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【关键词】毒蛇； 蛇毒；毒蛇咬伤；抢救
【中图分类号】R996 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0404-01
1引言
本人在高山、岛屿工作多年，对毒蛇咬伤的治疗积累了一定的经验，下面就毒蛇咬伤救治谈几点看法，毒蛇咬伤的特点是症状复杂，病情凶险，变化快，如处理不及时或处理方法不当，往往造成不良后果，轻者致残，重者丧失生命。
近年来，毒蛇咬伤发生率有明显上升的趋势，仅广州市2000年—2010年的毒蛇咬伤病例，即为90年代的10倍以上。为此，广东省建立了蛇伤研究急救网络。但由于毒蛇咬伤多发生在农村，而建层医疗条件有限，一些地方仍采用原始、落后的方法治疗毒蛇咬伤。笔者根据自己多年来的体会，认为目前毒蛇咬伤的救治还存在如下治疗误区，值得临床注意。
2毒蛇咬伤治疗误区分析
2.1误区一 毒咬伤早期处理失当
2.1.1 患者结扎失当 目前仍有不少医务人员认为，毒蛇要是那个的早期处理有结扎的必要，甚至认为“一旦结扎带放松，蛇毒就会攻心”。因此，一些病人因结扎过斤紧和结扎时间长，导致肢体缺血坏死。甚至被截肢或死亡。这种悲剧，今年来屡见报道。
结扎过紧和结扎时间长，可因静脉血回流受阻而使静脉压升高，在毒蛇的局部作用下，（尤其蝰蛇。五步蛇等血毒素的作用），可助长伤口出血，加重局部组织坏死，溃疡面积加深、扩大，还可能因蛇毒突然间大量进入体内而造成机体中毒性休克，导致急性肾衰竭。有关患肢结扎失当导致的严重后果，近年来常有报道。杨克生报道毒蛇咬伤468例中，有3例因长时间结扎致肢端坏死而截肢。李全岳等总结5例因毒蛇咬伤而截肢的原因主要是結扎带过细（用麻绳或藤类）导致肢体缺血坏死。林伍伍等收治20例毒蛇咬伤病人，因结扎失当而致远端肢体坏死就达7例，死亡1例。可见，人为的结扎不当，可致肢体缺血、缺氧，细胞变性、坏死。高浓度的蛇毒局限在一定的范围，势必加重局部组织损害而造成不可逆的病理改变。
其实，在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因血管正常可通过的相对分子量为5 000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇相对的分子量为33 500 ， 眼镜蛇毒为11 000 ， 蝮蛇毒为43 000 ， 竹叶青蛇毒为29 500 ，只有银环蛇毒和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7 000 作用。但被蛇毒咬伤后，由于毒蛇的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在3-5分钟内就可进入人体血循环。30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果在进行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加可促进蛇毒的吸收，加快中毒。因此，毒蛇咬伤现场处理的重点应该是如何减轻毒素的吸收及减少并发证的发生，而强调结扎，尤其是结扎过紧和结扎时间过长。显然是不科学的。
2.1.2 切开排毒不当 对眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇等毒蛇咬伤，正确的切开、冲洗排毒仍为一种有效的治疗方法，但对于血循毒的毒蛇咬伤，如在伤口出血不止的情况下强行切开排 毒，可引起难以控制的大出血，导致血性休克，甚至死亡。尤其是伤口切开过深，有人认为切开越深排毒越彻底，这是错误的。有报道，以为蛇医给1岁的患儿切开伤口达60mm，深达肌肉组织，连局部的小血管均被切断，有些蛇医甚至将患者的正常皮肤及皮下组织一起切除，这些均属严重失误， 其实，银环蛇、竹叶青等毒牙较短，牙痕较浅，毒液早期多集中在皮下或肌肉的浅层，如果切开过深，不但将毒液带入深部组织，引起骨组织和肌腱坏死，还可误伤神经和血管，引起大出血和肢体功能障碍。另外毒蛇咬伤多发生在野外，伤口切开后极易导致感染，溃烂或大出血，而且到医院后不利于辨别何种毒蛇咬伤。正确的切开深度，应与牙痕的深度平齐。
2.1.3 挤压排毒 目前已不主张挤压排毒。因为在挤压的同时，也许有少量的蛇毒被挤压出体外，而更多的毒蛇可同时，被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能排出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难。
2.2误区二 过分迷信中草药
到目前为止，抗蛇毒血清是世界公认的治疗蛇毒咬伤的唯一特效药。然而，在我国，各地都有自行研制的蛇药或方剂，有所谓“秘方”、“特效药”等， 同一种毒蛇咬伤，其处方截然不同。甚至一些基层医院的医生至今还认为，唯有中草药治疗毒蛇咬伤最有效，认为当地的“蛇王”才有起死回生术， 致使一些重危的毒蛇咬伤病人由于得不到有效的治疗而死亡。要知道，中草药治疗蛇毒咬伤，虽然有这样或那样的效果，但许多研究表明，中草药并没有直接、特异性对抗蛇毒的作用。那种认为自己的“秘方”对各种毒蛇咬伤都有效的人，只能反证他的药有问题，因为蛇毒可分为神经毒和血循毒两大类，两者的作用原理完全不同，如果说对两者都有效，只能说明这种药没有特异性。不承认中草药治疗毒蛇咬伤的局限性，过分夸大、渲染其疗效，不利于毒蛇咬伤治疗向现代化发展。
2.3误区三 诊断失误 轻易放走被剧毒蛇咬伤的病人
银环蛇。金环蛇、海蛇等属神经毒类剧毒蛇，被咬伤后，伤口不红、不肿、不痛，无出血或仅有轻微麻痹痒感觉，牙痕小，且浅而不清，全身症状轻，全身中毒症状往往要在咬伤后3小时左右才出现。由于这类毒蛇咬伤病人早期症状轻，极易被患者、家人及医务人员忽视。但这种蛇伤病情凶险，一旦出现全身中毒症状后，病情变化速度，可很快出现呼吸麻痹甚至，呼吸停止死亡，曾有报道，10例因蛇毒咬伤死亡的病例中，就有7例为银环蛇咬伤致死 。另一原因是家属对毒蛇咬伤的认识不足，把剧毒蛇误认为是无毒蛇而未引起重视。广州军区总医院廖永兴等统计的145例因银环蛇咬伤死亡的病历中，有63例知道是被蛇咬伤，但由于当时病人没呀明显不适症状而麻痹大意，或只请当地草医治疗，直到呼吸困难时才急送医院，多死于运送途中。因此，如患者明确为毒蛇咬伤，临床症状不明显而对蛇的种类诉述不清时，要考虑到神经毒类剧毒蛇咬伤的可能，需做局部处理和治疗或留院观察24小时。
2.4 我们在临床上常常遇到一些被毒蛇咬伤的病人，在伤口局部外敷中草药后就不做进一步处理。导致伤口化脓感染、溃烂，甚至肢体坏死。造成这种严重的后或，医患双方都有责任，姚之队，敷在伤口上的草药，时间长了会腐烂变质，轻则伤口感染，重则可引起败血症、破伤风等。
3小结
近年来，我国在治疗蛇毒咬伤方面整体水平有了很大的提高，尤其在县级以上的医院，对毒蛇咬伤致呼吸停止或肾衰竭等急危重症抢救的成功率明显提高。但在基层医疗单位，其医疗条件有效，以上所述的毒蛇咬伤治疗误区种种，提示基层医务人员对毒蛇咬伤的 认识及治疗水平有待提高。
参考文献：
[1] 覃公平主编，中国毒蛇学，第3版，南宁：广西科技出版社，2007.690.
[2] 杨克生.中西医结合治疗毒蛇咬伤468例治疗观察.蛇志，2001 . 13
[3] 李全岳农江，周立毒蛇咬伤截肢（指趾）5例原因分析，蛇志，2006.11（3）54
[4] 林伍伍，申永庆，浅谈蛇伤“肢体结扎发”。蛇志2008 . 12（1）
[5] 张伟，邹瑞麟，颜荣林，蝮蛇咬伤10 885例救治分析，蛇志 2005 .11（3）45-48
【中图分类号】R996 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）06-0404-01
1引言
本人在高山、岛屿工作多年，对毒蛇咬伤的治疗积累了一定的经验，下面就毒蛇咬伤救治谈几点看法，毒蛇咬伤的特点是症状复杂，病情凶险，变化快，如处理不及时或处理方法不当，往往造成不良后果，轻者致残，重者丧失生命。
近年来，毒蛇咬伤发生率有明显上升的趋势，仅广州市2000年—2010年的毒蛇咬伤病例，即为90年代的10倍以上。为此，广东省建立了蛇伤研究急救网络。但由于毒蛇咬伤多发生在农村，而建层医疗条件有限，一些地方仍采用原始、落后的方法治疗毒蛇咬伤。笔者根据自己多年来的体会，认为目前毒蛇咬伤的救治还存在如下治疗误区，值得临床注意。
2毒蛇咬伤治疗误区分析
2.1误区一 毒咬伤早期处理失当
2.1.1 患者结扎失当 目前仍有不少医务人员认为，毒蛇要是那个的早期处理有结扎的必要，甚至认为“一旦结扎带放松，蛇毒就会攻心”。因此，一些病人因结扎过斤紧和结扎时间长，导致肢体缺血坏死。甚至被截肢或死亡。这种悲剧，今年来屡见报道。
结扎过紧和结扎时间长，可因静脉血回流受阻而使静脉压升高，在毒蛇的局部作用下，（尤其蝰蛇。五步蛇等血毒素的作用），可助长伤口出血，加重局部组织坏死，溃疡面积加深、扩大，还可能因蛇毒突然间大量进入体内而造成机体中毒性休克，导致急性肾衰竭。有关患肢结扎失当导致的严重后果，近年来常有报道。杨克生报道毒蛇咬伤468例中，有3例因长时间结扎致肢端坏死而截肢。李全岳等总结5例因毒蛇咬伤而截肢的原因主要是結扎带过细（用麻绳或藤类）导致肢体缺血坏死。林伍伍等收治20例毒蛇咬伤病人，因结扎失当而致远端肢体坏死就达7例，死亡1例。可见，人为的结扎不当，可致肢体缺血、缺氧，细胞变性、坏死。高浓度的蛇毒局限在一定的范围，势必加重局部组织损害而造成不可逆的病理改变。
其实，在正常情况下，蛇毒不易经血管吸收，因血管正常可通过的相对分子量为5 000左右，而蛇毒的相对分子量均大于这个数字。如五步蛇相对的分子量为33 500 ， 眼镜蛇毒为11 000 ， 蝮蛇毒为43 000 ， 竹叶青蛇毒为29 500 ，只有银环蛇毒和海蛇的蛇毒相对分子量最小，为7 000 作用。但被蛇毒咬伤后，由于毒蛇的毒性作用造成局部组织肿胀，血管通透性增加，可促进蛇毒的吸收。实验表明，被毒蛇咬伤后，蛇毒在3-5分钟内就可进入人体血循环。30分钟左右在血中达到最高浓度。在这种情况下如果在进行肢体结扎使局部肿胀加重，血管通透性进一步增加可促进蛇毒的吸收，加快中毒。因此，毒蛇咬伤现场处理的重点应该是如何减轻毒素的吸收及减少并发证的发生，而强调结扎，尤其是结扎过紧和结扎时间过长。显然是不科学的。
2.1.2 切开排毒不当 对眼镜蛇、眼镜王蛇、银环蛇等毒蛇咬伤，正确的切开、冲洗排毒仍为一种有效的治疗方法，但对于血循毒的毒蛇咬伤，如在伤口出血不止的情况下强行切开排 毒，可引起难以控制的大出血，导致血性休克，甚至死亡。尤其是伤口切开过深，有人认为切开越深排毒越彻底，这是错误的。有报道，以为蛇医给1岁的患儿切开伤口达60mm，深达肌肉组织，连局部的小血管均被切断，有些蛇医甚至将患者的正常皮肤及皮下组织一起切除，这些均属严重失误， 其实，银环蛇、竹叶青等毒牙较短，牙痕较浅，毒液早期多集中在皮下或肌肉的浅层，如果切开过深，不但将毒液带入深部组织，引起骨组织和肌腱坏死，还可误伤神经和血管，引起大出血和肢体功能障碍。另外毒蛇咬伤多发生在野外，伤口切开后极易导致感染，溃烂或大出血，而且到医院后不利于辨别何种毒蛇咬伤。正确的切开深度，应与牙痕的深度平齐。
2.1.3 挤压排毒 目前已不主张挤压排毒。因为在挤压的同时，也许有少量的蛇毒被挤压出体外，而更多的毒蛇可同时，被挤压到周围组织及血管内，尤其是溶血性蛇毒，该蛇的毒牙长，毒液刺入组织较深，用手挤压不仅不能排出毒液，反而促进毒液的吸收，引起周围组织损伤，给患者后期康复带来极大的困难。
2.2误区二 过分迷信中草药
到目前为止，抗蛇毒血清是世界公认的治疗蛇毒咬伤的唯一特效药。然而，在我国，各地都有自行研制的蛇药或方剂，有所谓“秘方”、“特效药”等， 同一种毒蛇咬伤，其处方截然不同。甚至一些基层医院的医生至今还认为，唯有中草药治疗毒蛇咬伤最有效，认为当地的“蛇王”才有起死回生术， 致使一些重危的毒蛇咬伤病人由于得不到有效的治疗而死亡。要知道，中草药治疗蛇毒咬伤，虽然有这样或那样的效果，但许多研究表明，中草药并没有直接、特异性对抗蛇毒的作用。那种认为自己的“秘方”对各种毒蛇咬伤都有效的人，只能反证他的药有问题，因为蛇毒可分为神经毒和血循毒两大类，两者的作用原理完全不同，如果说对两者都有效，只能说明这种药没有特异性。不承认中草药治疗毒蛇咬伤的局限性，过分夸大、渲染其疗效，不利于毒蛇咬伤治疗向现代化发展。
2.3误区三 诊断失误 轻易放走被剧毒蛇咬伤的病人
银环蛇。金环蛇、海蛇等属神经毒类剧毒蛇，被咬伤后，伤口不红、不肿、不痛，无出血或仅有轻微麻痹痒感觉，牙痕小，且浅而不清，全身症状轻，全身中毒症状往往要在咬伤后3小时左右才出现。由于这类毒蛇咬伤病人早期症状轻，极易被患者、家人及医务人员忽视。但这种蛇伤病情凶险，一旦出现全身中毒症状后，病情变化速度，可很快出现呼吸麻痹甚至，呼吸停止死亡，曾有报道，10例因蛇毒咬伤死亡的病例中，就有7例为银环蛇咬伤致死 。另一原因是家属对毒蛇咬伤的认识不足，把剧毒蛇误认为是无毒蛇而未引起重视。广州军区总医院廖永兴等统计的145例因银环蛇咬伤死亡的病历中，有63例知道是被蛇咬伤，但由于当时病人没呀明显不适症状而麻痹大意，或只请当地草医治疗，直到呼吸困难时才急送医院，多死于运送途中。因此，如患者明确为毒蛇咬伤，临床症状不明显而对蛇的种类诉述不清时，要考虑到神经毒类剧毒蛇咬伤的可能，需做局部处理和治疗或留院观察24小时。
2.4 我们在临床上常常遇到一些被毒蛇咬伤的病人，在伤口局部外敷中草药后就不做进一步处理。导致伤口化脓感染、溃烂，甚至肢体坏死。造成这种严重的后或，医患双方都有责任，姚之队，敷在伤口上的草药，时间长了会腐烂变质，轻则伤口感染，重则可引起败血症、破伤风等。
3小结
近年来，我国在治疗蛇毒咬伤方面整体水平有了很大的提高，尤其在县级以上的医院，对毒蛇咬伤致呼吸停止或肾衰竭等急危重症抢救的成功率明显提高。但在基层医疗单位，其医疗条件有效，以上所述的毒蛇咬伤治疗误区种种，提示基层医务人员对毒蛇咬伤的 认识及治疗水平有待提高。
参考文献：
[1] 覃公平主编，中国毒蛇学，第3版，南宁：广西科技出版社，2007.690.
[2] 杨克生.中西医结合治疗毒蛇咬伤468例治疗观察.蛇志，2001 . 13
[3] 李全岳农江，周立毒蛇咬伤截肢（指趾）5例原因分析，蛇志，2006.11（3）54
[4] 林伍伍，申永庆，浅谈蛇伤“肢体结扎发”。蛇志2008 . 12（1）
[5] 张伟，邹瑞麟，颜荣林，蝮蛇咬伤10 885例救治分析，蛇志 2005 .11（3）45-48