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【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）09—0444—01
1病例介绍
患儿，男，6岁，因在砖厂玩耍不慎被拉砖的钢丝车绞伤致双手疼痛难忍，流血不止，被家人急送至我院急诊，急诊以左手环小指多段离断，左手中环小指皮肤软组织撕裂伤，于2013-2-25收入我科，入科查T36.7℃，P108次/分，R22次/分，查体：神智清，左手肿胀，左环指食指毁损离断，示运节指节背例伤口深及肌腱，活动受限。积极术前准备，急诊于全麻下行清创，左手环小指再植，右手示，中，环，小指肌腱，神经血管探查吻合术，术后安返病房，置单人间，室温20-25℃，抬高患肢，室内禁烟，予烤灯持续照烤7天，抗凝及抗痉挛药物应用一周，预防感染和动静脉危象的发生。术后14天拆线，早期功能锻炼，离断指成活，住院40余天出院。再植指发育和外观好，感觉恢复好，功能优良。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院时评估，患儿急诊入院。疼痛。哭闹、恐惧、家长焦虑而紧张，护士应热情接待，迅速了解伤情，立即通知医生，同时做好患儿及家长的心理疏导工作。介绍手术成功案例，给患儿及家长信心，配合护士的工作
2.1.2 术前准备
根据断指再植的时限，热缺血时间一般不超过6h[1]。如气温低或经过冷藏，则相对延长时间，因此，再植的时限和肢体损伤的程度、环境温度、断指的保存方法等，护士应了解情况，主动配合医生进行工作，断指再植必须分秒必争，并立即对伤口进行简单的包扎。做好备皮，更衣、麻醉药过敏试验及输血、输液等术前准备。
2.1.3 病室及床单元的准备
置单人病房，紫外線消毒，保持安静床旁放置烤灯，保温箱，保持温度在25-30℃。绝对禁烟，因为尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集，粘稠度增加，血流变慢，是动脉危象的有效诱发因子，被动吸烟和主动吸烟同样有害，即便伤口已经愈合动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死[2]。
2.2 术后护理
再植手指已接通的血管，术后严密观察，若护理不当，可发生血管痉挛，再度受阻，导致手术失败。故此术后的护理是保证再植手指的重要环节。
2.2.1 一般护理
患儿行全麻术后置于平卧位，头偏向一侧，每一小时测血压，脉搏，呼吸，体温一次。嘱患儿绝对卧床10-14d，抬高患肢，高于心脏10-15cm，避免受压，护驾烤灯持续照烤，温度维持在25-30℃，做好基础护理，保持床铺及被褥的清洁，干燥，防止压疮。
2.2.2严密观察患指的血循环
血运的观察应该1次/h，持续7天，记录颜色，皮温，张力及毛细血管的充盈度，综合判断再植指的血运情况，做到发现问题及时处理。正常的手指颜色红润，指腹饱满，弹性好，毛细血管充盈反应正常，指端侧方向切开放血马上流出鲜红色血液，如发生了动脉危象则肢体颜色发白，皮温降低，毛细血管充盈度消失，指腹张力低。如发生静脉危象则肢体颜色发紫，皮温下降，指腹张力明显增高。此小儿6岁，对手术及医院环境的陌生而哭闹不止，易导致血管痉挛，从而增加血管危象的发生，如若发生静脉危象，应首先抬高患指，检查缝合是否过紧，如果存在，应拆除部分缝线。通过对指腹的挤压按摩来缓解。每当再植指出现颜色发紫，张力高时进行一次对患指指腹的按压。具体方法是护士用拇指挤压饱满的患指，将血液排完，使肢体颜色由紫色转红色即可。末端小切口放血。即在指腹末端侧方向一小切口，滴肝素生理盐水放血，每0.5-1小时放血一次放血速度控制在3-5d/min，要注意不可出血过多，如果放血速度过快，应用无菌棉球轻压止血，检测血常规防止贫血的发生。手术检查重新吻合静脉或寻找新的静脉吻合。患儿经过我们密切的观察和耐心的护理并没有动静脉危象的发生。
2.2.3 疼痛的护理
术后病痛与儿童的耐受程度有关，并取决于儿童的个性特征，因此要注意病痛的原因，必要时遵医嘱给予镇痛剂，保证患儿得到充分的休息。
2.2.4 心理护理
心理护理贯穿整个治疗护理过程。需增加患者对护士的信任感，清除紧张情绪，减轻恐惧心理。须有家人的陪伴。护士应当多与家长交谈，了解患儿的一些喜好，以母亲的情感亲近患儿，使其产生亲近感，缩短心理上的距离。护士与家长共同配合，共同看护好患儿。
2.2.5 饮食护理
再植指患者术后应保持大便通畅。以免用力排便引起血管痉挛。对于6岁的小孩饮食很挑剔，护士只能和家长一起制定饮食计划，引导患儿多吃一些绿色蔬菜和水果，多食高蛋白，高维生素，高热量，粗纤维食物，防止便秘。
2.2.6 功能锻炼
术后2周，伤口愈合，叮嘱患儿主动伸屈手指，并轻微被动活动患指，活动范围由小到大。术后3周对再植指的指关节进行功能锻炼，以防关节僵直及肌腱粘连。小孩好动，喜欢玩耍，只要患指不痛不肿，待指骨连接克氏针拔出后可给予橡皮筋，橡皮球积木等玩具，使其在游戏中达到功能锻炼的目的。并定期做出效果评价
3 讨论
显微外科技术及患者提供了断指再植成活的机会，也给我们带来成功的感受。尤其是小孩，尚处于生长发育阶段，拥有健全的双手对小孩今后的学习、工作、生活、身体健康发育都很重要，因此对小孩断指应持积极态度，绝不轻易放弃。所以我们更应该工作细致，认真负责，一丝不苟。操作灵活，快捷，准确，技术精湛。做好观察，考虑周到。
参考文献：
[1] 朱建， 叶文琴. 现代创伤骨科护理学[M]. 北京：人名军医出版社， 2007：333-340
[2] 王成琪， 陈中伟， 朱盛修. 实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1992：165-167
1病例介绍
患儿，男，6岁，因在砖厂玩耍不慎被拉砖的钢丝车绞伤致双手疼痛难忍，流血不止，被家人急送至我院急诊，急诊以左手环小指多段离断，左手中环小指皮肤软组织撕裂伤，于2013-2-25收入我科，入科查T36.7℃，P108次/分，R22次/分，查体：神智清，左手肿胀，左环指食指毁损离断，示运节指节背例伤口深及肌腱，活动受限。积极术前准备，急诊于全麻下行清创，左手环小指再植，右手示，中，环，小指肌腱，神经血管探查吻合术，术后安返病房，置单人间，室温20-25℃，抬高患肢，室内禁烟，予烤灯持续照烤7天，抗凝及抗痉挛药物应用一周，预防感染和动静脉危象的发生。术后14天拆线，早期功能锻炼，离断指成活，住院40余天出院。再植指发育和外观好，感觉恢复好，功能优良。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 入院时评估，患儿急诊入院。疼痛。哭闹、恐惧、家长焦虑而紧张，护士应热情接待，迅速了解伤情，立即通知医生，同时做好患儿及家长的心理疏导工作。介绍手术成功案例，给患儿及家长信心，配合护士的工作
2.1.2 术前准备
根据断指再植的时限，热缺血时间一般不超过6h[1]。如气温低或经过冷藏，则相对延长时间，因此，再植的时限和肢体损伤的程度、环境温度、断指的保存方法等，护士应了解情况，主动配合医生进行工作，断指再植必须分秒必争，并立即对伤口进行简单的包扎。做好备皮，更衣、麻醉药过敏试验及输血、输液等术前准备。
2.1.3 病室及床单元的准备
置单人病房，紫外線消毒，保持安静床旁放置烤灯，保温箱，保持温度在25-30℃。绝对禁烟，因为尼古丁可使小动脉痉挛，手指血管阻力增加，还可使血小板凝集，粘稠度增加，血流变慢，是动脉危象的有效诱发因子，被动吸烟和主动吸烟同样有害，即便伤口已经愈合动脉痉挛仍可导致动脉危象而引起再植指坏死[2]。
2.2 术后护理
再植手指已接通的血管，术后严密观察，若护理不当，可发生血管痉挛，再度受阻，导致手术失败。故此术后的护理是保证再植手指的重要环节。
2.2.1 一般护理
患儿行全麻术后置于平卧位，头偏向一侧，每一小时测血压，脉搏，呼吸，体温一次。嘱患儿绝对卧床10-14d，抬高患肢，高于心脏10-15cm，避免受压，护驾烤灯持续照烤，温度维持在25-30℃，做好基础护理，保持床铺及被褥的清洁，干燥，防止压疮。
2.2.2严密观察患指的血循环
血运的观察应该1次/h，持续7天，记录颜色，皮温，张力及毛细血管的充盈度，综合判断再植指的血运情况，做到发现问题及时处理。正常的手指颜色红润，指腹饱满，弹性好，毛细血管充盈反应正常，指端侧方向切开放血马上流出鲜红色血液，如发生了动脉危象则肢体颜色发白，皮温降低，毛细血管充盈度消失，指腹张力低。如发生静脉危象则肢体颜色发紫，皮温下降，指腹张力明显增高。此小儿6岁，对手术及医院环境的陌生而哭闹不止，易导致血管痉挛，从而增加血管危象的发生，如若发生静脉危象，应首先抬高患指，检查缝合是否过紧，如果存在，应拆除部分缝线。通过对指腹的挤压按摩来缓解。每当再植指出现颜色发紫，张力高时进行一次对患指指腹的按压。具体方法是护士用拇指挤压饱满的患指，将血液排完，使肢体颜色由紫色转红色即可。末端小切口放血。即在指腹末端侧方向一小切口，滴肝素生理盐水放血，每0.5-1小时放血一次放血速度控制在3-5d/min，要注意不可出血过多，如果放血速度过快，应用无菌棉球轻压止血，检测血常规防止贫血的发生。手术检查重新吻合静脉或寻找新的静脉吻合。患儿经过我们密切的观察和耐心的护理并没有动静脉危象的发生。
2.2.3 疼痛的护理
术后病痛与儿童的耐受程度有关，并取决于儿童的个性特征，因此要注意病痛的原因，必要时遵医嘱给予镇痛剂，保证患儿得到充分的休息。
2.2.4 心理护理
心理护理贯穿整个治疗护理过程。需增加患者对护士的信任感，清除紧张情绪，减轻恐惧心理。须有家人的陪伴。护士应当多与家长交谈，了解患儿的一些喜好，以母亲的情感亲近患儿，使其产生亲近感，缩短心理上的距离。护士与家长共同配合，共同看护好患儿。
2.2.5 饮食护理
再植指患者术后应保持大便通畅。以免用力排便引起血管痉挛。对于6岁的小孩饮食很挑剔，护士只能和家长一起制定饮食计划，引导患儿多吃一些绿色蔬菜和水果，多食高蛋白，高维生素，高热量，粗纤维食物，防止便秘。
2.2.6 功能锻炼
术后2周，伤口愈合，叮嘱患儿主动伸屈手指，并轻微被动活动患指，活动范围由小到大。术后3周对再植指的指关节进行功能锻炼，以防关节僵直及肌腱粘连。小孩好动，喜欢玩耍，只要患指不痛不肿，待指骨连接克氏针拔出后可给予橡皮筋，橡皮球积木等玩具，使其在游戏中达到功能锻炼的目的。并定期做出效果评价
3 讨论
显微外科技术及患者提供了断指再植成活的机会，也给我们带来成功的感受。尤其是小孩，尚处于生长发育阶段，拥有健全的双手对小孩今后的学习、工作、生活、身体健康发育都很重要，因此对小孩断指应持积极态度，绝不轻易放弃。所以我们更应该工作细致，认真负责，一丝不苟。操作灵活，快捷，准确，技术精湛。做好观察，考虑周到。
参考文献：
[1] 朱建， 叶文琴. 现代创伤骨科护理学[M]. 北京：人名军医出版社， 2007：333-340
[2] 王成琪， 陈中伟， 朱盛修. 实用显微外科学[M].北京：人民军医出版社，1992：165-167