型碎石机完成．静脉杜冷丁镇痛，X线或B超定位。冲击能量20％～l00％(相对应的电压为13～20 Kv)，次数1000--4000次。术后复查KUB判断结石碎石情况，如残留结石大于7mm则2周后再次行ESWL术。碎石效果差者行经皮肾镜碎石取石术。所有患者术后每3月随访一次。随访内容：复查尿常规、肾功能、KUB(IVU)及B超检查，了解碎石效果及收集近期并发症包括肉眼血尿、疼痛、术后发热、术后石街形成等情况。
2 结果
输尿管镜联合ESWL组，输尿管镜进镜顺利，部分局部狭窄的患者经扩张或内切开后都可进入肾盂，入肾盂后可见肾盂内结石，90%患者结石可击碎，半数患者碎石效果好，术后行复查KUB后需行ESWL的患者占85%，经体外碎石后66.7%患者结石排干净，其余患者结石体积均减小。单纯碎石组：一次ESWL后35.3%结石排干净。两次ESEL后42%结石患者可排干净。两组均无重要并发症。
3 讨论
尿石症是泌尿外科的常见病，患病率高达5-10%[2]，在我国尿石症患者占泌尿外科住院病人的近四分之一，严重影响了人们的身体健康，而肾结石是其中最难治疗的疾病，近年来，随着微创技术的发展可普及，肾结石有了多种治疗方法，主要包括：体外冲击波碎石术，经皮肾镜取石、碎石术以及软性输尿管肾镜下碎石术等。虽然随着结石体积的增大，碎石过程中产生的问题也就会越来越多。ESWL的治疗成功率与结石的大小（体积）直接相关，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大。但对于ESWL治疗结石的最适体积目前尚无定论。目前大多数学者认为ESWL进行碎石治疗的结石大小不应超过20mm，但在一些治疗中心也有ESWL成功治疗更大结石的报道[3]。对于较大的结石（大于3cm），体外冲击波碎石效果并不理想。经皮肾镜碎石取石术成为现阶段应用最多的治疗方法。尤其适用于并发明显的肾盂或肾盏积水的患者，但是，该术式开展起来有一定难度，对于不并发肾盏积水的结石进行经皮肾镜碎石治疗，手术的并发症较多[4]，且操作繁琐，手术时间长。联合应用ESWL和PNL治疗（三明治疗法）治疗肾结石，其成功率较高。然而，与单独采用ESWL治疗结石相比，联合采用ESWL和PNL或单独采用PNL治疗结石的并发症发生率仍较高。输尿管软镜应用于肾结石治疗开展较晚，Dasgupta等[5]曾提出，输尿管软镜更适于处理<20 mm的结石，以输尿管软镜处理直径>20 mm的肾内结石，特别是肾下盏的结石时，输尿管软镜的长时问主动弯曲及钬激光的热作用会对其产生较大的损伤，同时这对操作者也提出了更高的要求[6]。
我们采用先行输尿管镜进镜入肾盂后采用气压弹道碎石将肾盂内结石击碎后再根据碎石情况术后行体外冲击波碎石术，较单用体外冲击波碎石可以获得更高的结石清除率，本组试验中输尿管镜联合ESWL排石率66.7%，而单纯两次ESWL术排石率为42%，输尿管镜碎石的另外一个优点是：手术视野清楚，冲洗水压不高，结石位于肾盂较固定，开始碎石的时候可以采用大功率碎石器械，待结石裂开后可改为小功率碎石，尽量减少结石进入肾下盏，对于进入上盏中盏的结石可以通过调整输尿管镜位置或助手协助于患者腰部轻推肾脏来调节输尿管镜和结石的相对位置，最大程度进行碎石取石术。输尿管镜碎石可以减少对肾盂肾盏粘膜的损伤和撕裂，防止术后出血等并发症。同时输尿管镜下防止双J管也可以保持输尿管通畅，提高术后ESWL的效率，防止术后石街引起的并发症。
对于较大的肾盂内结石，而患者有PCNL禁忌症者或在经皮肾镜手术开展不成熟的医院，可行输尿管镜碎石再行体外冲击波碎石的三明治疗法，能大大提高结石的清除率。但先行输尿管镜碎石再行体外碎石是否优于先行体外碎石再行输尿管镜碎石以及这种方法是否适应于大于4cm的结石有待于进一步研究。
参考文献
[1] Sricastava A, Zaman W, Singh V, et al. Efficacy of extracorporeal shock wave lithotripsy for solitary lower ealyceal stone: a statistical model[J]. BJU Int, 2004,93 (3):364-368
[2] Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease [J]. BJU Int,2003,91(8) : 758-767.
[3] Lin CC, Hsu YS, Chen KK.Predictive factors of lower calyceal stone clearance after extracorporeal shockwave lithotripsy (ESWL): the impact of radiological anatomy.J Chin Med Assoc. 2008 Oct;71(10):496-501.
[4] 唐春华,陈奇,王元天.微创经皮肾镜取石术并发症的原因探讨[J].中华现代外科学杂志,2006,22,1786-1789.
[5] Dasgupta P,Cynk MS,Buhitude MF,et a1.Flexible ureterorenoscopy：prospective analysis of the Guy’S experience.AnnR Coil Surg Engl,2004,86(5):367-370.
[6] 薛蔚,潘家骅,输尿管软镜激光碎石术治疗肾结石338例报告,中国微创外科杂志.2009,3,213-215.