摘 要 目的:评价ugel补片在腹股沟疝无张力修补术后复发疝手术中的疗效。方法:对例腹股沟疝无张力修补术后的复发疝其中疝环充填式无张力疝修补术后15例平片无张力疝修补术(ichtenstein)后5例采用美国Bard公司生产uge补片再进行无张力修补。结果: 例患者无1例切口感染、术后疼痛轻、恢复快、经1～个月随访无复发。结论:uge补片无张力疝修补术具有微创、全腹股沟修补、并发症少、复发率低的优点、是腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法。
　　关键词 ugel补片 腹股沟疝 无张力疝修补术后 复发疝
　　
　　我们于5年1月～7年1月对例腹股沟疝无张力修补术后的复发疝应用ugel补片进行腹膜前无张力疝修补取得良好效果现报告如下。
　　
　　资料与方法
　　
　　一般资料:本组均为腹股沟疝无张力修补术后复发的患者男19例女1例年龄～85岁平均6岁;复发时间为5天～6年不等。1次无张力疝修补术后8例次疝修补术后1例(先后行传统、无张力疝修补各1次);其中疝环充填式无张力疝修补术后15例ichtenstein术后5例;斜疝1例直疝6例。
　　修补材料:采用美国Bard公司生产的uge补片周边带弹性记忆环双层聚丙烯补片呈椭圆型分种规格可根据腹股沟的长短选择大小。
　　手术方法:①麻醉选择:选择硬膜外麻醉个别患者由于年龄大、合并症多采用局部浸润麻醉;②切口选择:选择原切口切除原皮肤瘢痕组织;③手术入路:切开皮肤、皮下和腹外斜肌腱膜沿精索分离疝囊用电刀游离至颈部提起疝囊沿疝囊颈剪开腹横筋膜1周;④创建腹膜前间隙(Bogros间隙):用一块湿纱布沿疝囊颈轻轻下推在腹壁下血管的深面分离腹膜与腹横筋膜之间的间隙创建一个上缘至腹直肌后内侧至耻骨联合后外侧至内环外上方.～.cm下缘至耻骨梳(Cooper)韧带以下的间隙;⑤疝囊处理:将小疝囊直接送回腹腔大疝囊横断近端关闭送回腹腔远端经无血管区开放到疝囊底;⑥放置固定补片:示指伸入补片双层网片之间指尖经疝环伸向耻骨联合后方将其放入已游離的Bogros间隙并展平。在Cooper韧带处同网片相应位置缝合1针缝合腹横筋膜时同网片再缝合1针固定补片可用不吸收单股合成缝线;⑦关闭切口:缝合腹外斜肌腱膜可吸收线缝合切口。
　　
　　结 果
　　
　　手术时间最短5分钟最长9分钟平均67.5分钟。切皮前分钟常规一次性预防性应用抗生素术后切口用沙袋加压6小时6小时后即可下床活动。术后疼痛轻有例疼痛明显者给口服镇痛药例出现阴囊血肿例出现尿潴留给予间断抽吸及留置尿管处理后缓解。无伤口感染及心脑肺并发症住院～天平均天均痊愈出院。1例(9%)患者获得随访时间1～个月无复发。
　　
　　讨 论
　　
　　腹股沟疝是指腹腔内脏器通过腹股沟的缺损向体表突出所形成的疝俗称“疝气”。腹股沟区是位于下腹壁与大腿交界的三角区其间有腹壁下动脉。根据疝环与此动脉的关系腹股沟疝又分为斜疝和直疝。从该动脉外侧突出来的为斜疝;从该动脉内侧面突出的是直疝。斜疝多发于儿童及青壮年男性直疝多发于老年男性以腹股沟斜疝占绝大多数。
　　在胎儿发育过程中睾丸从腰椎旁逐渐下降经过腹股沟内环处将腹膜向前推移形民腹鞘突然后睾丸与其前方的鞘突一并降入阴囊。正常时婴儿出生不久鞘突腔即自行萎缩闭锁成为一条索状组织。如果鞘突腔不闭合或闭锁不全则鞘害与腹脓相通遇有小儿啼哭等腹内压增加因素的作用腹腔器官即可滑入其中形成先天性斜疝。由于此部肌肉薄弱、收综力差、遇腹内压骤增如慢性咳嗽、习惯性便秘、长期站立、从事重体务劳动等原因腹内器官可由松弛的深环(内环)经腹股沟管突出体表而成斜疝称为后天性斜疝。
　　腹股沟疝无张力修补术后复发率仍有1%～%常见的原因包括遗漏了隐匿的合并疝、手术方式或适应症选择不当、补片小、未展平或皱缩、缝合固定不牢而开线、腹股沟管后壁薄弱、缺损及全身因素等。本组例患者1例是二次复发而均选择了ichtenstein手术或疝环充填式无张力疝修补术显然忽视了复发疝具有腹股沟区腹横筋膜的缺损和薄弱的特点所采用的修补方式未能完整加强腹股沟管后壁所致。因此应选择足够大合理的疝装置把补片展平固定牢靠仔细检查、发现、处理合并疝术前加强健康宣教并积极治疗腹内压增高的疾病可把复发率降到最低。而选择合理的疝装置显的尤为重要。
　　复发疝几乎均有腹股沟区腹横筋膜的缺损和薄弱这个薄弱区被法国医生描述为耻骨肌孔(Mpo)是指下腹前壁与骨盆相连的卵圆形裂孔上界为腹内斜肌与腹横肌的弓状缘下界为上耻骨支的骨膜内侧为腹直肌外侧为髂腰肌。此处除了腹膜仅以一层腹横筋膜抵抗腹腔的压力当腹内压增高或腹横筋膜缺损和薄弱就不可避免的出现斜疝、直疝、股疝。针对Mpo这一解剖薄弱区进行腹膜前修补解决了腹股沟疝发病的解剖学基础ugel补片正是基于这一理论的产物它的特点是:①对Mpo增强修复一次性覆盖内环口、直疝三角、股环上口治疗1个疝的同时预防了另外种疝的发生;②微创、缝合少;③真正的开放式后径路修补;④补片深在减少了术后慢性疼痛的发生;⑤适应证宽其中腹内压增高并非手术绝对禁忌证;⑥具有独特的记忆弹力环有助于补片的伸展;⑦并发症少、复发率低;⑧避免了腹腔镜手术需要全麻带来的并发症。
　　无张力修补复发疝难免再出现复发正确的手术操作是降低复发的关键。我们的体会是:①补片同坚韧的Cooper韧带缝合固定避免补片的移动;②解剖Bogros间隙一定要到位务必使补片展平;③补片要足够大确保能覆盖整个Mpo;④不对第一间隙做过多的游离无张力疝修补后精索同网片、周围组织已粘连成团强行分离难免损伤精素、神经、血管;⑤原补片的处理原则是不必强行取除。由于补片已长入肉芽形成坚硬的瘢痕组织手术时不影响术程则不必取除或仅行部分切除。如网片皱缩成团或压迫神经造成疼痛时应尽量取除对已游离于皮下组织的网塞应分离取出取出时注意不要损伤精索、腹壁下血管;⑥在疝囊颈部环行切开腹横筋膜创建Bogros间隙而不在内环口上方切开这样可使疝囊的处理变得简单容易股疝只需在腹股沟韧带下段内侧切开腹横筋膜把疝囊从股管分离出来即可把股疝变成直疝处理从而真正意义上完成整个Mpo的修补。这正是作者改进之处。⑧手术的时机应以术后个月为宜:此时水肿基本消退粘连部分吸收再手术时解剖层次比较清楚。有资料表明在1～年较为恰当我们认为长时间拖延病情可能致腹股沟区组织进一步薄弱增加了手术修补的难度发生嵌顿疝的风险也增大。
　　目前对腹股沟疝无张力修补后的复发疝再次手术治疗我们和其他许多学者一样仍建议用无张力的修补方法无张力修补方法中首选后径路修补。后径路修补代表手术有:ugel补片、腹膜前铺网法(Stoppa)、腹腔镜修补等而腹腔镜修补手术由于其费用昂贵、医生培训等因素难以在基层迅速广泛开展。ugel是从Stoppa手术基础上演变而来它有Stoppa手术不可比拟的优越性。随着改良ugel的出现ugel补片在疝治疗领域似有落伍之意但ugel补片是后径路修补不对第一间隙做过多的解剖非常适合在腹股沟疝无张力修补术后复发疝手术中应用。说ugel补片之所以选择为腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法是因其相对ichtenstein和疝环充填式无张力疝修补方法及复发疝的特点而言并不能认为ugel补片是包治无张力修补术后复发疝的惟一方法也应采取个体化的治疗原则比如:ugel、改良ugel、PHS修补术后的患者由于Bogros间隙破坏放置ugel补片非常困难仍可以选用网塞或平片。多次无张力疝修补术后及双侧腹股沟疝的患者腹腔镜修补仍不失为最佳的选择。
　　本组例患者术后出现阴囊血肿经B超检查证实为局限性积液用细针穿刺抽吸后消失。可能是远端疝囊积血、积液所致术中应精细解剖严格止血巨大的阴囊疝远端疝囊可经无血管区开放到疝囊底或在疝囊上开窗促使积液吸收必要时阴囊下端放置密闭负压引流管。尿潴留均为硬膜外麻醉患者考虑是麻醉不良反应所致。
　　ugel补片对于腹股沟疝无张力修补术后复发疝的患者而言实质是无需全麻的完全经腹膜外腹腔镜疝修补术(TEP)微创、缝合少、针对整个Mpo增强修复、并发症少、复发率低、后径路修补也更符合复发疝解剖结构在术后舒适度上也具有良好的效果。因此我们认为ugel补片是腹股沟疝无张力修补术后复发疝的首选治疗方法。